臨時心臟起搏器

臨時心臟起搏術南昌大學第三附屬醫(yī)院南昌市第一醫(yī)院陳暉精選ppt1臨時心臟起搏器的種類精選ppt2√經靜脈在X線指導下心室起搏√經食道心房起搏√級胸部起搏√經氣管心室起搏√心外膜心臟起搏√球囊漂浮電極導管床旁心臟臨時起搏臨時性心臟起搏器適應癥√緊急臨時心臟起搏√防性或保護性臨時心臟起搏√其他（過渡性臨時起搏）√診斷或研究性心臟起搏精選ppt3[ALL]Coronaryremodelingisanadaptiveprocessbywhichthearterialwallchangesinshapetomaintainflow,despitetheencroachmentofplaque.ThisprocessmayexplainwhylesssevereluminalnarrowingmaystillbeassociatedwithprogressiveatherosclerosisandCAD.Asplaqueaccumulates,thearterialwallreactsbyremodeling.Asatherosclerosisprogressestowardthemoreseverestagespicturedontheright,thelumenremainsrelativelyconstantbecauseofcompensatoryexpansionofthearterialwall.Eventually,inmoreseverestagesofthedisease,thearteryisunabletoexpandfurtherandthelumenbeginstonarrow.Thesameprocessmayworkinreversewithdiseaseregression.Thatis,plaquecanberemovedfromthearterialwallwithlittlechangeinlumensize.Therefore,luminalmeasurementbyquantitativecoronaryangiography(QCA)maybealesssensitivemarkerfortheprogressionorregressionofdisease,incomparisontodirectevaluationofplaquethicknessthroughtheuseofintravascularultrasound.√與急性心肌梗死相關的適應癥√非急性心梗相關的心動過緩相關的適應癥:急性心肌炎、藥物中毒、電解質紊亂引起的房室傳導阻滯、嚴重竇性心動過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合）發(fā)作或近乎暈厥者。√心臟手術后相關的適應癥精選ppt4緊急臨時心臟起搏[ALL]Coronaryremodelingisanadaptiveprocessbywhichthearterialwallchangesinshapetomaintainflow,despitetheencroachmentofplaque.ThisprocessmayexplainwhylesssevereluminalnarrowingmaystillbeassociatedwithprogressiveatherosclerosisandCAD.Asplaqueaccumulates,thearterialwallreactsbyremodeling.Asatherosclerosisprogressestowardthemoreseverestagespicturedontheright,thelumenremainsrelativelyconstantbecauseofcompensatoryexpansionofthearterialwall.Eventually,inmoreseverestagesofthedisease,thearteryisunabletoexpandfurtherandthelumenbeginstonarrow.Thesameprocessmayworkinreversewithdiseaseregression.Thatis,plaquecanberemovedfromthearterialwallwithlittlechangeinlumensize.Therefore,luminalmeasurementbyquantitativecoronaryangiography(QCA)maybealesssensitivemarkerfortheprogressionorregressionofdisease,incomparisontodirectevaluationofplaquethicknessthroughtheuseofintravascularultrasound.5√與外科手術相關的適應癥√與心臟外科手術后相關的適應癥√與心臟介入診治相關的適應癥確診竇房結功能障礙,無緩脈癥狀；無癥狀的永久性或間歇性Ⅱ度Ⅱ型和Ⅱ度Ⅰ型房室阻滯；無癥狀的雙束支或三束支阻滯；心動過緩伴快速心律失常需藥物治療；動態(tài)心電圖（DCG）記錄到長R-R≥2s；阿托品試驗陽性；頻發(fā)性室性早搏,經藥物治療無精效選p。pt預防性或保護性臨時心臟起搏[ALL]Coronaryremodelingisanadaptiveprocessbywhichthearterialwallchangesinshapetomaintainflow,despitetheencroachmentofplaque.ThisprocessmayexplainwhylesssevereluminalnarrowingmaystillbeassociatedwithprogressiveatherosclerosisandCAD.Asplaqueaccumulates,thearterialwallreactsbyremodeling.Asatherosclerosisprogressestowardthemoreseverestagespicturedontheright,thelumenremainsrelativelyconstantbecauseofcompensatoryexpansionofthearterialwall.Eventually,inmoreseverestagesofthedisease,thearteryisunabletoexpandfurtherandthelumenbeginstonarrow.Thesameprocessmayworkinreversewithdiseaseregression.Thatis,plaquecanberemovedfromthearterialwallwithlittlechangeinlumensize.Therefore,luminalmeasurementbyquantitativecoronaryangiography(QCA)maybealesssensitivemarkerfortheprogressionorregressionofdisease,incomparisontodirectevaluationofplaquethicknessthroughtheuseofintravascularultrasound.√心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時√電擊除顫或復律:快速性心律失常，已用大量抑制心肌的抗心律失常藥物又需電擊時，可預先安裝臨時起搏器，以預防電擊后心臟靜止精選ppt6預防性或保護性臨時心臟起搏[ALL]Coronaryremodelingisanadaptiveprocessbywhichthearterialwallchangesinshapetomaintainflow,despitetheencroachmentofplaque.ThisprocessmayexplainwhylesssevereluminalnarrowingmaystillbeassociatedwithprogressiveatherosclerosisandCAD.Asplaqueaccumulates,thearterialwallreactsbyremodeling.Asatherosclerosisprogressestowardthemoreseverestagespicturedontheright,thelumenremainsrelativelyconstantbecauseofcompensatoryexpansionofthearterialwall.Eventually,inmoreseverestagesofthedisease,thearteryisunabletoexpandfurtherandthelumenbeginstonarrow.Thesameprocessmayworkinreversewithdiseaseregression.Thatis,plaquecanberemovedfromthearterialwallwithlittlechangeinlumensize.Therefore,luminalmeasurementbyquantitativecoronaryangiography(QCA)maybealesssensitivemarkerfortheprogressionorregressionofdisease,incomparisontodirectevaluationofplaquethicknessthroughtheuseofintravascularultrasound.其他（過渡性臨時起搏）精選ppt7√對藥物治療無效或不宜用藥物或電復律的快速性心律失常；√反復發(fā)作的室性心動過速、室上性心動過速、心房顫動、心房撲動等給予起搏或超速起搏治療?！淘跓o條件或無資質開展永久性心臟起搏器植入的醫(yī)院,考慮患者在轉送過程可能出現(xiàn)與起搏相關因素危及生命者。√反復發(fā)作的阿-斯綜合征（Adam-Stokessyndrome）者在植入永久性起搏器之前以及起搏器依賴患者更換起搏器前的過渡性治療。[ALL]Coronaryremodelingisanadaptiveprocessbywhichthearterialwallchangesinshapetomaintainflow,despitetheencroachmentofplaque.ThisprocessmayexplainwhylesssevereluminalnarrowingmaystillbeassociatedwithprogressiveatherosclerosisandCAD.Asplaqueaccumulates,thearterialwallreactsbyremodeling.Asatherosclerosisprogressestowardthemoreseverestagespicturedontheright,thelumenremainsrelativelyconstantbecauseofcompensatoryexpansionofthearterialwall.Eventually,inmoreseverestagesofthedisease,thearteryisunabletoexpandfurtherandthelumenbeginstonarrow.Thesameprocessmayworkinreversewithdiseaseregression.Thatis,plaquecanberemovedfromthearterialwallwithlittlechangeinlumensize.Therefore,luminalmeasurementbyquantitativecoronaryangiography(QCA)maybealesssensitivemarkerfortheprogressionorregressionofdisease,incomparisontodirectevaluationofplaquethicknessthroughtheuseofintravascularultrasound.√快速性心房起搏診斷缺血性心臟??；√竇房結功能的測定等?！趟幬镏委煙o效或不宜用藥物及電復律治療的快速心律失常,如心動過緩或藥物誘發(fā)的尖端扭轉性室性心動過速、反復發(fā)作的持續(xù)性室性心動過速及室上性心動過速、房性心動過速等給予起搏或超速起搏終止心律失常,達到治療目的。精選ppt8診斷或研究性心臟起搏精選ppt9臨時心臟起搏器的安置術√術前準備√穿刺方法√電極導管定位與固定√起搏電參數(shù)調節(jié)精選ppt10術前準備√術前簽字√心電圖及心電監(jiān)護儀√臨時起搏器√電極:臨時起搏電極多為雙極導管（球囊漂浮起搏電極導管）?！天o脈穿刺導入器:6F或7F動脈鞘管√切開包11精選ppt穿刺血管路徑Internal

Jugular

Vein頸內靜脈Subclavian

Vein鎖骨下靜脈Femoral

Vein股靜脈Brachial肱靜脈VeinExternal

Jugular

Vein頸外靜脈股靜脈途徑精選ppt12鎖骨下靜脈途徑精選ppt13精選ppt14SELDINGER穿刺法18G穿刺針穿刺靜脈,進入靜脈后回血通暢,將導引鋼絲送入血管腔內,撤除穿刺針,經導引鋼絲送入擴張管和靜脈鞘管,退出擴張管和導引鋼絲。精選ppt15電極導管定位與固定沿鞘管送起搏電極經鎖骨下靜脈、下腔靜脈、右心房、三尖瓣至右室心尖部,右室心尖部是最穩(wěn)固的部位,通常起搏與感知閾值較為滿意。一般要求起搏閾值應小于1mA（0.5v）,在深呼吸和咳嗽時導管頂端位置應固定不變。電極導管安置到位后,應將導管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。酒精消毒后局部覆蓋無菌紗布包扎。16注意:以前使用的經皮心臟起搏精的選部ppt分流離失所墊(白箭頭)影像學電極最終到位圖胸部X光片顯示靜脈起搏電極進入右心室(黑色箭頭)17精選ppt電極最終到位圖1什么是漂浮導管氣囊漂浮導管全長110cm，每10cm有一刻度，氣囊距導管頂端約lmm，可用0.8～lml的空氣或二氧化碳氣充脹，充脹后的氣囊直徑約13mm，導管尾部經一開關連接一lml的注射器，用以充脹或放癟氣囊。導管頂端有一腔開口，可做肺動脈壓力監(jiān)測，此為雙腔心導管。三腔管是在距導管頂部約30cm處，有另一腔開口，可做右心房壓力監(jiān)測。如在距頂部4cm處加一熱敏電阻探頭，就可做心輸出量的測定，此為完整的四腔氣囊漂浮導管。2漂浮導管的價值對于CCU的患者，常見的威脅患者生命的心血管急重癥主要有嚴重的緩慢性心律失常和心臟驟停。尤其對于心臟驟停的患者，如在短時間內不能恢復自主循環(huán)，僅靠胸外按壓是難以保證細胞生存所需的最低血流量的，在無體外循環(huán)的情況下，對電-機械分離或電靜止患者，要保證有效血流循環(huán)最可靠的方法是人工臨時心臟起搏。可以說，緊急床旁心臟起搏術是搶救嚴重緩慢型心律失常和心臟驟停最有效的辦法。床旁緊急臨時心臟起搏技術包括心內直接穿刺起搏法、體外心臟起搏法，食管起搏法、無透視下靜脈盲目插管法等，但存在損傷嚴重、并發(fā)癥多、起搏效果不穩(wěn)定、成功率低等缺點，故應用受到很大限制。80年代初Lang等報道了用氣囊漂浮電極成功完成床邊心臟臨時起搏的技術，為床邊準確植入電極、縮短搶救及手術時間提供了可能。近年來，國內不少臨床工作者亦相繼開展該項工作。與傳統(tǒng)的在X線指導下安置普通電極導管比較，漂浮電極導管行床旁心臟臨時起搏具有以下優(yōu)點：1.可在床邊進行，比較方便、快捷，不需要搬動患者，減少搬運途中發(fā)生的危險;2.所需設備簡單，對于基層不具備大型X光機的醫(yī)院也可以實施該手術;3.植入迅速，可明顯縮短心臟起搏時間;4.根據(jù)心電圖監(jiān)護就可以定位電極的位置，減少患者及醫(yī)護人員的射線暴露，保護了人體;5.創(chuàng)傷小，易于固定及調整電極，成功率高、并發(fā)癥少。3心電圖定位的意義在心血管介入發(fā)展的今天，X線透視下安裝臨時起搏器是一項較為成熟易掌握的技術，但臨床上危重病患者只能選擇床旁安置臨時起搏器，而且還需要爭分奪秒，如何在無X線情況下盡快把電極送達到右心進行床旁起搏及復律是目前臨床研究的熱點。在無X線情況下，心電圖定位具有尤為重要的意義：1.根據(jù)心電圖的波形變化可以指導操作，確定導管所在方位;2.有助于預測導管的穩(wěn)定性，如在流出道較之心尖部的穩(wěn)定性稍差;3.可以對有心功能不全、有器質性心臟病的患者進行血流動力學影響的預判，比如對肥厚性或梗阻性心肌病的患者在心尖部起搏較之流出道要好一些，因在流出道容易發(fā)生梗阻等。4心電圖定位特點正確識別右側心腔內不同部位的心電圖特征是床旁起搏技術至關重要的。根據(jù)心向量原理，在心臟不同部位起搏描記的心電圖P-QRS波形態(tài)不同，由此可判斷電極在心腔內的具體位置。右心室起搏主要有兩個部位，即右室心尖部和右室流出道，前者起搏的特點是起搏穩(wěn)定，感知不良的發(fā)生率和脫位率低，而右室流出道是電極最容易到達的部位。通常認為右室心尖部起搏時，右心室的前下上先激動，隨后傳播至左心室及心底部，傳播的方向指向左后上方，所以起搏的ORS波呈左束支阻滯伴額面心電軸左偏。而實際工作中發(fā)現(xiàn)右心室心尖部起搏時，判斷左束支阻滯的主要參考導聯(lián)胸前導聯(lián)V5.V6導聯(lián)。圖形可呈兩種：(1)R波為主型，即典型左束支阻滯形;(2)S波或QS波為主型，即非典型左束支阻滯形，兩者發(fā)生的機率大至相等。與文獻報導相似，這可能是因為右心室心尖部起搏的心室除極順序并不完全等同于左束支阻滯的除極過程。部分患者右心室起搏時心室除極的后半部分呈自前向后擴市，橫面向量環(huán)更加偏后，使橫面平均心電軸遠離V5.V6導聯(lián)。以致V5.V6導聯(lián)出現(xiàn)負向ORS波，因此僅憑體表心電圖是否呈典型左束支阻滯圖形常難以快速、準確判斷起搏電極位于右心室心尖部。而右心室心尖部起搏時尚呈現(xiàn)心電軸左偏-30度～-90度。精選ppt 18此時l、aVL導聯(lián)特征明確,絕大多數(shù)I、aVL導聯(lián)QRS波主波均向上,少部分呈I導聯(lián)QRS波主波向上或aVL導聯(lián)QRS波主波向上(可能是因為術前體表心電圖已存在右束支心電圖定位√右室心尖部起搏:ORS波呈左束支阻滯伴額面心電軸左偏，其II、III、aVF導聯(lián)QRS主波向下;√右室流出道起搏:電軸正?；蜉p度右偏，其II、III、aVF導聯(lián)QRS主波向上;右室心尖部起博精選ppt19右心室流出道起搏精選ppt20電極置于右心耳內或右心房上部時，由于該處距竇房結較近，心房激動順序及時間與竇性心律接近，故起搏產生的Ｐ波在方向、形態(tài)及時間上均與竇性心律時相似，即Ｐ波在Ⅰ、Ⅱ﹑ａＶＦ﹑Ｖ４-６導聯(lián)直立，ａＶＲ導聯(lián)倒置，右心耳起搏時，Ｐ波在Ｖ１導聯(lián)倒置。Ｐ波形狀圓鈍，時間在０.１１ｓ以內（圖２-４）。右心房增大時，起搏的Ｐ波高尖；左心房增大或房內阻滯時，起搏的Ｐ波可增寬并出現(xiàn)切跡。精選ppt不同部位起搏心電圖特點右心房上部起搏21電極置于右心耳內或右心房上部時，由于該處距竇房結較近，心房激動順序及時間與竇性心律接近，故起搏產生的Ｐ波在方向、形態(tài)及時間上均與竇性心律時相似，即Ｐ波在Ⅰ、Ⅱ﹑ａＶＦ﹑Ｖ４-６導聯(lián)直立，ａＶＲ導聯(lián)倒置，右心耳起搏時，Ｐ波在Ｖ１導聯(lián)倒置。Ｐ波形狀圓鈍，時間在０.１１ｓ以內（圖２-４）。右心房增大時，起搏的Ｐ波高尖；左心房增大或房內阻滯時，起搏的Ｐ波可增寬并出現(xiàn)切跡。不同部位起搏心電圖特點右心房上部起搏精選ppt22電極置于右心房游離壁中部時,心房的除極自右向左,表現(xiàn)在Ⅰ、ａＶＬ導聯(lián)為直立,而Ⅱ、ａＶＦ導聯(lián)為低平或雙向的Ｐ波不同部位起搏心電圖特點右心房中部起搏精選ppt23電極置于右心房游離壁下部時,心房的除極順序自右下指向左上方,因此其Ｐ波在Ⅰ、ａＶＬ導聯(lián)直立,Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導聯(lián)倒置（圖６）。房間隔下部起搏時,Ｐ波方向與右房游離壁下部近似,由于激動從房間隔同時向左右心房傳導,故Ｐ波的時間較游離壁為短。電極置于右心房游離壁下部時,心房的除極順序自右下指向左上方,因此其Ｐ波在Ⅰ、ａＶＬ導聯(lián)直立,Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導聯(lián)倒置（圖６）。房間隔下部起搏時,Ｐ波方向與右房游離壁下部近似,由于激動從房間隔同時向左右心房傳導,故Ｐ波的時間較游離壁為短。不同部位起搏心電圖特點右心房下部起搏精選ppt24電極置于右心房游離壁下部時,心房的除極順序自右下指向左上方,因此其Ｐ波在Ⅰ、ａＶＬ導聯(lián)直立,Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導聯(lián)倒置（圖６）。房間隔下部起搏時,Ｐ波方向與右房游離壁下部近似,由于激動從房間隔同時向左右心房傳導,故Ｐ波的時間較游離壁為短。電極置于右心房游離壁下部時,心房的除極順序自右下指向左上方,因此其Ｐ波在Ⅰ、ａＶＬ導聯(lián)直立,Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導聯(lián)倒置（圖６）。房間隔下部起搏時,Ｐ波方向與右房游離壁下部近似,由于激動從房間隔同時向左右心房傳導,故Ｐ波的時間較游離壁為短。不同部位起