昏迷患者的評(píng)估

昏迷患者的評(píng)估定義是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙，是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能高度抑制的結(jié)果。發(fā)生了完全的意識(shí)喪失，不能對(duì)外界刺激作出反應(yīng)。隨意運(yùn)動(dòng)和感覺完全喪失，并出現(xiàn)病理反射活動(dòng)。010203腦血管疾病、腦外傷、腦腫瘤，腦炎、癲癇等顱腦疾病嚴(yán)重感染、酒精中毒、低血糖反應(yīng)、糖尿病酮癥酸中毒、肝昏迷全身性疾病安眠藥過量、農(nóng)藥中毒、溺水等其他病因昏迷的發(fā)病方式發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)和環(huán)境14發(fā)病年齡和季節(jié)伴隨癥狀25既往健康狀況和用藥史心理狀況36護(hù)理評(píng)估--病史護(hù)理評(píng)估--病史伴隨癥狀伴隨腦膜刺激征：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎伴隨頭痛、嘔吐：急性腦血管意外、急性顱腦損傷伴隨體溫過低：藥物中毒、休克、急性創(chuàng)傷伴隨抽搐：癲癇，嚴(yán)重低血糖昏迷、高血壓腦病伴隨撲翼樣震顫：肝性腦病護(hù)理評(píng)估

腦死亡中昏迷

1.生理反射減弱2.強(qiáng)刺激3.生命體征改變淺昏迷1.疼痛刺激2.生理反射存在3.生命體征無變化深昏迷1.生理反射消失2.外界刺激無反應(yīng)3.生命體征明顯變化瀕死狀態(tài)Glasgow昏迷分級(jí)(GCS)GCS總分15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。11-15分為預(yù)后良好，7-10分以下預(yù)后不良，3-6分說明病人預(yù)后差運(yùn)動(dòng)反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)睜眼反應(yīng)能按指令運(yùn)動(dòng)肢體6對(duì)刺痛能定位5對(duì)刺激能躲避4刺痛肢體屈曲反應(yīng)3刺痛肢體過伸反應(yīng)2無反應(yīng)1定向正常5應(yīng)答錯(cuò)誤4言語(yǔ)錯(cuò)亂3言語(yǔ)難辨2無言語(yǔ)反應(yīng)1自動(dòng)睜眼4呼之睜眼3疼痛引起睜眼2不睜眼1護(hù)理評(píng)估--生命體征正常:口腔36.3-37.2℃

腋溫36-37℃

直腸36.5-37.7℃體溫過高低熱37.4-38℃中等熱38.1-39℃高熱39.1-41℃超高熱41℃以上體溫過低輕度低溫33-35℃中度低溫28-32℃體溫過高：感染性病變，中暑，中樞性高熱：腦干或下丘腦病變，表現(xiàn)為持續(xù)高熱，無寒戰(zhàn)、低血糖等體溫過低：休克、低血糖、凍傷、鎮(zhèn)靜安眠藥（如巴比妥類）過量護(hù)理評(píng)估--生命體征脈搏正常：60-100次/分過速：休克、心衰、高熱、甲亢危象過緩：顱內(nèi)壓增高、心梗、房室傳導(dǎo)阻滯護(hù)理評(píng)估--生命體征呼吸呼吸增快（>24次/分)：高熱、心血管疾病、貧血等呼吸緩慢（<10次/分）：顱內(nèi)壓增高、藥物中毒、CO中毒呼吸深快：糖尿病及尿毒癥酸中毒呼吸淺快：見于休克、心肺疾病或安眠藥中毒潮式呼吸：腦動(dòng)脈硬化、心力衰竭、顱內(nèi)壓增高、糖尿病昏迷等間停呼吸：腦膜炎、腦炎、中暑等呼吸>35次/分可作為病情危重的獨(dú)立性指標(biāo)護(hù)理評(píng)估--生命體征血壓血壓過高：腦出血、高血壓危象、顱內(nèi)壓增高血壓過低：休克、脫水、鎮(zhèn)靜藥中毒血壓進(jìn)行性下降：宮外孕護(hù)理評(píng)估——生命體征瞳孔雙側(cè)不等：腦疝雙側(cè)縮?。簶蚰X出血、有機(jī)磷中毒、安眠藥中毒雙側(cè)散大：阿托品中毒，CO中毒固定、居中：腦干病變雙眼向同側(cè)凝視:腦血管意外散大、固定：臨終瞳孔對(duì)光反射靈敏程度與昏迷程度成反比護(hù)理評(píng)估——生命體征氣味酒味：急性酒精中毒腐臭味：肝昏迷蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒大蒜味：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒氨味：尿毒癥護(hù)理評(píng)估——生命體征皮膚黏膜紫紺：缺氧多汗：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒蒼白：休克、貧血、寒冷、低血糖發(fā)紅：CO中毒（櫻桃紅）、阿托品中毒、發(fā)熱性疾病護(hù)理評(píng)估——生命體征運(yùn)動(dòng)功能偏癱：多見于對(duì)側(cè)大腦病變肌張力增高：基底節(jié)和外囊病變肌張力降低：皮質(zhì)脊髓束受損肌束震顫：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒雙手撲翼樣震顫：肝昏迷或代謝性腦病護(hù)理評(píng)估——生命體征脈率慢、呼吸慢、血壓高顱內(nèi)壓增高血壓增高、脈搏快速、呼吸快機(jī)體缺氧表現(xiàn)血壓進(jìn)行性降低機(jī)體出血灶低體溫、酸中毒、DIC創(chuàng)傷三聯(lián)征脈搏細(xì)弱不規(guī)則、呼吸不規(guī)則或血壓突然下降立即搶救腦膜刺激征蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎護(hù)理評(píng)估--鑒別診斷暈厥:短暫意識(shí)喪失，為大腦暫時(shí)性供血不足所至癔癥性假性昏迷:神經(jīng)官能癥，精神因素誘發(fā)，暗示治療木僵狀態(tài)(stuporstate):見于精神分裂癥，無意識(shí)障礙，但病人整天整夜睜眼不閉，不食、不飲、不排尿、不解便、不睡眠，對(duì)外界刺激無反應(yīng)，有時(shí)稱為睜眼昏迷。植物神經(jīng)功能紊亂突出，如多汗、呼吸紊亂、尿便潴留或失禁等閉鎖綜合征(locked-insyndrome):和木僵相似保留意識(shí)或完全清醒，能用睜眼閉眼或眼球上下轉(zhuǎn)動(dòng)表達(dá)意愿，但不能張口、不能言語(yǔ)、眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)。腦梗死及腦出血鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中動(dòng)態(tài)起病起病速度10余小時(shí)或1-2天癥狀達(dá)高峰10分鐘至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)到高峰全腦癥狀輕或無頭痛、嘔吐、嗜睡等高顱壓癥狀意識(shí)障礙無或較輕多見且較重神經(jīng)體征多為非均等性偏癱多為均等性偏癱CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明可有血性輔助檢查CT/MRI心電圖血糖實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、PT、心梗三項(xiàng)、心肌酶譜、BNP等昏迷急救護(hù)理救護(hù)原則迅速采取措施，積極挽救生命，盡快病因治療密切觀察病情變化觀察意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓保持呼吸道通暢呼吸監(jiān)護(hù)，平臥位，盡量避免搬動(dòng)，頭偏一側(cè)，定時(shí)吸痰，持續(xù)吸氧，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，加壓吸氧。呼吸抑制給中樞興奮劑，自主呼吸停止應(yīng)人工呼吸或機(jī)械通氣維持水電解質(zhì)酸堿平衡定時(shí)測(cè)量血電解質(zhì)含量，據(jù)病情補(bǔ)鈉、鉀昏迷急救護(hù)理:對(duì)癥處理消除腦水腫最常用20%甘露醇，快速靜滴促進(jìn)腦功能恢復(fù)保持有效的低溫冬眠療效冬眠合劑:氯丙嗪50mg、度冷丁100mg有效標(biāo)志:鎮(zhèn)靜好、呼之能應(yīng)、物理降溫?zé)o御寒反應(yīng)，體溫控制在預(yù)定范圍。頭部深低溫28℃、全身淺低溫，肛溫33℃降溫要求:早、低、足、穩(wěn)、緩常見并發(fā)癥窒息感染：口腔感染；呼吸道感染；墜積性肺炎；尿路感染壓瘡深靜脈血栓營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生意外昏迷急救護(hù)理

預(yù)防并發(fā)癥:口腔護(hù)理預(yù)防真菌感染；翻身拍背、濕化氣道預(yù)防吸入性肺炎；定時(shí)翻身、按摩、氣圈或海棉墊預(yù)防褥瘡；留置尿管以防泌尿系感染?；A(chǔ)護(hù)理1.密切觀察患者生命體征，昏迷程度，瞳孔有無變化，肢體有無癱瘓，有無腦膜刺激征及抽搐等。詳細(xì)記錄，隨時(shí)分析，及時(shí)通知醫(yī)生并及時(shí)處理。2.確保呼吸道通暢，患者取平臥位，肩下墊高并使頸部伸展，頭偏向一側(cè)防止嘔吐物被誤吸入呼吸道。準(zhǔn)備好吸引器，痰多時(shí)應(yīng)隨時(shí)吸痰，以免發(fā)生窒息。并應(yīng)做好氣管切開和使用呼吸機(jī)的準(zhǔn)備。3.對(duì)尿失禁病人勤換尿布，會(huì)陰部及時(shí)擦洗干凈，防止泌尿系感染及褥瘡的發(fā)生。4.昏迷病人如有不安表情及輕微躁動(dòng)應(yīng)考慮有便意，可提供便器。大便失禁時(shí)隨時(shí)做好肛門及會(huì)陰部清潔，涂保護(hù)性潤(rùn)滑油，并保持床鋪干凈平整。5.預(yù)防呼吸道感染，去除假牙，每日清潔口腔2次，口腔潰