2009GINA兒童哮喘翻譯

5歲以下兒童哮喘預(yù)防和管理指南袖珍本2009年內(nèi)科醫(yī)生和護士指南袖珍本根據(jù)5歲以下兒童哮喘預(yù)防和管理的全球戰(zhàn)略而制定來源于：免責(zé)聲明，雖然此文件的推薦是基于最好的已經(jīng)發(fā)表的證據(jù)，但是內(nèi)科醫(yī)生有責(zé)任考慮治療的費用和利益，參考建議和規(guī)劃構(gòu)想、劑量、在他們國家的說明書。目錄表前言……………...............2關(guān)于哮喘你知道哪些…………………...3哮喘的診斷……………...4表1.什么是哮喘………...4按哮喘控制水平分級…………………....5表2.5歲以下兒童哮喘控制水平…….....5藥物治療與管理…………6成立合作團體-家庭護理者和健康提供者參與降低危險因素的暴露...6表3.避免與接觸普通過敏原與污染物的策略………..7哮喘評估、治療與監(jiān)控………………..8表4.5歲以下兒童哮喘管理控制……....9表5.5歲以下兒童吸入激素的每日最小劑量………..10急性惡化的管理………..12表6.5歲以下兒童急性哮喘的最初評估………………13表7.住院指征（健康中心）…………....14表8.5歲以下兒童急性哮喘的最初管理………………15前言哮喘是全世界范圍內(nèi)慢性病發(fā)病率與死亡率的主要原因，有證據(jù)支持它的流行在過去20年內(nèi)有逐年上升趨勢，尤其是兒童。為了提高在衛(wèi)生專業(yè)、公共衛(wèi)生權(quán)威、大眾人民的哮喘意識，提高預(yù)防與管理（通過全世界相關(guān)的努力）成立了全球哮喘倡議組織，本倡議以最好的社會證據(jù)為基礎(chǔ)，作為起草內(nèi)容，鼓勵推薦內(nèi)容的宣傳與履行，促進哮喘研究的國際合作。此袖珍指南本的推薦內(nèi)容出現(xiàn)了一些關(guān)于5歲以下兒童哮喘管理的難題，其中包括診斷問題、藥物的效果及安全性、分配系統(tǒng)。由于社會經(jīng)濟條件的不同、基因差異、文化信仰及醫(yī)療水平和傳播的不同，使問題的解決方法也不同。全球哮喘倡議組織根據(jù)各地醫(yī)療系統(tǒng)和資源，對大部分患兒制定了達到并維持哮喘控制的基本框架，大綱出版的內(nèi)容包括：全球哮喘管理與預(yù)防全球策略（2008），哮喘計劃的科學(xué)信息及推薦哮喘管理與預(yù)防的袖珍指南（2008），患兒治療休息，主要的治療休息摘要5歲以下兒童哮喘管理與預(yù)防的袖珍指南（2009）在兒科和其它醫(yī)療專業(yè)中，患兒治療信息摘要關(guān)于哮喘，你和你的家人需要做什么，為患兒及家屬的信息小冊子出版本來源于此袖珍本是由5歲以下兒童哮喘管理與預(yù)防全球策略中改編而來（2009），哮喘的技術(shù)論討證據(jù)水平，科學(xué)文學(xué)的科學(xué)引證都包括在本文檔資源中。關(guān)于哮喘你知道什么不利點：哮喘是兒童最常見的慢性疾病，也是兒童慢性疾病最主要的原因，本數(shù)據(jù)測量來源于缺乏的日常治療、急診、住院治療。在5歲以下兒童哮喘管理中，還有一些特殊的難題必須考慮到。優(yōu)點：在這個小年齡組中的哮喘能被有效的治療，而且大部分患兒能有效的控制。哮喘控制的目標(biāo)白天與夜間都免受痛苦的癥狀用最小或不用緩解藥物可以完成豐富的身體日?；顒颖苊鈬乐氐那趾ο鸬姆磸?fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽，尤其在夜間和（或）清晨發(fā)作。哮喘是呼吸道的慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥的呼吸道為高反應(yīng)性。當(dāng)暴露于各種各樣的高危因素時，呼吸道通過支氣管平滑肌收縮，炎癥因子釋放，導(dǎo)致限制性氣流受阻?？梢鹣l(fā)作的常見危險因素有：暴露于過敏原中，如房屋灰塵、動物皮屑、真菌等，暴露于煙霧中和生化懸浮物中，病毒性呼吸道感染和情緒變化。用藥物控制哮喘并維持正常應(yīng)考慮到治療的安全性、不良反應(yīng)、達到目標(biāo)所需要的成本。哮喘發(fā)作或加重惡化是不連續(xù)的，但呼吸道炎癥是慢性過程。對發(fā)部分患者來說，控制藥物必須日常應(yīng)用以預(yù)防哮喘癥狀，改善肺功能，預(yù)防哮喘發(fā)作。緩解藥物用于控制急性發(fā)作癥狀，如喘息、胸悶、咳嗽，兒童哮喘控制的成功與維持，需要家庭與治療團體的共同合作。哮喘的診斷給5歲以下兒童下一哮喘的確切定義是很困難的，因為哮喘的每一個癥狀，如喘息、咳嗽在其它非哮喘的患兒中也很普通，尤其是3歲以下嬰幼兒，并非有喘息癥狀的嬰幼兒都有哮喘，年齡越小，能用其他診斷來解釋反復(fù)發(fā)作喘息的可能性就越大。這些其他診斷必須要考慮到，并在哮喘診斷確定前，必須排除其他診斷。多種原因可引起反復(fù)發(fā)作喘息，尤其在早期嬰幼兒，包括感染（反復(fù)的病毒性下呼吸道感染，慢性鼻竇炎，結(jié)核）；先天性問題（囊性纖維，支氣管肺發(fā)育不良，可能引起胸內(nèi)呼吸道狹窄的先天性急性，纖毛運動障礙，免疫缺陷，先天性心臟?。┖臀锢韱栴}（其他患兒呼氣傳染）。短效支氣管舒張劑與吸入激素的試驗性治療能幫助哮喘診斷的確立，治療時尋找臨床顯著的改善以及治療停止時惡化的情況。特應(yīng)體質(zhì)與過敏原敏化后也可增加喘息患兒患哮喘的可能性。綜合所有因素，嬰幼兒哮喘的診斷主要基于臨床癥狀、家族史和身體狀況的臨床評估。表1.什么是哮喘下列癥狀或體征中出現(xiàn)任何一項應(yīng)考慮哮喘反復(fù)出現(xiàn)哮喘—1月大于1次主動出現(xiàn)咳嗽、喘息無病毒感染時，咳嗽尤其夜間明顯喘息不隨季節(jié)變化3歲以后癥狀仍然持續(xù)在下列情況下癥狀出現(xiàn)或加重過敏原（室內(nèi)灰塵、動物皮屑、蟑螂、真菌）運動花粉（病毒性）呼吸道感染強烈的情緒變化煙草物兒童反復(fù)感冒今日肺部或需要大于10體內(nèi)清除當(dāng)哮喘藥物應(yīng)用后癥狀改善哮喘控制水平分級對于所有被確診為哮喘的病人，治療的目標(biāo)是控制哮喘的發(fā)作，然而，對于≤5歲的患兒哮喘控制水平的評估是難的，因為醫(yī)療服務(wù)人員的評估僅僅依靠孩子的父母或照顧者提供的信息，他們甚至不知道哮喘發(fā)作時的癥狀，或者他們不能回憶未被控制的哮喘發(fā)作時的情況，其它關(guān)于哮喘控制的信息可能來源于孩子對治療儀器的需要（應(yīng)用數(shù)量的增加表明控制惡化）表2依靠這兩個原始信息列出一個工作表格來評價≤5歲的患兒的控制水平表2≤5歲患兒的哮喘控制水平特征控制（滿足以下所有條件）部分控制（在任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1-2項特征）未控制（部分控制的哮喘在任何1周內(nèi)出現(xiàn)≥3項特征）白天癥狀：氣喘，咳嗽，呼吸困難無（或≤2次/周，典型癥狀在應(yīng)用一種速效支氣管擴張劑后短期內(nèi)緩解）＞2次/周（典型癥狀在應(yīng)用一種速效支氣管擴張劑后短期內(nèi)緩解）＞2次/周（癥狀持續(xù)幾分鐘、幾小時、或重新發(fā)作，但應(yīng)用速效支氣管擴張劑或能部分緩解或完全緩解）活動受限無（孩子能跑、能玩）有（在運動、過度地玩、大笑時可能出現(xiàn)咳嗽、氣喘、呼吸困難）有（在運動、過度地玩、大笑時可能出現(xiàn)咳嗽、氣喘、呼吸困難）夜間癥狀/憋醒無（包括在睡覺中無夜間咳嗽）任何一種（夜間典型的咳嗽或呼吸困難、氣喘、咳嗽導(dǎo)致的憋醒）任何一種（夜間典型的咳嗽或呼吸困難、氣喘、咳嗽導(dǎo)致的憋醒）需要使用緩解藥的次數(shù)≤2天/周＞2天/周＞2天/周哮喘的管理和藥物治療對于大部分的≤5歲的哮喘患兒達到好的控制，干預(yù)措施包括以下：在患兒父母/照顧者和醫(yī)療人員之間建立合作關(guān)系；危險因素的避免；做一個計劃去評估藥物的治療效果和檢測哮喘的控制情況；一個工作方案是需要的，即它能使孩子的父母和照顧者認出突發(fā)的哮喘病開始治療，認出嚴重的一段，并辨別出什么時候需要醫(yī)院的緊急治療。在家庭和醫(yī)療人員之間發(fā)展一個合作伙伴關(guān)系在醫(yī)療保健人員的幫助下，家庭能積極地參加哮喘的預(yù)防、控制中，能使孩子能動地、積極地生活，他們能學(xué)到：幫助孩子避免危險因素；保證孩子正確地吃藥；通過癥狀監(jiān)控哮喘的控制狀態(tài)；辨認出哮喘惡化的標(biāo)志并采取行動；視情況尋求醫(yī)療幫助。在醫(yī)療保健專家和哮喘患兒家庭交流中，教育應(yīng)該是絕大部分，用各種各樣的方法，例如：討論、示范、寫好的材料、授課、視頻或錄音磁帶、喜劇、或家庭支持組織等幫助加強教育信息對于≤5歲的患兒出現(xiàn)氣喘時，當(dāng)懷疑氣喘是有哮喘引起時，一個根據(jù)呼吸系統(tǒng)癥狀控制水平的已寫好的哮喘行動方案是一個有效的工具幫助家庭成員提高或控制患兒的哮喘。確定和減少危險因素的暴露為了提高對哮喘的控制和減少藥物的應(yīng)用，病人需要采取措施來避免導(dǎo)致他們哮喘發(fā)作的危險因素（表3）。但是許多哮喘病人對環(huán)境對環(huán)境中普遍存在的多種因素產(chǎn)生反應(yīng)。要完全避免這些因素中的某些部分是幾乎不可能的。所以藥物對維持哮喘的控制起了很大的作用，因為病人在他們的哮喘被控制時，往往對這些危險因素不敏感。表3避免普通過敏原和污染物的策略采取避免措施以提高對哮喘的控制，減少藥物的需要：煙草煙霧：遠離煙草煙霧，父母和看護人不應(yīng)吸煙。藥物、食物和食物添加劑：如果它們能導(dǎo)致哮喘發(fā)作則避免。推薦合理的避免措施，但是還沒有顯示出臨床受益：塵螨：每周一次用熱水清洗床上用品和毛毯，在熱的烘干機里烘干或在陽光下曬干。把枕頭和床墊納入密封的套內(nèi)，用硬質(zhì)地板代替毛毯，尤其是臥室。（如果可能的話，用吸塵器過濾，用殺螨劑或鞣酸來殺死螨蟲，但是一定要確保采取這些處理措施時，病人不在家。）寵物與動物：用空氣過濾器。（將動物遠離家，或者至少遠離臥室，為寵物洗澡。）蟑螂：經(jīng)常徹底打掃清潔房子，用殺蟲劑噴灑——但是一定要確保當(dāng)噴灑藥物時病人不在家。戶外花粉和霉菌：當(dāng)花粉和霉菌計數(shù)最高時，關(guān)閉門窗，呆在屋里。戶內(nèi)霉菌：降低房間里的濕度，經(jīng)常清潔任何一個潮濕的地方。評估、治療和監(jiān)控哮喘哮喘治療的目標(biāo)——完成和保持臨床控制——通過涉及的連續(xù)循環(huán)可以覆蓋大多數(shù)病人對哮喘控制的評估對控制哮喘的處理對維持哮喘的監(jiān)控對哮喘控制的評估每一個病人都應(yīng)當(dāng)被評估以確立他或她目前的治療實施方案，遵守目前的方案和哮喘控制的等級。當(dāng)前的損害（日夜癥狀發(fā)作、癥狀發(fā)作水平的損害、對急救藥物的需要）和未來的風(fēng)險（在未來急性發(fā)作的可能）都應(yīng)當(dāng)被處理。一個關(guān)于對識別控制、部分控制、未控制哮喘的簡單的設(shè)計被提供在表2中。達到哮喘控制的處理：對于哮喘的治療，吸入性藥物被認為比較好，因為它們直接將藥物輸送于需要它們的氣道，可以產(chǎn)生有效的治療作用，同時全身的副反應(yīng)較少。對于5歲及以下兒童輸送吸入藥物推薦的設(shè)備包括加壓定量吸入器和噴霧器。間隔圈（或裝有閥的小室）設(shè)備使得吸入器使用更容易，減少全身的吸收和糖皮質(zhì)激素的副作用。在這個較小年齡段的孩子們，采用吸入的方法可能導(dǎo)致吸入藥物的量少，因此應(yīng)該被嚴密的監(jiān)控。教育家庭成員或看護人對他們的孩子來說怎樣使用指定的特殊的吸入設(shè)備。按照不同的設(shè)備需要用不同的吸入方法。給予示范和說明教導(dǎo)在每一次訪問時，要求家庭成員或看護人展示怎樣讓他們的孩子使用吸入器。對每一個孩子來說，一定要選擇最合適的裝置，一般而言：對4歲以下的孩子應(yīng)當(dāng)使用加壓定量吸入器加上有面罩的間隔圈，或有面罩的噴霧器。對于4—5歲的孩子，應(yīng)當(dāng)使用加壓定量吸入器加上有送話口的間隔圈或加壓定量吸入器加上有面罩的間隔圈，或如果需要的話，加上有面罩的噴霧器，對于使用間隔圈的孩子，這個間隔圈必須適合這個吸入器。各種不同的吸入器設(shè)備的使用信息在全球哮喘防治創(chuàng)意網(wǎng)站上被找到。各種各樣的控制和緩解哮喘的藥物是有效的，下面討論的推薦療法只是指南中提到的，為每一個病人開處方時當(dāng)?shù)氐馁Y源和病人個體的情況應(yīng)當(dāng)決定特殊的療法。所有哮喘兒童被規(guī)定備有一種緩解藥物以作為癥狀快速緩解的需要（家長和看護人應(yīng)當(dāng)知道孩子使用藥物的劑量，定期或增加用量表明哮喘沒有得到很好的控制）。對這個年齡段大多數(shù)病人來說吸入速效β2受體激動劑是緩解藥物中推薦的選擇。如果孩子的哮喘在使用適當(dāng)?shù)木徑馑幬锖鬀]有得到控制，那么低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素是推薦的最初的控制療法。所給予的最初的療法應(yīng)至少使用3個月，以在達到控制方面建立其他的效力。如果在這個期限內(nèi)，低劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素沒有控制癥狀，孩子正在使用最佳的方法而且對這個療法很順從，那么對最初糖皮質(zhì)激素的使用劑量加倍（如表5）可能是最好的選擇。在低劑量吸入糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上加入白三烯調(diào)節(jié)劑也可以考慮。5歲及以下兒童哮喘的管理方法哮喘教育、環(huán)境控制、以及需要速效β2受體激動劑使用需要的速效β2受體激動劑得到完全控制使用需要的速效β2受體激動劑得到部分控制使用低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素沒有得到控制或只是部分控制控制選擇繼續(xù)使用需要的速效β2受體激動劑低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素雙倍的低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素+白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素只在急性嚴重的哮喘發(fā)作時使用表5.5歲及以下兒童吸入型糖皮質(zhì)激素的日常低劑量藥物日常低劑量（μg）二丙酸倍氯米松100布地奈德MDI+布地奈德氣霧劑200500環(huán)索奈德NS未規(guī)定丙酸氟替卡松100糠酸莫米松NS未規(guī)定曲安奈德NS未規(guī)定把日常低劑量定義為在試驗與臨床中無不良反應(yīng)的劑量，這不是一個臨床等效應(yīng)的表格。NS未規(guī)定=對這一年齡組沒有研究?？刂票O(jiān)督對于控制和創(chuàng)立最基礎(chǔ)的步驟，最少的花費，取得最大的收益，持續(xù)監(jiān)控是必需的。通常，病人初次就診后應(yīng)當(dāng)1-3個月或每3個月復(fù)查。加重后，應(yīng)當(dāng)在2周-1個月隨訪。調(diào)整藥物如果哮喘在最初的1-3個月使用雙倍的吸入用糖皮質(zhì)激素治療后沒有被控制住，監(jiān)控和評估孩子的吸入技巧，復(fù)合藥物使用規(guī)則，取消危險因素。使用最低的必須藥物治療。監(jiān)控依然必要即使在完全被控制，因為哮喘是一個多變的疾病。病情較重或惡化失去控制后要定期的調(diào)整治療。在5歲或5歲以下的患兒哮喘的癥狀較緩和，還有一些患兒的癥狀表現(xiàn)在每年的某個季節(jié)，建議定期（3-6個月）的評估5歲以下哮喘患兒的治療。如果哮喘治療是不連續(xù)的，應(yīng)當(dāng)安排3-6周進行隨訪核實以減少持續(xù)癥狀當(dāng)另外的情況使哮喘變復(fù)雜應(yīng)當(dāng)讓專業(yè)醫(yī)生協(xié)商。如果孩子不能對治療做出反應(yīng)，或者哮喘一直沒被控制間歇哮喘發(fā)作的處理方法間歇發(fā)作的哮喘的嚴重程度不能用哮喘能否控制來衡量。一個孤立變異病毒性喘鳴季節(jié)性的或過敏源性的哮喘最初的治療推薦每4-6小時使用β-2受體激動劑，直到癥狀消失。如果有哮喘的詳細病史和喘憋頻繁發(fā)作，應(yīng)當(dāng)開始被監(jiān)控定期監(jiān)控治療可能表明較少的發(fā)生或更多，快速發(fā)作的喘息。診斷存在疑問和什么時候快速吸入β2受體激動劑需要重復(fù)的更頻繁每6-8周,定期的正規(guī)診斷治療應(yīng)當(dāng)被考慮不論哮喘發(fā)作的癥狀。哮喘急性發(fā)作的管理哮喘的發(fā)作是癥狀控制惡化的急性發(fā)作，那可以足夠?qū)е峦纯嗷驅(qū)】翟斐晌ｋU，迫切需要尋找醫(yī)療服務(wù)人員或需要全身性糖皮質(zhì)激素的治療。（不要低估哮喘發(fā)作的嚴重性（表6）；嚴重的哮喘發(fā)作可能對生命造成威脅。早期的癥狀可能包括下面的任何一項：）咳嗽增加，尤其是夜間咳嗽嗜睡或運動耐受力下降日?；顒邮軗p，包括吃飯對緩解藥物反應(yīng)差在哮喘惡化的癥候發(fā)生之前上面的喘息癥狀頻繁發(fā)作家庭管理醫(yī)療服務(wù)人員為家庭成員/照顧者對在病人家發(fā)生的哮喘癥狀時該怎樣照顧提供的步驟：開始給予兩噴吸入的速效β2受體激動劑，一次給一噴，通過面罩或氣囊裝置。觀察孩子，維持一個寧靜的供人休息的氛圍至少1小時。在同一天尋找醫(yī)療看護，如果需要吸入的緩解癥狀的支氣管擴張劑比每3小時一次多或在24小時內(nèi)多次應(yīng)用。在兒童哮喘發(fā)作的家庭管理中，只有當(dāng)內(nèi)科醫(yī)師堅信口服糖皮質(zhì)激素合適時，家庭成員/照顧者才可以給予口服糖皮質(zhì)激素治療。立即尋找醫(yī)療看護小于1歲的小孩應(yīng)反復(fù)立即給予β2受體激動劑在整個過程中的某個小時如果孩子非常痛苦如果吸入支氣管擴張劑后癥狀沒有及時緩解如果這個周期在吸入β2受體激動劑后逐漸縮短。表65歲以下兒童嚴重哮喘的最初評估癥狀輕度重度a意識改變無煩躁、迷糊、昏昏欲睡動脈血氧飽和度b≥94%≤90%言語表達能力c成句單個詞脈率＜100bpmd＞200bpm(0-3years＞180bpm(4-5years)中心性紫紺不存在可能存在喘息的強度多變的可能是不變的注釋:a、這些特征中的任何一個表明一次嚴重的哮喘發(fā)作b、血氧定量法測定的動脈血氧飽和度是在用氧氣或支氣管擴張劑治療之前的c、兒童正常的發(fā)展能力必須考慮進去d、bpm=每分鐘的次數(shù)盡管重復(fù)按劑量給予吸入性速效β2受體激動劑，有或沒有添加口服的糖皮質(zhì)激素，如果一次嚴重的哮喘發(fā)作在1-2小時內(nèi)沒有得到緩解，應(yīng)將兒童轉(zhuǎn)診到醫(yī)院（或衛(wèi)生院）觀察或進一步治療。（表7）需要轉(zhuǎn)診到醫(yī)院（或衛(wèi)生院）的病人的其他適應(yīng)癥包括：呼吸停止或即將停止在家里缺乏監(jiān)督最初惡化的嚴重的癥狀在48小時內(nèi)再發(fā)生（尤其是應(yīng)用了全身性糖皮質(zhì)激素治療后）對于2歲以下的兒童因為脫水和呼吸疲勞風(fēng)險的增加，應(yīng)該尋找早期的醫(yī)療看護。表7立即轉(zhuǎn)診到醫(yī)院的適應(yīng)癥下面的任何一個：每1-2小時服用吸入的速效β2受體激動劑3次后仍無效應(yīng)盡管3次服用吸入的短效β2受體激動劑，呼吸仍急促（正常的呼吸頻率：＜60次/分（0-2個月），＜50次/分（2-12個月），＜40次/分（1-5年））孩子不能吃、喝或呼吸停止的紫紺肋間肌凹陷當(dāng)呼吸室內(nèi)空氣時，氧飽和度＜92%社會環(huán)境減少嚴重治療的遞送照顧者在家里不能管理嚴重的哮喘哮喘發(fā)作要求迅速治療（表8）：如果病人血氧過低在醫(yī)院（衛(wèi)生院）用面罩給予輸送氧氣（達到氧飽和度在94%以上）吸入速效β2受體激動劑充足的劑量是必要的（兩次吸入各20分鐘，間隔1小時）用支氣管擴張劑治療1小時后沒有