牙周病學-牙周病檢查及病歷的書寫

病歷書寫病歷書寫所有醫(yī)療文件均可以歸納為病歷。病歷是醫(yī)療工作的檔案，它既是疾病診斷和治療的記錄，也是檢查醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)。在一定情況下還具法律效力，可作為判斷醫(yī)療糾紛的原始資料。病歷是臨床經(jīng)驗和實踐的總結(jié)，可用于探索疾病的發(fā)生和發(fā)展的規(guī)律，也是科學研究的原始記錄，可作為各種醫(yī)學統(tǒng)計的參考。病歷書寫病歷書寫醫(yī)師必須嚴肅認真地書寫病歷，記錄內(nèi)容務(wù)求準確、清晰、完整、簡明、扼要、重點突出。禁止涂改、偽造?？谇粌?nèi)科病歷以門診病歷為主，住院患者的病歷，按住院病歷書寫規(guī)范要求書寫。病歷書寫3.現(xiàn)病史4.既往史和家族史5.口腔檢查記錄8.治療計劃7.會議記錄6.診斷9.知情同意書10.治療記錄11.醫(yī)師簽名病歷記錄項目1.一般項目2.主訴病歷書寫一、病歷記錄項目1、一般項目姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、工作單位、婚否、住址和電話號碼、門診號以及藥物過敏史等。這些項目與疾病的發(fā)病率，職業(yè)病、流行病的發(fā)生有一定的關(guān)系，要準確記錄在病歷首頁上。病歷書寫一、病歷記錄項目2、主訴主訴是指就診時的主要癥狀、發(fā)生部位及發(fā)生的時間,要簡單扼要記錄.20字以內(nèi)。例如：左下后牙疼痛二天。3、現(xiàn)病史現(xiàn)病史的記錄是根據(jù)主訴，按癥狀發(fā)生的時間順序，記錄本次疾病的發(fā)生、發(fā)展的過程、目前狀況、曾做過的治療及療效，有意義的陰性結(jié)果也應(yīng)記錄。要求文字簡潔，有邏輯性。病歷書寫一、病歷記錄項目4、既往史和家族史既往史和家族史記錄內(nèi)容,是指與現(xiàn)有口腔疾病的診斷和治療有關(guān)的既往史和家族史。如個別前牙變色，要了解有無外傷史；氟斑牙要記錄生活史，牙頜畸形要記錄家族史等。此外，還應(yīng)記錄有無藥物過敏史。病歷書寫一、病歷記錄項目5、口腔檢查記錄首先重點記錄主訴和現(xiàn)病史所反映的體征，按順序記錄口腔檢查的結(jié)果，注意常見病和多發(fā)病。記錄順序為先頜面，后口腔；先牙體后牙周、黏膜。記錄主訴牙應(yīng)先記錄牙位，再記錄一般檢查結(jié)果。病歷書寫一、病歷記錄項目6、診斷根據(jù)病史和檢查結(jié)果作出診斷，將主訴牙的牙位和疾病名稱記錄在病歷右下方。疾病名稱要以全國科學技術(shù)名詞審定委員會公布的醫(yī)學名詞為準。如果患者存在多種口腔疾病，要把與主訴相關(guān)的疾病列為第一診斷寫在最前，其他診斷根據(jù)嚴重程度順序排列寫在其后。如第一次不能確診時，可暫寫初步診斷或印象，并根據(jù)需要作進一步檢查、觀察或會診，確定診斷后重新記錄。病歷書寫一、病歷記錄項目7、治療計劃明確診斷后，根據(jù)病情及患者需求制訂治療計劃。先解決主訴問題，再解決功能、美容問題。初步治療計劃是依據(jù)現(xiàn)有病情及患者需求所制訂，但病情是發(fā)展變化的，患者的需求也可能發(fā)生變化。因此，在整個治療過程中，還應(yīng)對治療計劃進行適時修改。病歷書寫一、病歷記錄項目8、知情同意書

要保證患方的知情同意權(quán)、自主選擇、個人隱私權(quán)、人格尊嚴權(quán)等權(quán)利不受侵犯。此外，醫(yī)療過程中也存在各種風險，這種風險也應(yīng)該由醫(yī)患雙方來共同承擔。為保障醫(yī)患雙方權(quán)利，由此催生了醫(yī)療活動的知情同意書，來約束雙方履行約定的或法定的義務(wù)。需要明確的是：在發(fā)生醫(yī)療意外、醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故時，知情同意書的簽署并不能使醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療人員完全免責。病歷書寫一、病歷記錄項目醫(yī)患關(guān)系是平等的，醫(yī)生有責任和義務(wù)讓患者及家屬了解患者病情現(xiàn)狀、治療需求、可選擇的治療方案、價格、預(yù)期治療效果等，以取得患者的配合治療。不同情況、不同治療方法其知情同意書內(nèi)容各異。知情同意書除包括患者一般資料外，還包括如下主要內(nèi)容：1、病情狀況2、檢查3、治療

4、預(yù)后5、費用6、可能出現(xiàn)的非意愿狀況

表述一定要客觀、準確。病歷書寫示例：根管治療同意書姓名：**性別：*年齡：**診斷：********

1對于牙髓炎或牙髓已壞死導(dǎo)致根尖周病變的牙齒，目前國際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過程較為復(fù)雜，費用較高。（）2根管治療是一種較為復(fù)雜的牙髓治療方法，需要經(jīng)過根管預(yù)備、封藥、充填和拍攝多張X線片（一般兩到三張）才能完成整個療程。（）3由于牙埋在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能根據(jù)X線片或根尖定位儀對根管系統(tǒng)進行大致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對于取不出的器械而無癥狀的患牙，不要求強行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會對機體健康產(chǎn)生影響。（）4根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)可能會出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，多數(shù)是正常反應(yīng)。如果疼痛嚴重、伴有局部腫脹和全身反應(yīng)，應(yīng)及時復(fù)診，進一步治療。（）5牙髓治療完成后，機體有一個修復(fù)過程，在相當一段時間內(nèi)（少則數(shù)周，多則數(shù)月），有些患者會感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應(yīng)遵醫(yī)囑及時復(fù)查。（）6對常規(guī)根管治療術(shù)無法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療。（）7牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時行全冠或樁核冠修復(fù)。（）8醫(yī)學學科在相當程度上是一個實踐的學科，治療的成功率有很大差異。對于治療效果不佳的病例，醫(yī)患雙方應(yīng)認真分析原因，共同面對。（）9上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。（）（1）我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。（）（2）我不同意繼續(xù)治療。（）患者簽字：***醫(yī)生簽字：***受委托人／法定監(jiān)護人簽字：受委托人與患者關(guān)系：年月日病歷書寫口腔檢查與病歷書寫一、病歷記錄項目9、治療記錄

治療記錄是重要的病歷資料，應(yīng)記錄診治過程中的關(guān)鍵步驟及其所見、下次復(fù)