垂體危象的診治

第一章

垂體危象CONTENTS

01概述02病因與發(fā)病機(jī)制03診斷04治療01.概述第二節(jié)定義腺垂體功能減退癥是由各種病因致使一種或多種腺垂體激素分泌減少而形成的臨床綜合征。患病情況西方國家數(shù)據(jù)：患病率約為45/10萬，年發(fā)病率約為4/10萬。病因分類原發(fā)性：可原發(fā)于垂體病變。繼發(fā)性：也可繼發(fā)于下丘腦、其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或垂體門脈系統(tǒng)障礙。概述臨床癥狀及治療癥狀特點(diǎn)：臨床癥狀復(fù)雜多變。治療效果：相關(guān)激素替代治療后癥狀可迅速緩解。特殊情況-希恩綜合征圍生期婦女因腺垂體缺血性壞死所致的腺垂體功能減退癥稱為希恩綜合征（Sheehansyndrome）。垂體危象誘發(fā)因素：在腺垂體功能減退基礎(chǔ)上，各種應(yīng)激如感染、腹瀉、失水、寒冷、手術(shù)、創(chuàng)傷、麻醉及各種嚴(yán)重疾病狀態(tài)（如急性心肌梗死、急性腦血管意外）等，均可使患者病情急劇變化，進(jìn)而出現(xiàn)垂體危象。臨床表現(xiàn)：垂體危象可表現(xiàn)為高熱（>40℃）或低體溫（<30℃）、嘔吐、頭痛、低血糖、低血壓或循環(huán)衰竭、精神失常、譫妄、抽搐，甚至昏迷等，屬于危及生命的急癥。概述02.病因與發(fā)病機(jī)制第二節(jié)垂體的發(fā)育受多種基因調(diào)控，像HESXI、PROPI、POUF1、LHX3、LHX4、PITX7等基因。它們的突變會(huì)造成先天性垂體發(fā)育不全，進(jìn)而引發(fā)垂體功能低下?；蛘{(diào)控與先天性垂體發(fā)育不全垂體腫瘤及垂體、下丘腦附近的腫瘤垂體腫瘤：是成人腺垂體功能減退癥最為常見的病因。鞍區(qū)附近腫瘤：部分顱咽管瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤等鞍區(qū)附近腫瘤以及其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至垂體，同樣可致使腺垂體功能減退。手術(shù)、放射損傷、顱腦創(chuàng)傷手術(shù)及放療：垂體手術(shù)及鞍區(qū)放射治療是導(dǎo)致腺垂體功能減退的常見因素。有些病例在放療結(jié)束數(shù)年后才呈現(xiàn)腺垂體功能減退的表現(xiàn)，所以接受過鞍區(qū)放療的患者需定期評(píng)估腺垂體功能。顱腦創(chuàng)傷：有時(shí)會(huì)造成下丘腦、垂體出血壞死或損傷垂體柄，從而導(dǎo)致腺垂體功能減退。常見病因感染和浸潤性病變感染因素：病毒、結(jié)核、梅毒、真菌、寄生蟲（如弓形蟲）等感染，能夠破壞下丘腦-垂體的功能，進(jìn)而導(dǎo)致腺垂體功能減退。浸潤性病變：結(jié)節(jié)病、組織細(xì)胞增多癥可通過影響下丘腦-垂體軸尤其是垂體柄的功能，促使垂體功能減退。此外，血色病或經(jīng)常輸血的患者，因體內(nèi)鐵負(fù)荷過量，也會(huì)導(dǎo)致垂體功能減退。圍生期垂體缺血壞死妊娠期垂體呈生理性增生肥大，對(duì)缺血性損傷較為敏感。若圍生期出現(xiàn)大出血、休克或彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），可致使腺垂體急性缺血性壞死，進(jìn)而導(dǎo)致腺垂體功能減退，也就是希恩綜合征（Sheehansyndrome）。常見病因自身免疫性疾病常見的是自身免疫性垂體炎，好發(fā)于妊娠及產(chǎn)后婦女，?？珊喜⒆陨砻庖咝约谞钕傺椎绕渌陨砻庖呒膊?。臨床上多表現(xiàn)為垂體功能減退、鞍區(qū)腫物或垂體柄增粗、頭痛、視力障礙（常見為視野缺損及視力下降）。其他空泡蝶鞍、垂體卒中、動(dòng)脈硬化、糖尿病血管病變、海綿竇血栓形成等情況，可造成垂體缺血或梗死，進(jìn)而發(fā)生垂體功能減退。長期大劑量糖皮質(zhì)激素治療會(huì)抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能，突然停藥可出現(xiàn)繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退的表現(xiàn)。常見病因腺垂體功能減退的患者，要是未經(jīng)系統(tǒng)和正規(guī)激素替代治療，當(dāng)遭遇各種應(yīng)激，比如感染、失水、寒冷、嚴(yán)重疾病狀態(tài)、手術(shù)、外傷、麻醉及使用鎮(zhèn)靜催眠藥、降糖藥等，常常會(huì)誘發(fā)垂體危象。垂體危象誘發(fā)因素03.診斷第二節(jié)腺垂體分泌激素及管轄靶腺情況腺垂體分泌六種激素，分別為生長激素（GH）、泌乳素（PRL）、促卵泡素（FSH）、黃體生成素（LH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和促甲狀腺激素（TSH）主要管轄三個(gè)靶腺及其相應(yīng)靶組織，即性腺、腎上腺皮質(zhì)和甲狀腺。臨床表現(xiàn)相關(guān)因素腺垂體功能減退癥的臨床表現(xiàn)與發(fā)病年齡、性別、垂體激素缺乏的種類及程度、原發(fā)病的病理性質(zhì)有關(guān)。通常GH和FSH、LH的缺乏發(fā)生最早，其次是TSH、ACTH缺乏。當(dāng)腎上腺皮質(zhì)激素和/或甲狀腺激素缺乏時(shí)，機(jī)體應(yīng)激能力下降。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)--腺垂體功能減退各激素缺乏的具體表現(xiàn)ACTH缺乏：引起腎上腺皮質(zhì)功能不全，表現(xiàn)為虛弱無力、膚色淺淡、食欲下降、體重減輕、血壓下降或發(fā)生直立性低血壓，易發(fā)生低血糖癥。TSH缺乏：引起繼發(fā)性甲狀腺功能減退，可表現(xiàn)為水腫、表情淡漠、易疲勞、畏寒、便秘、皮膚干燥、心動(dòng)過緩、體溫低、認(rèn)知遲鈍等。LH和FSH缺乏：引起性腺功能減退，女性表現(xiàn)為閉經(jīng)、腋毛陰毛脫落、性欲減退、乳房萎縮、不孕等；男性表現(xiàn)為陽痿、性欲低下等，且男女患者均易發(fā)生骨質(zhì)疏松。GH缺乏：兒童表現(xiàn)為生長遲緩或停滯；成人表現(xiàn)為肌肉減少、無力、腹型肥胖、注意力及記憶力衰退、生活質(zhì)量降低等。原發(fā)疾病表現(xiàn)垂體及附近腫瘤可有頭痛、嘔吐、視力減退、視野缺損等癥狀。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)--腺垂體功能減退臨床主要表現(xiàn)類型及原因高熱型表現(xiàn)：患者感染后發(fā)生高熱。原因：由于體內(nèi)缺乏腎上腺皮質(zhì)激素，致使患者抵抗力降低，容易感染，進(jìn)而引發(fā)高熱。低溫型表現(xiàn)：全身代謝低下，產(chǎn)熱不足，皮膚蒼白、干冷，脈緩而細(xì)，體溫低并可逐漸出現(xiàn)昏迷。原因：因甲狀腺激素不足，導(dǎo)致身體代謝及產(chǎn)熱功能受影響。低血糖型表現(xiàn)：容易發(fā)生低血糖甚至昏迷。原因：缺乏腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺激素，使得肝糖原儲(chǔ)備不足，不耐受饑餓，同時(shí)機(jī)體對(duì)胰島素敏感性增加。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)--垂體危象臨床主要表現(xiàn)類型及原因低血壓、循環(huán)虛脫型表現(xiàn)：患者表現(xiàn)為食欲缺乏、頭痛、惡心、嘔吐、軟弱無力，嚴(yán)重者出現(xiàn)精神障礙、昏迷。原因：腎上腺皮質(zhì)激素不足，易發(fā)生低鈉血癥，再加上胃腸道功能紊亂、手術(shù)、感染等失鈉情況，致血容量減低，從而容易發(fā)生周圍循環(huán)衰竭和休克。水中毒型表現(xiàn)：患者表現(xiàn)為全身無力、頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐甚至昏迷。原因：當(dāng)患者飲水過多或做水負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，可引起血容量增加、血液稀釋，若原有低鈉血癥則更易發(fā)生此情況。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)--垂體危象各系統(tǒng)突出表現(xiàn)消化系統(tǒng)可在原有的厭食、腹脹、腹瀉的基礎(chǔ)上，發(fā)展為惡心、嘔吐，甚至不能進(jìn)食。循環(huán)系統(tǒng)低鈉血癥，血容量降低，表現(xiàn)為脈搏細(xì)弱、皮膚干冷、心率過快或過緩、低血壓和/或直立性低血壓，甚至休克。精神神經(jīng)系統(tǒng)患者表現(xiàn)為精神障礙（可被誤診為精神疾?。㈩^痛、肌肉痙攣、煩躁不安、嗜睡、神志不清、譫妄，甚至昏迷；低血糖患者可表現(xiàn)為無力、出汗、視物不清、復(fù)視或低血糖昏迷。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)--垂體危象血常規(guī)及血生化檢查低鈉血癥：最為常見，血鈉常低于120mmol/L。貧血情況：合并甲狀腺功能減退的患者可出現(xiàn)貧血，表現(xiàn)為紅系或三系均減低。血糖及二氧化碳結(jié)合力：患者空腹血糖降低，二氧化碳結(jié)合力降低。感染時(shí)血常規(guī)表現(xiàn)：嚴(yán)重感染的患者血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)均顯著升高。實(shí)驗(yàn)室檢查激素水平檢查腎上腺皮質(zhì)相關(guān)激素：ACTH、血皮質(zhì)醇、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇降低。甲狀腺相關(guān)激素：TSH、甲狀腺激素（T?、T?、FT?、FT?）降低。性腺相關(guān)激素：LH、FSH、性腺激素（雌二醇、睪酮）均降低。生長激素及相關(guān)靈敏指標(biāo)：生長激素及反映生長激素生物功能的靈敏指標(biāo)——胰島素樣生長因子1（IGF-1）均減少。興奮試驗(yàn)在垂體危象治療好轉(zhuǎn)后，可行相關(guān)激素興奮試驗(yàn)進(jìn)一步確診。實(shí)驗(yàn)室檢查磁共振成像（MRI）薄層掃描應(yīng)用情況：通常作為首選的影像學(xué)檢查手段。檢查效果：能夠發(fā)現(xiàn)下丘腦及垂體的多種病變情況，包括占位性病變（如腫瘤等）、彌漫性病變、囊性變以及空泡蝶鞍等。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）適用患者：對(duì)懷疑有顱咽管瘤、鞍底骨質(zhì)破壞及顱腦外傷、垂體卒中急性期的患者。X線檢查檢查表現(xiàn)：可呈現(xiàn)出蝶鞍擴(kuò)大、鞍底骨質(zhì)破壞等特征。目前地位：目前已逐步被MRI、CT取代。影像學(xué)檢查明確病史患者若患者有明確腺垂體功能減退病史，遇應(yīng)激狀態(tài)并出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)，垂體危象診斷不難。病史不清患者考慮垂體危象可能：既往病史不清的患者，出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)衰竭、低血糖、昏迷、難以糾正的低鈉血癥、難以解釋的精神神志異常、高熱、呼吸衰竭等情況時(shí)，應(yīng)考慮垂體危象的可能。鑒別診斷：要注意與感染性休克、糖尿病低血糖、消化系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病等進(jìn)行鑒別。診斷注意事項(xiàng)04.治療第二節(jié)一旦懷疑垂體危象，應(yīng)立即開展治療治療前可抽血檢查垂體激素及靶腺激素水平、血常規(guī)及血生化無需等待相關(guān)激素檢測(cè)結(jié)果。一、治療原則應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素關(guān)鍵措施：盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是垂體危象患者最為關(guān)鍵、根本的治療手段，一般首選（琥珀酸）氫化可的松。用藥劑量：200-300mg/d，分次靜脈滴注。劑量調(diào)整：待患者病情好轉(zhuǎn)后，逐漸減量至常規(guī)口服替代治療劑量，即氫化可的松不超過30mg/d或潑尼松不超過7.5mg/d。二、具體治療措施治療低血糖首先靜脈注射50%葡萄糖40-80ml。接著以5%葡萄糖氯化鈉溶液持續(xù)靜脈滴注，在治療低血糖的同時(shí)糾正失水。糾正低鈉血癥對(duì)于嚴(yán)重低鈉血癥患者，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的同時(shí)，需靜脈補(bǔ)充高濃度氯化鈉溶液。補(bǔ)鈉速度：應(yīng)緩慢，通常每小時(shí)血鈉升高速度≤0.5mmol/L，過快補(bǔ)鈉可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘損傷。二、具體治療措施糾正休克垂體危象常合并低血壓、休克，經(jīng)上述部分治療后，多數(shù)患者血壓可逐漸回升，可不需應(yīng)用升壓藥。但對(duì)于血壓恢復(fù)不滿意的患者，則需酌情使用升壓藥物治療。二、具體治療措施控制體溫高熱患者：需進(jìn)行物理降溫，必要時(shí)加用退熱藥物。低體溫患者：可用電熱毯等將患者體溫逐漸回升至35℃以上，因低體溫常由甲狀腺激素不足所致，所以應(yīng)補(bǔ)充甲狀腺激素。用藥順序：甲狀腺激素的替代應(yīng)在糖皮質(zhì)激素替代治療之后，從小劑量開始，逐漸增加用量至生理替代量；若在使用糖皮質(zhì)激素之前使用較大劑量甲狀腺激素，可能因加快糖皮質(zhì)激素代謝而加重危象。二、具體治療措施其他治療抗感染：感染是常見誘因，合并感染者需積極抗感染治療。治療心腦血管疾?。盒哪X血管意外