ERAS-骨科大手術的快速康復

骨科大手術圍手術期

加速康復管理骨科大手術：定義全髖關節(jié)置換術全膝關節(jié)置換術髖部周圍骨折手術加速康復外科

Enhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)Dr.Kehlet教授1997最先應用于結直腸手術HenrikKehlet,DouglasWWilmore.Multimodalstrategestoimprovesurgcaloutcome.TheAmericanJournalofSurgery,2002.

以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎采用一系列圍手術期優(yōu)化措施

減少手術生理與心理應激和創(chuàng)傷

促進患者快優(yōu)康復ERAS并非一項新技術,而是對現(xiàn)有技術和流程的優(yōu)化整合加速康復

已成為歐美極力推廣的一種理念江志偉,李寧,黎介壽,快速康復外科的概念及臨床意義.中國實用外科雜志.2007:27(2)麥教授HenrikKehlet教授率先提出“加速康復”概念20142001歐洲加速康復外科協(xié)會（ERAS）協(xié)會成立《胃切除術加速康復外科指南》《胰十二指腸切除術加速康復外科指南》《擇期結腸術加速康復外科指南》《擇期直腸/骨盆術加速康復外科指南》ERAS多個外科領域（普外、骨科、泌尿外科）

已制定了相應的ERAS指南/共識骨關節(jié)術后ERAS指南2013ERAS膀胱癌根治性膀胱切除術指南ERAS胰十二指腸切除術指南（2012）ERAS擇期結腸手術指南（2012）ERAS擇期直腸/盆腔手術指南（2012）ERAS胃切除術后恢復指南（2014）骨科大手術醫(yī)生所關注的ERASERAS促進康復進程減少術后并發(fā)癥提高患者滿意度降低住院費用縮短住院時間減少手術應激骨科大手術定義：人工全髖置換術人工全膝置換術髖部周圍骨折手術快速康復關節(jié)外科（Fast-trackarthroplasty,FTA）快速康復理念在髖、膝關節(jié)置換圍手術期的應用系統(tǒng)地應用圍手術期多學科技術，減少手術后患者的創(chuàng)傷應激、減少并發(fā)癥發(fā)生、縮短住院時間、促進術后早期康復。加速康復外科(ERAS)：目標促進術后康復降低并發(fā)癥發(fā)生縮短住院時間(LOS)提高患者滿意度提高醫(yī)療資源利用率CarliFetal.Evidencebasisforregionalanesthesiainmultidisciplinaryfast-tracksurgicalcarepathways.RegAnesthPainMed.2011Jan-Feb;36(1):63-72.在骨科，影響加速康復的因素眾多術前患者全身情況麻醉技術手術技術鎮(zhèn)痛方案早期活動肌肉功能康復術后住院日出院后鎮(zhèn)痛措施意識狀態(tài)血液管理VTE預防術后并發(fā)癥管理因素醫(yī)療經濟學加速康復：是“各流程”的優(yōu)化管理1.患者教育3.手術日飲食及輸液管理5.圍術期血液管理7.VTE預防9.睡眠管理11.優(yōu)化引流管應用13.優(yōu)化尿管應用15.功能鍛煉17.隨訪管理2.營養(yǎng)支持4.微創(chuàng)技術6.預防感染8.優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案10.優(yōu)化止血帶應用12.傷口管理，減少滲液、腫脹14.預防惡心、嘔吐16.出院后管理《中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復—圍術期管理策略專家共識》,中華骨與關節(jié)外科雜志,2016.9(1):1-7系統(tǒng)工程，環(huán)環(huán)相扣更需要“多學科”的優(yōu)化合作ERAS主刀醫(yī)生護士衛(wèi)計委康復師院長麻醉師模塊化集成管控，通力協(xié)作FTA的內容患者術前教育營養(yǎng)支持血液管理麻醉方案優(yōu)化護理配合微創(chuàng)手術技術及理念密切觀察多模式鎮(zhèn)痛DVT的預防——合理抗凝圍手術期康復鍛煉計劃精神、睡眠障礙等其他問題Firstdoitbetter,Thendoitquicker住院天數(shù)的縮短不是唯一目標術前術中術后術前宣教口頭、書面、多媒體材料宣教動員病人積極主動的鍛煉告知住院天數(shù)診療流程和出院情況術前宣教患者最關心的問題最容易被忽視的問題良好的溝通——提高患者滿意度有利于發(fā)揮患者術后康復的主觀能動性有利于提高醫(yī)護人員的工作效率優(yōu)化患者教育：醫(yī)護一體進行視頻宣教介紹手術過程如何控制疼痛如何緩解焦慮何時出院可減少住院時間和增加患者滿意度咳嗽、上樓訓練，提升心肺功能術前關節(jié)功能鍛煉

主動肌力鍛煉術前健康指導1神經叢（干）阻滯全身麻醉椎管內麻醉THR/TKR麻醉方式兩種或兩種以上麻醉方法聯(lián)合應用可增加患者的舒適性，減少術中或術后的并發(fā)癥2如全身麻醉聯(lián)合局部浸潤麻醉或椎管內麻醉使患者術中更為舒適，增加術后的鎮(zhèn)痛效果3單一或聯(lián)合應用均安全有效優(yōu)化麻醉：《中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復—圍術期管理策略專家共識》,中華骨與關節(jié)外科雜志,2016.9(1):1-717小切口皮內縫合關節(jié)囊和肌肉的保護與修復手術Minimallyinvasive

technique:組織損傷少更快康復減少出血和疼痛縮短住院時間術中護理如何實現(xiàn)快速接轉保暖專業(yè)的跟臺，巡回配合：新技術配合醫(yī)生血液管理2024/10/26

術中保溫及限制靜脈補液是FTA理念中備受重視的問題。體溫過低可誘發(fā)心血管意外、降低肝臟代謝率、影響凝血功能而致出血量增多、降低免疫力、增加術后感染發(fā)生率等。保暖接送患者術中頭部及下肢保暖提高手術室室溫輸入液體加溫呼吸器加溫常見的術中保溫具體措施術中護理新觀念優(yōu)化血液管理：控制性降壓術中血液回輸抗纖溶藥減少出血嚴格微創(chuàng)化操作術中平均動脈壓降至基礎血壓的70%以上收縮壓控制在110-90mmHg可以降低手術出血將微創(chuàng)理念貫穿于手術全過程預計術中出血量達全身血液的10%或者400ml以上，或失血可能導致輸血者建議采用術中血液回輸技術氨甲環(huán)酸THA切開皮膚前5-10minTXA15-20mg/kg靜脈滴注完畢，關閉切口時氨甲環(huán)酸1-2g局部應用

TKA松止血帶前或切開皮膚前（不用止血帶者）5-10minTXA15-20mg/kg或1g靜脈滴注完畢，關閉切口時以氨甲環(huán)酸1-2g局部應用《中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復—圍術期管理策略專家共識》,中華骨與關節(jié)外科雜志,2016.9(1):1-72024/10/26術后康復新視野01疼痛管理02

早期鍛煉03意識觀察04睡眠護理05出院指導術后護理合理限制液體輸入量疼痛評估及鎮(zhèn)痛效果評價：及時處理術后疼痛DVT預防縮短引流管、導尿管放置時間盡早恢復正常飲食早期進行康復鍛煉2024/10/26術后管理術后早期的監(jiān)測術后容量的維持2024/10/26營養(yǎng)的支持和評估白蛋白血色素電解質轉鐵蛋白淋巴細胞計數(shù)中樞性鎮(zhèn)吐藥物地塞米松治療麻醉誘導前10mg地塞米松靜推術后24h追加地塞米松10mg靜推優(yōu)化消化道管理個性化禁食預防惡心嘔吐

術后惡心嘔吐（PONV）患者的VTE預防？術后發(fā)生PONV患者的比例是多少？經過ERAS項目的PONV預防，是否可以完全避免PONV?在選擇抗凝藥物預防VTE時，需要考慮PONV因素？術后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率PONV占全部住院手術病人的20％～37％，大手術發(fā)生率達35％～50％高危病人PONV發(fā)生率達70％～80％日間手術病人為20％～80％吳新民等.術后惡心嘔吐防治專家意見（2012）.臨床麻醉學雜志.2012;28(4):413-416.2024/10/26疼痛管理多模式鎮(zhèn)痛PCA

口服鎮(zhèn)痛藥（術前，術后）股神經阻滯術中關節(jié)腔注射30有效的疼痛管理是快速康復所必需的減少鴉片類藥物使用，多模式鎮(zhèn)痛術中傷口局部浸潤注射雞尾酒配方合理使用周圍神經阻滯KehletH,DahlJB.Anaesthesia,surgery,andchallengesinpostoperativerecovery.Lancet2003;362:1921–28.HustedH,LunnTH,TroelsenA,Gaarn-LarsenL,KristensenBB,KehletH.Whystillinhospitalafterfast-trackhipandkneearthroplasty?ActaOrthop2011;82:679–84.WuCL,RajaSN.Treatmentofacutepostoperativepain.Lancet2011;377:2215–25.術中鎮(zhèn)痛術前預防性給藥術后給藥疼痛管理——多模式鎮(zhèn)痛優(yōu)化鎮(zhèn)痛：術前術中術后出院后預防性鎮(zhèn)痛：塞來昔布鎮(zhèn)靜催眠：安定、思諾思1.塞來昔布+PCA或鹽酸羥可酮2.塞來昔布+PCA或曲馬多鎮(zhèn)靜催眠：安定、思諾思1.切口浸潤麻醉：羅哌卡因200mg+80ml鹽水，切口周圍細針多點浸潤2.鎮(zhèn)痛泵（PCA）+切口浸潤麻醉3.氟比洛芬酯+股神經或隱神經阻滯4.帕瑞昔布鈉+切口浸潤麻醉口服鎮(zhèn)痛藥為主根據(jù)疼痛評估，合理選擇,減少用藥優(yōu)化VTE預防：個體化評估抗凝與出血2016《中國骨科大手術靜脈血栓預防指南》骨科大手術是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一對靜脈血栓栓塞癥高危患者應采用基本預防、物理預防和藥物預防聯(lián)合應用的綜合措施深靜脈血栓(DVT)

中國患者骨科大手術術后VTE發(fā)生率高達30%-40%1.PiovellaF,etal.JThrombHaemost.2005;3(12):2664-70.2.LeizoroviczA,etal.Haematologica.2007;92(9):1194-2003.邱貴興,楊慶銘,余楠生,等.低分子肝素預防髖、膝關節(jié)手術后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究.中華骨科雜志,2006,26(12):819-822.4.呂厚山,徐斌.人工關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成.中華骨科雜志,1999,19(3):155-156.優(yōu)化VTE預防：術前評估出血高危活動性出血既往大出血未治療的出血性疾病血小板減少癥重度腎衰竭/肝衰竭急性腦卒中未控制的高血壓12h內接受腰椎穿刺術、硬膜外或脊椎麻醉合并使用影響凝血機制的藥物ACCP9《骨科手術患者VTE預防指南》Falck-YtterY,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e278S-325S優(yōu)化VTE預防：術前評估抗凝禁忌

血友病病人（VIII、IX、XI）血小板減少癥病人其它凝血障礙性疾?。ㄑ苄猿鲅约膊。┻@樣的病人，要慎重以上病人應術前請血液科專家會診指導37術中操作：輕柔，避免靜脈內膜損傷，規(guī)范使用止血帶主動鍛煉：盡早進行足趾、下肢主動活動及肌力鍛煉；盡早下床物理預防：梯度彈力襪&間隙性充氣

藥物預防：術后8小時開始，3-5周高?；颊咝g前B超篩查傷口滲出較多或大面積瘀斑——減量或停藥！傷口愈合后恢復術后發(fā)現(xiàn)血栓形成即請血管外科會診DVT預防——合理抗凝優(yōu)化VTE預防：基本預防手術操作應輕巧，避免靜脈內膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應用，最好使用電動止血帶術后抬高患肢鼓勵足趾主動活動，深呼吸，咳嗽動作盡早下床活動術中和術后補液，避免脫水而增加血液粘度優(yōu)化VTE預防：物理預防梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底加壓泵（VFP）優(yōu)化VTE預防：藥物措施隨著抗凝藥物發(fā)展，抗凝獲益顯著增加總體DVT發(fā)生率（%）注：數(shù)據(jù)均源于非頭對頭研究Geertsetal.Chest2001;Baueretal.NewEnglJMed2001;Erikssonetal.

NewEnglJMed2001;Lassenetal.Lancet2002;Turpieetal.Lancet2002口服抗凝藥，

院內簡化醫(yī)護工作量，院外依從性更好口服給藥皮下注射VS無疼痛無注射部位皮膚反應依從性好拜瑞妥（利伐沙班）產品說明書.拜耳醫(yī)藥保健YngveFY,etal.Chest2012;141;e278S-e325S術后康復和理療術后關節(jié)康復訓練能獲得術后3-4月略好的關節(jié)功能，關節(jié)活動度，以及略高的生活質量術后門診理療與家庭訓練比較，功能和疼痛結果無差異，家庭訓練短期膝關節(jié)屈曲功能更好。是否額外的水療，平衡訓練和騎車訓練沒有結果的差異行走技巧訓練可改善遠期行走功能結果BMCMusculoskeletDisord.2015Feb7;16:15.BMJ.2007