門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)規(guī)范

門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)規(guī)范（征求意見(jiàn)稿）

1.定義

門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)，是指在門(mén)診教學(xué)過(guò)程中，指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)住

院醫(yī)師客觀、準(zhǔn)確和規(guī)范地記錄門(mén)診診療信息的一種教學(xué)活動(dòng)。

該項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)規(guī)范主要應(yīng)用于旨在培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床接診能力

和醫(yī)療文書(shū)寫(xiě)作能力的教學(xué)門(mén)診，若以提高住院醫(yī)師門(mén)診常用技能操

作為目標(biāo)的教學(xué)活動(dòng)，需參考其它相應(yīng)教學(xué)規(guī)范。在保障醫(yī)療安全和

質(zhì)量的前提下，住院醫(yī)師獨(dú)立或相對(duì)獨(dú)立地進(jìn)行門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)，指導(dǎo)

醫(yī)師協(xié)助并指導(dǎo)其完成。

2.教學(xué)目的

2.1提高住院醫(yī)師的門(mén)診接診時(shí)的臨床診治思維能力；

2.2提高住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷的客觀性、準(zhǔn)確性、嚴(yán)謹(jǐn)性和規(guī)范性。

3.組織安排

3.1住院醫(yī)師門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)應(yīng)列入教學(xué)大綱與教學(xué)計(jì)劃。該項(xiàng)教

學(xué)活動(dòng)，應(yīng)由醫(yī)院聘用的指導(dǎo)醫(yī)師負(fù)責(zé)并執(zhí)行。

3.2各培訓(xùn)專業(yè)基地應(yīng)根據(jù)本專業(yè)的培訓(xùn)細(xì)則，確定該項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)的

活動(dòng)頻次。對(duì)于以門(mén)診教學(xué)為主體的培訓(xùn)專業(yè)基地或輪轉(zhuǎn)亞專業(yè)，應(yīng)

將其列入日常住培教學(xué)活動(dòng)。

3.3由于門(mén)診醫(yī)療具有就診時(shí)間短和病人流動(dòng)性大的特殊性，建議將

門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)安排在教學(xué)門(mén)診中，以確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

1

鼓勵(lì)指導(dǎo)醫(yī)師適時(shí)在具備條件的普通門(mén)診進(jìn)行此項(xiàng)活動(dòng)。

3.4在門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)時(shí)，建議優(yōu)先采用手寫(xiě)門(mén)診病歷教學(xué)，條件

具備的培訓(xùn)基地，可采用電子門(mén)診病歷系統(tǒng)教學(xué)。

4.準(zhǔn)備

4.1指導(dǎo)醫(yī)師準(zhǔn)備

指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)住培培訓(xùn)細(xì)則，選擇合適的?？崎T(mén)診或教學(xué)門(mén)

診，不建議選擇操作性為主或以疑難病例為主的門(mén)診。

4.2住院醫(yī)師準(zhǔn)備

住院醫(yī)師應(yīng)提前熟悉門(mén)診病歷的基本書(shū)寫(xiě)規(guī)范，熟悉該門(mén)診常

見(jiàn)病例病種的相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)。

4.3門(mén)診病例準(zhǔn)備

教學(xué)門(mén)診應(yīng)提前預(yù)約病人，并征得病人和/或家屬的知情同意。

4.教學(xué)用品準(zhǔn)備

采用手寫(xiě)門(mén)診病歷時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備教學(xué)用紙質(zhì)門(mén)診病歷。

5.實(shí)施過(guò)程

5.1接診病人前

指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)了解住院醫(yī)師的專業(yè)、年級(jí)和參加門(mén)診診療活動(dòng)等

情況。告知住院醫(yī)師本次教學(xué)活動(dòng)的目的和流程，并說(shuō)明注意事項(xiàng)。

5.2接診過(guò)程

接診病人時(shí)，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)向病人說(shuō)明本次醫(yī)療活動(dòng)兼顧教學(xué)目

標(biāo)，介紹自己和參加教學(xué)的住院醫(yī)師的身份、基本流程等，以利病人

配合。

2

在問(wèn)診、查體等環(huán)節(jié)，應(yīng)以住院醫(yī)師為主進(jìn)行，指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)

需要進(jìn)行必要的補(bǔ)充詢問(wèn)與補(bǔ)充查體，以獲得完整、正確的醫(yī)療信息。

在診斷、鑒別診斷、治療方案等環(huán)節(jié)，住院醫(yī)師應(yīng)先提出意見(jiàn)

與建議，指導(dǎo)醫(yī)師引導(dǎo)住院醫(yī)師得出正式結(jié)論。

5.3指導(dǎo)形式

由于門(mén)診的特殊性，指導(dǎo)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的過(guò)程中，可根據(jù)需要

采用不同形式：（1）住院醫(yī)師全程獨(dú)立完成問(wèn)診、查體、診斷、治

療方案等，并進(jìn)行完整門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)（可在草稿紙上進(jìn)行），指導(dǎo)醫(yī)

師對(duì)病人復(fù)核（包括問(wèn)診與查體，等），再進(jìn)行詳細(xì)的書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)，住

院醫(yī)師需要重新書(shū)寫(xiě)正確的門(mén)診病歷（可根據(jù)實(shí)際情況安排在門(mén)診結(jié)

束后）；（2）住院醫(yī)師在診療過(guò)程中，指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)需要適當(dāng)介入，

包括補(bǔ)充問(wèn)診及體格檢查。在書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷時(shí)，住院醫(yī)師在指導(dǎo)醫(yī)師

指導(dǎo)下一次性完成。（3）對(duì)剛進(jìn)入門(mén)診尚不熟悉門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的住

院醫(yī)師，指導(dǎo)醫(yī)師可采用以示范為主的帶教。

對(duì)于具備條件的教學(xué)門(mén)診，可根據(jù)需要采用三階段模式：①住

院醫(yī)師在門(mén)診獨(dú)立接診，指導(dǎo)醫(yī)師在示教室通過(guò)單向玻璃或者視頻觀

看；②在示教室，指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行初步指導(dǎo)；③回到門(mén)診，指導(dǎo)醫(yī)師補(bǔ)

充問(wèn)診與查體后確定診療方案，完成門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)。

5.4書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)的實(shí)施

5.4.1主訴的指導(dǎo)書(shū)寫(xiě)

主訴是指促使病人就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。主

訴應(yīng)能體現(xiàn)第一診斷的疾病特點(diǎn)，有時(shí)病人可能同時(shí)或先后有多個(gè)癥

3

狀（或體征），但門(mén)診病歷中應(yīng)只將與第一診斷關(guān)系最密切的癥狀（或

體征）寫(xiě)入主訴中。主訴應(yīng)精練，不宜超過(guò)20個(gè)字。在指導(dǎo)過(guò)程中，

應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)將病人凌亂、口語(yǔ)化或方言用語(yǔ)的描述，經(jīng)過(guò)醫(yī)師的臨床

思維，轉(zhuǎn)化為客觀、準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行陳述。

5.4.2病史書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)

門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)中，要重點(diǎn)突出現(xiàn)病史。應(yīng)指導(dǎo)住院醫(yī)師描述本

次患病的起病時(shí)間、主要癥狀、他院診治情況及療效等。其他與本疾

病相關(guān)的既往史、個(gè)人史及家庭史等簡(jiǎn)要描述即可。

在門(mén)診接診過(guò)程中，病史是進(jìn)行診斷的最重要基礎(chǔ)。病史書(shū)寫(xiě)

中，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)強(qiáng)調(diào)描述主要癥狀的起病情況、病歷與誘因、患病時(shí)

間、特點(diǎn)、病情的發(fā)展與演變、治療過(guò)程及效果，伴隨癥狀如無(wú)特殊，

簡(jiǎn)單描述即可。

5.4.3重點(diǎn)查體結(jié)果的書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)

一般情況下，門(mén)診病歷中只記錄陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的

陰性體征。除了陽(yáng)性體征外，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)住院醫(yī)師識(shí)別重要的具

有鑒別診斷意義的陰性體征，并正確記錄。

5.4.4輔助檢驗(yàn)檢查結(jié)果書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)

一般情況下，門(mén)診病歷中只記錄有助于診斷與鑒別診斷的檢驗(yàn)

檢查結(jié)果。病人在其他醫(yī)院所作的檢查，還應(yīng)注明醫(yī)院名稱及檢查日

期。指導(dǎo)醫(yī)師一方面要正確指導(dǎo)住院醫(yī)師對(duì)已有的檢驗(yàn)檢查結(jié)果進(jìn)行

判斷，另一方面要指導(dǎo)他們從中篩選出對(duì)診治有意義的檢查檢驗(yàn)結(jié)果

并記錄在門(mén)診病歷內(nèi)。

4

5.4.5診斷的書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)

除了典型病例，門(mén)診診斷一般難以馬上進(jìn)行確診。指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)

根據(jù)病史、體征、檢驗(yàn)檢查結(jié)果，指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行初步確定診斷，

或初步確定可能性最大的疾病。如暫不明確，可在診斷疾病名稱后用

“？”，并應(yīng)注明復(fù)診醫(yī)師應(yīng)注意的事項(xiàng)。一般要避免使用“待查”、

“待診”等字樣。

5.4.6治療措施的書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)

處方及治療方法記錄應(yīng)分行列出，藥品應(yīng)記錄藥品名稱、劑量、

規(guī)格、用法、用量等。病歷還應(yīng)包括進(jìn)一步檢查措施及建議、休息及

期限等。指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)住院醫(yī)師選擇合理的治療方案，并按要求正

確書(shū)寫(xiě)。

5.4.7其他

使用手寫(xiě)門(mén)診病歷教學(xué)時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)住院醫(yī)師規(guī)范記錄門(mén)診病歷

首頁(yè)（封面）信息、就診日期和時(shí)間及簽名等內(nèi)容，確保病歷符合法

定要求。

如為兒科、意識(shí)障礙等無(wú)完全民事行為能力的病人，應(yīng)寫(xiě)明陪

伴者的信息如姓名、關(guān)系、聯(lián)系方式等。

5.5接診完成后

5.5.1對(duì)門(mén)診病歷進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)

在完成病人的接診后，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)就門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的完整性、

準(zhǔn)確性、邏輯性等進(jìn)行指導(dǎo)。完整性是指接診病歷書(shū)寫(xiě)是否符合《病

歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）中的相關(guān)規(guī)定。準(zhǔn)確

5

性是指所寫(xiě)的病歷，是否準(zhǔn)確地反映了病人的癥狀、體征等，診斷是

否準(zhǔn)確，治療措施是否合理等。邏輯性是指所描述的癥狀、體征、檢

驗(yàn)檢查等，與診斷及治療措施之間，其邏輯是否合理、嚴(yán)謹(jǐn)并符合醫(yī)

學(xué)規(guī)范。

5.5.2提問(wèn)

根據(jù)住院醫(yī)師的表現(xiàn)，指導(dǎo)醫(yī)師一方面就病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范本身進(jìn)

行提問(wèn)，另一方面也要圍繞臨床情況（如診斷、鑒別診斷等）進(jìn)行教

學(xué)。提問(wèn)內(nèi)容應(yīng)有助于提高病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、問(wèn)診與查體等臨床實(shí)

踐能力、診療等臨床思維能力等。強(qiáng)調(diào)指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)分享臨床經(jīng)驗(yàn)與教

訓(xùn)，并鼓勵(lì)住院醫(yī)師就有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)。

5.6評(píng)價(jià)住院醫(yī)師表現(xiàn)

在教學(xué)結(jié)束時(shí)，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)鼓勵(lì)住院醫(yī)師進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，并對(duì)

住院醫(yī)師的優(yōu)點(diǎn)與不足進(jìn)行及時(shí)的評(píng)價(jià)和反饋。

6.課程思政

指導(dǎo)醫(yī)師要結(jié)合臨床實(shí)踐，在病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)活動(dòng)中注重加強(qiáng)醫(yī)德

醫(yī)風(fēng)教育，教育引導(dǎo)住院醫(yī)師以病人為中心，關(guān)注病人需求，努力提

高醫(yī)療質(zhì)量。

6

附表：指導(dǎo)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)分表（針對(duì)教師）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)分表

培訓(xùn)基地：專業(yè)/專科：指導(dǎo)醫(yī)師姓名：職稱：

住院醫(yī)師姓名：專業(yè)：年級(jí)

考查項(xiàng)目評(píng)價(jià)指標(biāo)滿分得分備注

接診前教學(xué)指導(dǎo)目標(biāo)明確、合理10

指導(dǎo)準(zhǔn)備完善10

了解住院醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平5

接診中指導(dǎo)主訴與病史書(shū)寫(xiě)合理10

指導(dǎo)體格檢查、檢驗(yàn)檢查結(jié)果書(shū)寫(xiě)10

合理

指導(dǎo)診斷書(shū)寫(xiě)合理10

指導(dǎo)治療方案書(shū)寫(xiě)合理10

接診后對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶釂?wèn)10

正確評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的優(yōu)點(diǎn)與不足10

總體評(píng)價(jià)指導(dǎo)效果好，住院醫(yī)師門(mén)診病歷書(shū)10

寫(xiě)的完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性得到

提高

注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，體現(xiàn)人文關(guān)懷5

評(píng)估專家日期：

7

參考資料

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（摘錄）

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符

號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病

歷。

第二條病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診

斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理

形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第四條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷

資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病

歷保存的要求。

第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文

譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，

表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，

保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、

粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。

8

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽

名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)

構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定

后書(shū)寫(xiě)病歷。

第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用

24小時(shí)制記錄。

第十條對(duì)需取得病人書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由病

人本人簽署知情同意書(shū)。病人不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其

法定代理人簽字；病人因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；

為搶救病人，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由

醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向病人說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況

告知病人近親屬，由病人近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。病人

無(wú)近親屬的或者病人近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由病人的法定代理人

或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

第二章門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

第十一條門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）

診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料

等。

第十二條門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括病人姓名、性別、

出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史

等項(xiàng)目。

9

門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括病人姓名、性別、年齡、工作單位或

住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

第十三條門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記

錄。

初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、

既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意

見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、

必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在病人就診時(shí)及

時(shí)完成。

第十五條急診留觀記錄是急診病人因病情需要留院觀察期間的

記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注

明病人去向。搶救危重病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救

記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第四章打印病歷內(nèi)容及要求

第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的

病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)

容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。

第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排

版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十三條打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，

已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

10

門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)規(guī)范（征求意見(jiàn)稿）

1.定義

門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)，是指在門(mén)診教學(xué)過(guò)程中，指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)住

院醫(yī)師客觀、準(zhǔn)確和規(guī)范地記錄門(mén)診診療信息的一種教學(xué)活動(dòng)。

該項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)規(guī)范主要應(yīng)用于旨在培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床接診能力

和醫(yī)療文書(shū)寫(xiě)作能力的教學(xué)門(mén)診，若以提高住院醫(yī)師門(mén)診常用技能操

作為目標(biāo)的教學(xué)活動(dòng)，需參考其它相應(yīng)教學(xué)規(guī)范。在保障醫(yī)療安全和

質(zhì)量的前提下，住院醫(yī)師獨(dú)立或相對(duì)獨(dú)立地進(jìn)行門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)，指導(dǎo)

醫(yī)師協(xié)助并指導(dǎo)其完成。

2.教學(xué)目的

2.1提高住院醫(yī)師的門(mén)診接診時(shí)的臨床診治思維能力；

2.2提高住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷的客觀性、準(zhǔn)確性、嚴(yán)謹(jǐn)性和規(guī)范性。

3.組織安排

3.1住院醫(yī)師門(mén)診病