評審標(biāo)準(zhǔn)修訂說明（征求意見用）

修訂說明根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》規(guī)定，中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院，下同）評審周期為四年，2017年將啟動(dòng)新一輪評審。為適應(yīng)新的形勢和任務(wù)要求，進(jìn)一步完善中醫(yī)醫(yī)院評審評價(jià)制度，2016年以來，國家中醫(yī)藥管理局在完善評審組織管理的同時(shí)（已印發(fā)《關(guān)于做好中醫(yī)醫(yī)院評審有關(guān)工作的通知》），對2012年版各級各類中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)等文件組織進(jìn)行了修訂。目前，三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、評審分等標(biāo)準(zhǔn)和評審核心指標(biāo)、評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則修訂工作已經(jīng)完成，形成了2017年版。修訂有關(guān)情況說明如下：一、修訂過程國家中醫(yī)藥局委托北京中醫(yī)協(xié)會(huì)就2012年版修訂工作開展了課題研究。北京中醫(yī)協(xié)會(huì)組建了課題組，制定了工作方案，在廣泛調(diào)研、論證、咨詢的基礎(chǔ)上，起草了2017年版送審稿。國家中醫(yī)藥局醫(yī)政司就2017年版送審稿分片區(qū)（中西部、東部、南部）、分專業(yè)（醫(yī)院管理、臨床、藥事、護(hù)理、院感和醫(yī)技等綜合服務(wù)）進(jìn)行了研討，進(jìn)一步完善后形成了2017年版征求意見稿。二、修訂思路和原則在2012年版基礎(chǔ)上，適應(yīng)深化醫(yī)改和中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的需要，依據(jù)相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和政策要求等進(jìn)行修訂。在堅(jiān)持“評審導(dǎo)向不變、評審方法不變、持續(xù)改進(jìn)理念不變、體例格式不變”的基礎(chǔ)上，對2012年版部分內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整和完善：（一）評審導(dǎo)向和目的。繼續(xù)堅(jiān)持中醫(yī)為主的辦院方向和以病人為中心的辦院宗旨，通過評審，保障和促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院突出特色、發(fā)揮優(yōu)勢、提高療效、促進(jìn)發(fā)展、深化改革、加強(qiáng)管理，切實(shí)實(shí)現(xiàn)以評促改、以評促建、以評促管、以評促廉的醫(yī)院評審目標(biāo)。（二）評審方法。繼續(xù)實(shí)行“千分制”評價(jià)方法，明確中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)指標(biāo)（含核心指標(biāo)、一般指標(biāo)）、檢查方法，通過專家組查閱資料、聽取匯報(bào)、實(shí)地檢查、追蹤檢查等方式方法，綜合評價(jià)中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r和功能任務(wù)完成情況，并按照分等標(biāo)準(zhǔn)確定評審結(jié)論。為查嚴(yán)查實(shí)，在對具體指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)時(shí)，更加注重采用綜合的檢查方法，避免單純查閱資料。（三）評審內(nèi)容和體例格式。評審標(biāo)準(zhǔn)堅(jiān)持2012年版的框架，分為“中醫(yī)藥服務(wù)功能”和“綜合服務(wù)功能”兩大部分，每部分各章劃分不變。同時(shí)，對評審標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容進(jìn)行修訂，一是強(qiáng)化中醫(yī)思維指導(dǎo)下的中醫(yī)診療行為。主要對臨床科室和重點(diǎn)?？撇糠值脑u審指標(biāo)進(jìn)一步細(xì)化、實(shí)化并提高要求。二是強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理。增加住院診療管理的獨(dú)立章節(jié)，完善醫(yī)療質(zhì)量和安全相關(guān)指標(biāo)，并將醫(yī)院感染作為核心指標(biāo)之一。三是強(qiáng)化醫(yī)改相關(guān)政策要求，增加、完善公立醫(yī)院改革、分級診療、臨床路徑管理、康復(fù)等內(nèi)容。四是強(qiáng)化黨風(fēng)廉政建設(shè)工作，增加黨建和糾風(fēng)等相關(guān)要求。在具體修訂時(shí)，依據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委和國家中醫(yī)藥局近四年印發(fā)的相關(guān)文件和有關(guān)工作要求，如中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030年）、大型中醫(yī)醫(yī)院巡查工作方案、城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作的意見、進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的通知等，對標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行更新和修訂，特別是修訂了與現(xiàn)行法律法規(guī)和規(guī)章等不一致的內(nèi)容；刪除了近年來基層反映較大的個(gè)別指標(biāo)；增加了與新一輪醫(yī)改、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)等政策要求相適應(yīng)的內(nèi)容。同時(shí)，參考國家衛(wèi)生計(jì)生委新修訂的三級醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對綜合服務(wù)功能部分內(nèi)容進(jìn)行了修訂。三、主要修訂內(nèi)容（一）指標(biāo)和分值調(diào)整。細(xì)化了評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，新增了部分一級、二級指標(biāo)，對分值分布進(jìn)行了調(diào)整。2017年版與2012年版相比，第一部分“中醫(yī)藥服務(wù)功能”的一級指標(biāo)由43條細(xì)化到48條、二級指標(biāo)由161條細(xì)化到198條，分值由650分調(diào)整到600分；第二部分“綜合服務(wù)功能”的一級指標(biāo)由111條細(xì)化到119條、二級指標(biāo)由213條細(xì)化到255條，分值由350分調(diào)整到400分（詳見附表1、2）。（二）新增部分內(nèi)容。1.中醫(yī)藥服務(wù)功能部分：一是增加了對實(shí)施過程、改進(jìn)效果的評價(jià)內(nèi)容。二是增加了保障和促進(jìn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮的措施要求，如扶持和保障中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的政策落實(shí)；中醫(yī)診療模式創(chuàng)新等。三是增加了臨床科室和重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)要求。如中醫(yī)門診和住院診療行為、中醫(yī)病案首頁書寫和質(zhì)量控制體系建設(shè)、中醫(yī)康復(fù)能力建設(shè)、中醫(yī)藥治療疑難危重疾病的能力、應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)和中醫(yī)藥技術(shù)的水平和能力等。四是增加了中藥藥事管理要求。如中藥飲片處方管理、處方點(diǎn)評等相關(guān)要求，縮短等候取藥時(shí)間，積極挖掘整理特色中藥療法等。五是增加了中醫(yī)護(hù)理工作要求。如增加了特殊護(hù)理單元護(hù)理人員資質(zhì)，不同學(xué)歷、專業(yè)背景護(hù)理人員比例，辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，中醫(yī)護(hù)理常規(guī)或中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施，中醫(yī)護(hù)理科研等。六是增加了文化建設(shè)方面要求。如加強(qiáng)醫(yī)患溝通、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)容。七是增加了治未病服務(wù)要求。如建立完善激勵(lì)機(jī)制，治未病科功能定位，信息化建設(shè)，中醫(yī)健康宣教等內(nèi)容。2．綜合服務(wù)功能部分一是增加了有關(guān)參與建立分級診療制度，基地建設(shè)要求等。二是增加了保障患者安全方面要求。如“確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序及步驟”、“醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制”等指標(biāo)。三是增加了醫(yī)療質(zhì)量管理要求。醫(yī)院感染管理部分增加了中醫(yī)診療器具的消毒要求，醫(yī)院感染管理部門職能落實(shí)，信息化建設(shè)、滅菌產(chǎn)品質(zhì)量管理等內(nèi)容；“住院管理”從提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)、危重疑難患者實(shí)施多學(xué)科綜合診療、重點(diǎn)治療藥物使用、規(guī)范出院管理等方面增加要求；手術(shù)、病理、影像、重癥醫(yī)學(xué)科、病案管理等部分也相應(yīng)進(jìn)行了完善和調(diào)整。四是增加了抗菌藥物管理的具體指標(biāo)。五是增加了護(hù)理質(zhì)量管理，制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程，建立護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，護(hù)理人員績效考核，手術(shù)室10大安全目標(biāo)落實(shí)等方面要求。六是增加了法律法規(guī)教育，委托加工服務(wù)項(xiàng)目管理，完善懲治和預(yù)防腐敗體系，推進(jìn)院務(wù)公開和科學(xué)民主決策，建立醫(yī)院社會(huì)評價(jià)滿意度測評指標(biāo)體系等方面要求。（三）刪除了部分內(nèi)容。刪除了個(gè)別近年來評審過程中反響強(qiáng)烈、不符合實(shí)際情況的指標(biāo)，如臨床科室命名關(guān)于外科分科要求、醫(yī)院使用小包裝中藥飲片要求等。（四）完善了評審標(biāo)準(zhǔn)各指標(biāo)、相關(guān)用語與術(shù)語的表述。在修訂時(shí)，對評審標(biāo)準(zhǔn)各條目之間的邏輯關(guān)系進(jìn)行了梳理和調(diào)整，對部分用語與術(shù)語表述進(jìn)行修訂和完善，使其邏輯關(guān)系更清楚，結(jié)構(gòu)更合理，用于更準(zhǔn)確、清晰、順暢、規(guī)范。如在臨床科室和重點(diǎn)?？撇糠址珠T診診療行為和住院診療，對其涉及到的指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)；在藥事部分將原來分散的中藥飲片管理要求進(jìn)行合并等。對部分用詞進(jìn)行修改，如將“明顯”改為“清晰、規(guī)范、醒目”，“標(biāo)識(shí)”改為“標(biāo)示”等。附表12017年版與2012年版評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則指標(biāo)數(shù)量比較章節(jié)2017年版（指標(biāo)數(shù)量）2012年版（指標(biāo)數(shù)量）一級二級一級二級第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能4819843161第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施41549第二章隊(duì)伍建設(shè)320320第三章臨床科室建設(shè)10391034第四章重點(diǎn)專科建設(shè)839734第五章中藥藥事管理733824第六章中醫(yī)護(hù)理621314第七章文化建設(shè)514413第八章“治未病”服務(wù)517413第二部分綜合服務(wù)功能119255111213第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)21252122一、醫(yī)院功能和服務(wù)2323二、醫(yī)院服務(wù)510510三、應(yīng)急管理5757四、臨床醫(yī)學(xué)教育4340五、科研管理5252第二章患者安全616411第三章質(zhì)量管理7514772123一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度5040二、醫(yī)療技術(shù)管理4746三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理16311629（一）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理610610（二）病理質(zhì)量管理6867（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理413412四、其他科室質(zhì)量管理40853978（一）手術(shù)治療管理713713（二）麻醉治療管理8989（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理518517（四）感染性疾病管理5757（五）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)618618（六）醫(yī)院感染管理920814五、住院診療管理51400六、病歷（案）質(zhì)量管理510410第四章藥事管理416416第五章護(hù)理質(zhì)量管理518518第六章醫(yī)院管理833523合計(jì)167453154374附表22017年版與2012年版評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則分值比較章節(jié)2017年版2012年版?zhèn)渥⒌谝徊糠种嗅t(yī)藥服務(wù)功能600650-50第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施3030第二章隊(duì)伍建設(shè)8595-10第三章臨床科室建設(shè)165165第四章重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)110105+5第五章中藥藥事管理8080第六章中醫(yī)護(hù)理6060第七章文化建設(shè)3060-30第八章“治未病”服務(wù)4055-15第二部分綜合服務(wù)功能400350+50第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)4040一、醫(yī)院功能和服務(wù)55二、醫(yī)院服務(wù)1515三、應(yīng)急管理88四、臨床醫(yī)學(xué)教育66五、科研管理66第二章患者安全3030第三章質(zhì)量管理210190+20一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度1010二、醫(yī)療技術(shù)管理1515三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理5555（一）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理2020（二）病理質(zhì)量管理1515（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理2020四、其他科室質(zhì)量管理10095+5（一）手術(shù)治療管理1515（二）麻醉治療管理1515（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理2020（四）感染性疾病管理1010（五）輸血管理與持續(xù)改