吸入性糖皮質(zhì)激素臨床治療要點(diǎn)

吸入性糖皮質(zhì)激素臨床治療要點(diǎn)糖皮質(zhì)激素（GC）的藥理作用及臨床適應(yīng)癥廣泛，因其強(qiáng)大的抗炎、平喘作用，在呼吸科常被用于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、哮喘等疾病治療。GC可緩解患者的臨床癥狀、改善肺功能，提高生活質(zhì)量。由于吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）給藥方便、起效快，發(fā)生藥品不良反應(yīng)（ADR）的風(fēng)險(xiǎn)低于靜脈或口服制劑，已成為呼吸科重要治療藥物之一。藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)ICS是治療COPD、哮喘的主要藥物。20世紀(jì)70年代初，二丙酸倍氯米松是首個(gè)用于臨床的ICS。隨著藥物研發(fā)技術(shù)的進(jìn)步，新型ICS不斷被開發(fā)并用于臨床。目前，市場(chǎng)在售ICS種類豐富，包括氣霧劑、粉霧劑、吸入用混懸液等多種劑型。不同藥品、不同劑型的ICS，其藥代動(dòng)力學(xué)存在差異。例如丙酸氟替卡松對(duì)糖皮質(zhì)激素受體親和力高于布地奈德，在組織中分布比布地奈德更廣；且丙酸氟替卡松在呼吸道維持藥效時(shí)間較布地奈德更久。ICS臨床應(yīng)用COPD氣道異常（如氣管炎、細(xì)支氣管炎）和/或肺氣腫是COPD病因之一。雖然ICS可減輕COPD患者的氣道炎癥，但單用ICS無法減緩一秒用力呼氣容積（FEV1）下降速率，故ICS常需聯(lián)合β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿等藥物以治療COPD。中度至極重度COPD患者使用ICS+長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA），與單用ICS或LABA相比，ICS+LABA更明顯地改善其肺功能、降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)；可能與LABA提高COPD對(duì)ICS的敏感性有關(guān)。血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與COPD患者氣道內(nèi)炎癥呈正相關(guān)，血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較高者，對(duì)ICS的臨床反應(yīng)較好。為此，血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)COPD患者使用ICS與否具有參考價(jià)值；當(dāng)COPD患者在14d內(nèi)發(fā)生呼吸困難和/或咳嗽、咳痰加重，可伴有呼吸急促、心動(dòng)過速等癥狀，通常因呼吸道感染或氣道損傷所致的惡化事件定義為COPD急性加重（即AECOPD）。ICS可改善

AECOPD

患者氧合和FEV1、縮短住院時(shí)間。為此，COPD全球倡議（GOLD）指南推薦AECOPD患者使用潑尼松40mg/d，5d療程（或其他等效激素，見表3）；而國(guó)內(nèi)建議給予AECOPD患者5~7d的潑尼松（30~40mg/d）。AECOPD患者使用ICS或全身用激素（靜脈或口服）均可獲益，且霧化布地奈德8mg與靜脈給予40mg潑尼松龍的臨床療效相似。哮喘哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，ICS是治療哮喘的基礎(chǔ)！哮喘全球防治倡議（GINA）建議兒童及成年初診哮喘患者均應(yīng)接受含ICS的藥物治療，以獲得最佳療效；不推薦單用短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）。對(duì)于輕度哮喘，與單用SABA相比，按需使用低劑量的ICS/福莫特羅使急性發(fā)作或住院風(fēng)險(xiǎn)下降2/3。對(duì)于輕度哮喘，推薦使用低劑量ICS或按需給予低劑量ICS/福莫特羅，以降低急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。臨床可根據(jù)哮喘患者對(duì)初始用藥的治療反應(yīng)、癥狀控制水平、急性發(fā)作次數(shù)等進(jìn)行評(píng)估，開展「階梯式治療（分為1~5級(jí)）；其中調(diào)整ICS用量±長(zhǎng)效M受體拮抗劑（LAMA）或白三烯受體拮抗劑（LTRA）是「階梯式治療」的主要手段。大多數(shù)哮喘患者使用低劑量ICS可獲益，但I(xiàn)CS的臨床療效因患者而異。若使用低劑量ICS（聯(lián)合或不聯(lián)合LABA）的哮喘患者，其喘息、氣急等癥狀未得到控制或持續(xù)惡化，可能需要中劑量ICS進(jìn)行治療。極少數(shù)患者需要高劑量ICS（聯(lián)合或不聯(lián)合LABA），由于長(zhǎng)期使用高劑量ICS可增加發(fā)生局部、全身ADR的風(fēng)險(xiǎn)，用藥前應(yīng)權(quán)衡利弊。對(duì)于兒童哮喘，若患兒癥狀控制良好，可在維持用藥方案后2~3月逐步減少用藥并確定最低有效治療用藥；但不可完全停用ICS。

咳嗽按咳嗽病程的不同，可分為急性（＜3周）、亞急性（3~8周）、慢性咳嗽（＞8周）?？人宰儺愋韵–VA）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）、變應(yīng)性咳嗽（AC）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）/鼻后滴漏綜合征（PNDS）是慢性咳嗽的常見病因，因CVA、EB、AC對(duì)ICS的臨床反應(yīng)較好，故又稱為激素敏感性咳嗽。對(duì)于CVA，可單用ICS或ICS聯(lián)合LABA，療程一般超過8周；部分CVA患者可能需要長(zhǎng)療程或間歇用藥。當(dāng)CVA患者氣道炎性重或者對(duì)ICS治療反應(yīng)不佳時(shí)，可口服潑尼松（10~20mg/d，3~5d）或使用超細(xì)顆粒的ICS制劑。EB患者首選ICS治療8周以上

[5]，初始治療可聯(lián)用潑尼松10~20mg/d，3~5d。AC患者可使用ICS和/或口服抗組胺藥物治療4周以上，初始治療時(shí)可口服潑尼松（10~20mg/d，3~5d）。因變應(yīng)性鼻炎所致的UACS/PNDS，可使用鼻用糖皮質(zhì)激素（糠酸莫米松、丙酸氟替卡松和布地奈德鼻噴劑）緩解癥狀。對(duì)于慢性鼻竇炎所致的UACS/PNDS，推薦患者使用鼻用糖皮質(zhì)激素，療程3個(gè)月以上。使用

ICS注意事項(xiàng)ICS相關(guān)ADRICS可改變用藥者呼吸道微生物群，可致口腔念珠菌病、聲音嘶啞、肺炎等局部ADR。低-中劑量的ICS很少引發(fā)全身ADR，但需使用高劑量ICS者，則可能導(dǎo)致全身ADR高劑量ICS除減緩兒童生長(zhǎng)外，還能誘發(fā)青光眼、白內(nèi)障、老年骨質(zhì)疏松癥、下丘腦-垂體腎上腺（HPA）軸抑制、庫(kù)欣綜合征等全身反應(yīng)。為提高患者用藥安全，如何減少ICS相關(guān)ADR？1.患者在使用ICS后進(jìn)行口腔及面部清潔，可減少口腔念珠菌病等局部ADR的發(fā)生。2.若選擇ICS+LABA治療COPD，使用布地奈德福莫特羅較沙美特羅氟替卡松更安全。一項(xiàng)綜述

[8]比較了布地奈德福莫特羅、沙美特羅氟替卡松對(duì)COPD的療效和安全性。發(fā)現(xiàn)兩藥的臨床療效相似，但用藥安全性（主要是肺炎的發(fā)生率）存在差異。沙美特羅氟替卡松組發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)比布地奈德福莫特羅組更高，且肺炎發(fā)生率與氟替卡松用量呈正比；可能因氟替卡松在氣道滯留時(shí)間更長(zhǎng)（平均滯留時(shí)間：氟替卡松12.8hVS布地奈德4.41h），以及抑制1型先天免疫有關(guān)。3.

避免聯(lián)合2種或以上的ICS用于COPD的治療，不同ICS進(jìn)行聯(lián)用將明顯增加COPD患者的肺炎患病率和死亡率。建議使用ICS的COPD患者接種肺炎鏈球菌或流感疫苗，有助于降低肺炎的發(fā)生率。

4.

高劑量ICS可致全身ADR，臨床需根據(jù)患者臨床癥狀、肺功能、疾病加重次數(shù)等綜合考慮，確定ICS的合理劑量；若非疾病控制所需，不輕易使用高劑量ICS。

5.

對(duì)于使用高劑量的老年哮喘或重度COPD患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)HPA軸相關(guān)激素水平、進(jìn)行眼底和骨密度檢查。通?？筛鶕?jù)24h血清GC曲線下面積、低劑量促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）刺激試驗(yàn)等評(píng)估HPA軸抑制情況

[9]；推薦給予老年患者維生素D和鈣