ICU重癥患者康復(fù)護(hù)理

重癥患者的早期康復(fù)護(hù)理CONTENTSICU早期康復(fù)的意義02如何實(shí)施早期康復(fù)治療？01ICU患者康復(fù)護(hù)理04主要內(nèi)容03一、ICU早期康復(fù)的意義01重癥監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit,ICU)是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治危重患者的醫(yī)療單元，是對(duì)因創(chuàng)傷或疾病而導(dǎo)致危及生命或處于危險(xiǎn)狀態(tài)，并且有一種或多個(gè)器官衰竭的患者，進(jìn)行多學(xué)科，多功能監(jiān)護(hù)醫(yī)療的領(lǐng)域。ICU病人特點(diǎn)1.多種疾病并存，病情變化迅速

2.需多種器械提供生命監(jiān)測(cè)和支持3.遍布全身的各種管線4.病人體位受限5.康復(fù)難度大,訓(xùn)練以小組開(kāi)展

6.安全問(wèn)題?

7…….重癥患者的后遺癥ICU獲得性虛弱（肌無(wú)力）

(ICU-AW)DVT認(rèn)知障礙心理改變

消極、悲觀譫

妄肺炎及VAP關(guān)節(jié)攣縮與功

能缺損功能影響早期康復(fù)治療的重要性?

對(duì)危重癥患者進(jìn)行早期的、及時(shí)的、合理的個(gè)體化康復(fù)

干預(yù)治療，在降低患者病后幵發(fā)癥的發(fā)生率、減少繼發(fā)

性肢體/臟器功能障礙的發(fā)生率、降低功能障礙嚴(yán)重程度

或致殘率、縮短患者的病程、改善患者預(yù)后等方面都具

有重大的臨床意義臨床收益早期康復(fù)治療作用12345預(yù)防與治療ICU-AW減少譫妄的發(fā)生與持續(xù)時(shí)間預(yù)防深靜脈血栓（DVT）肺炎控制和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP)利于患者心理健康預(yù)防與治療ICU-AW

ICU獲得性肌無(wú)力（ICU－AW）：?

ICU重癥患者除危重疾病外無(wú)明確原因而繼發(fā)出現(xiàn)的肌無(wú)力。機(jī)械通氣時(shí)間

>18—24h即可引起呼吸肌廢用性萎縮和無(wú)力?

其主要臨床表現(xiàn)為脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少呾肌肉萎縮。

?

ICU的停留時(shí)間是重癥患者發(fā)生肌無(wú)力的最重要因素。身體丌活動(dòng)、床上休息或制動(dòng)是導(dǎo)致肌無(wú)力的重要原因

預(yù)防和治療：?

對(duì)ICU—AW目前無(wú)特效治療方法，主要是針對(duì)原發(fā)疾病呾支持治療。?

ICU的早期康復(fù)被認(rèn)為是防治ICU-AW的重要策略[1][1]Liplshutz

AK,

Gropper

MA.

Acquired

neuromuscular

weakness

and

early

mobilization

in

the

intensive

care

unit

[J].Anesthesiology,2013,118(1):202-215.呼吸功能鍛煉?

呼吸控制和呼吸肌訓(xùn)練仍是肺康復(fù)計(jì)劃中主要的手段。以呼吸

肌功能鍛煉為主的肺康復(fù)治療在ICU獲得性肌無(wú)力患者中的應(yīng)用

取得了一定的效果，使呼吸肌尤其是膈肌強(qiáng)壯有力，改善呼吸

，提高呼吸效率，促進(jìn)排痰。?

主要有有效咳嗽、縮唇呼吸、腹式呼吸和主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)(active

cycle

of

breathing

techniques，ACBT)。?

目前的技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到患者可以在機(jī)械通氣期間步行，甚至在

體外膜氧合(ECMO)治療時(shí)也已可行[1]減少譫妄的發(fā)生與持續(xù)時(shí)間

?承韶暉等

研究發(fā)現(xiàn)ICU患者譫妄發(fā)生率可以高69.6％近來(lái)的研究表明，早期物理治療（physical

therapy，PT）可減少譫妄的發(fā)生率并縮短譫

妄的持續(xù)時(shí)間。ABCDE

BundleAwakening：每日鎮(zhèn)靜中的喚醒Breathing：呼吸機(jī)撤離試驗(yàn)中的呼吸同步Choice：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的選擇Delirium：譫妄的監(jiān)測(cè)并處理Early：早期活動(dòng)[1]承韶暉,潘愛(ài)軍,陳曉蓉,等.重癥監(jiān)護(hù)病房患者譫妄發(fā)生率不識(shí)別率的現(xiàn)在[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2012,24(8):493—494.預(yù)防深靜脈血栓（DVT）?

ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群。

研究表明通過(guò)早期康復(fù)不僅能增加骨骼肌的肌肉力量，還可防治微

血管功能障礙，促進(jìn)下肢血液回流，有效地減少DVT的發(fā)生。

國(guó)內(nèi)胡紳玲等對(duì)120例呼吸衰竭患者隨機(jī)對(duì)照的研究發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)活

動(dòng)可降低DVT的發(fā)生率。1.胡紳玲,陳妙霞,吳本權(quán),等.早期康復(fù)活動(dòng)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸衰竭患者康復(fù)的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2015,14(3):26-28．研究發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)治療能有效地減少VAP的發(fā)生肺炎控制和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生?

早期康復(fù)治療通過(guò)體位變化，靠重力作用使肺葉或肺段內(nèi)深部

氣道分泌物引流排除，結(jié)合胸部物理治療則更有利于痰液引流，

從而達(dá)到利于肺炎控制的效果，同時(shí)也有利于VAP的預(yù)防。利于患者心理健康

研究證明早期康復(fù)治療能夠改善重癥機(jī)械通氣患者的功能狀態(tài)

呾心理狀態(tài)，一旦開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，患者對(duì)疾病的康復(fù)

就更加樂(lè)觀。

Silva等研究顯示ICU實(shí)施早期康復(fù)治療，有利亍重癥患者的生理

呾心理功能的恢復(fù)。二、如何實(shí)施早期康復(fù)治療？吞咽、言語(yǔ)肌力、耐力認(rèn)知、關(guān)節(jié)活動(dòng)度促醒、體位轉(zhuǎn)換、脫機(jī)早期康復(fù)治療開(kāi)始時(shí)機(jī)?

關(guān)亍早期康復(fù)治療時(shí)機(jī)的選擇目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)

?

危重癥患者的“早期”康復(fù)治療挃?shù)氖腔颊咴贗CU內(nèi)

有研究認(rèn)為患者進(jìn)入ICU

24小時(shí)后即應(yīng)開(kāi)始評(píng)估：

是否合適進(jìn)行早期康復(fù)治療判斷患者是否存在早期康復(fù)治療的風(fēng)險(xiǎn)

主要生命挃標(biāo)平穩(wěn)后即開(kāi)展的康復(fù)訓(xùn)練

部分學(xué)者認(rèn)為符合下述情況即可考慮開(kāi)展：?

（1）對(duì)刺激保持反應(yīng)；?

（2）吸入氧濃度（FiO2）≤60％，呼氣末正（PEEP）≤

10cmH2O呾（或）患者準(zhǔn)備撤機(jī)

?

（3）無(wú)直立性低血壓或無(wú)需泵入血管活性藥物。出現(xiàn)下列情況需終止治療9?

（1）收縮壓<90mmHg或>200mmHg，平均動(dòng)脈壓<65mmHg，丌穩(wěn)定的心律（安靜狀態(tài)下心率

<50或>140次／分）或需要用抗心律失常藥物，需要使用血管活性藥物，有活動(dòng)性出血，使用主動(dòng)

脈球囊反搏，出現(xiàn)急性心肌梗死；?

（2）急性顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)損傷，缺血性腦卒中，丌穩(wěn)定的頸椎骨折呾脊髓損傷，神

經(jīng)功能惡化，需顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及腦室引流；?

（3）

SaO2<88％或安靜狀態(tài)下SaO2下降10％以上；Fi02>60％；PEEP>10cmH20，呼吸>35次／

分；需壓力控制通氣或使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。?

（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：紅紳胞壓積<25％，血紅蛋白<80g／L，血小板計(jì)數(shù)<20x10

／L，凝血挃標(biāo)中國(guó)

際標(biāo)準(zhǔn)化比值>2．5—3．0，血糖<3．9

mmol／L或>1

lmmol／L?

其他需停止的情況還包括：患者感到費(fèi)力，出現(xiàn)胸痛、眩暈、出汗、疲乏及嚴(yán)重呼吸困難，血氧飽

呾度<90%等?？祻?fù)治療強(qiáng)度的選擇?

至于患者康復(fù)治療的最佳強(qiáng)度、時(shí)間、頻次，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)

很少有明確的證據(jù)來(lái)指導(dǎo)治療師。?

一般要根據(jù)患者的情況選擇適當(dāng)?shù)膹?qiáng)度治療時(shí)間。量力而行

、循序漸進(jìn)，強(qiáng)度由弱到強(qiáng)，時(shí)間由短到長(zhǎng)，一般以患者丌感

到疲勞為宜。?

建議短而持續(xù)高頻次的方案。?

對(duì)于最大強(qiáng)度推薦每次15—30min，每天1—2次早期康復(fù)治療方法?

體位姿勢(shì)擺放

?

關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練?

呼吸運(yùn)動(dòng)?

物理因子治療?

中醫(yī)傳統(tǒng)療法?

心理治療?

吞咽功能訓(xùn)練?

言語(yǔ)治療?

日常生活能力訓(xùn)練階段性訓(xùn)練方法1、治療性運(yùn)動(dòng)?

包括主動(dòng)呾被動(dòng)運(yùn)動(dòng)兩種方式?

包

括

軀

干

控

制

、

主

動(dòng)

或

被

動(dòng)

阻

力

訓(xùn)

練

，

四

肢

力

量

訓(xùn)

練

、

功

能

訓(xùn)

練

，

四

肢

關(guān)

節(jié)

被

動(dòng)

活

動(dòng)

、

床

邊

坐

位

、

床

旁

坐

輪

椅

、

床

邊

站

立

，

協(xié)

助

行

走

等

。

通

過(guò)

鍛

煉

，

可以改善肢體功能，降低致殘率呾預(yù)防肌肉萎縮、痙攣、關(guān)節(jié)畸形等。臥位的康復(fù)訓(xùn)練

治療要點(diǎn)：逐漸抬高床頭角度橋式訓(xùn)練四肢各關(guān)節(jié)+頸椎主、被動(dòng)活動(dòng)呼吸訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練彈力帶、啞鈴、bobath球使用理療儀器、吞咽儀器CPM三、ICU患者康復(fù)護(hù)理ICU患者康復(fù)護(hù)理早期康復(fù)：一般指損傷后48h,強(qiáng)調(diào)醫(yī)療及康復(fù)護(hù)理，不進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。防止并發(fā)癥；保持肢體功能位：肢體功能位置擺放；肢體按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、功能障礙評(píng)估等；康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)：1.維持正常體溫：保持室溫在18～20℃，濕度在50%～60%；2.密切觀察病情變化：

意識(shí)變化：煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜或清醒轉(zhuǎn)為昏迷；瞳孔變化：瞳孔大小及對(duì)光反射；顱內(nèi)壓變化：頻繁嘔吐，頭痛加劇，煩躁不安；生命體征變化：收縮壓變化、脈壓差變化、呼吸和心率變化；神經(jīng)體征變化：肢體活動(dòng)障礙、抽搐、語(yǔ)言情況；缺氧情況變化：血氧飽和度、發(fā)紺情況；

3.患者安全護(hù)理：防咬傷：驚厥發(fā)生時(shí)將頭偏向一側(cè)，用口腔保護(hù)墊；防墜床：拉好床檔，提供保護(hù)性的照顧；防窒息：及時(shí)清理患者嘔吐物，保持呼吸道通暢；防擦傷：翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作；防壓瘡：昏迷者，側(cè)臥位，定時(shí)翻身，必要時(shí)用減壓墊；防墜積性肺炎：扣背，飲食管理；康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)：康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)：4.保證充足的營(yíng)養(yǎng)：維持水、電解質(zhì)平衡；給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食、不能進(jìn)食者，給予鼻飼；對(duì)嘔吐頻繁者，采取靜脈補(bǔ)液方式；準(zhǔn)確記錄24h出入量；定期監(jiān)測(cè)患者體重，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；

康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)：5.相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防：肺部感染氣管切開(kāi)護(hù)理：正確及時(shí)吸痰，更換敷料，做好切口護(hù)理；定時(shí)翻身拍背、氣管及口腔沖洗、霧化吸入；體位療法：抬高床頭30～45度、站立訓(xùn)練；鼻飼管理：檢查核實(shí)鼻飼管位置，防止誤吸；呼吸肌訓(xùn)練，咳嗽訓(xùn)練，理療；減少人員探視，防止交叉感染康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)：5.相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防：壓瘡入院2h內(nèi)進(jìn)行壓瘡評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取護(hù)理措施；建立翻身卡：對(duì)高?；颊?，每2h翻身一次，不拖拽患者身體；二便管理，保持床單位平整、清潔、干燥，使用皮膚保護(hù)用品；保護(hù)骨突部位：根據(jù)情況使用氣墊床，并加用床欄保護(hù)。慎用熱水袋及冰袋，防止?fàn)C傷及凍傷；使用約束用具時(shí)，應(yīng)放置墊襯，松緊適宜，定時(shí)放松并進(jìn)行局部按摩，嚴(yán)格做好交接班；加強(qiáng)疼痛管理；營(yíng)養(yǎng)支持：觀察白蛋白指標(biāo)，提高營(yíng)養(yǎng)；

康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)：5.相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防：深靜脈血栓

病情觀察與評(píng)估：評(píng)估患者DVT高風(fēng)險(xiǎn)情況（顱腦神經(jīng)損傷、運(yùn)動(dòng)功能障礙、

既往史和住院時(shí)間長(zhǎng)等）；評(píng)估患肢皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)和患肢周徑情況

盡量使用留置針，避免下肢輸液，避免膝關(guān)節(jié)下方墊物品；體位：如患者出現(xiàn)下肢腫痛時(shí)，保證患者絕對(duì)臥床休息，抬高患肢20～30°

，