中醫(yī)病案書寫規(guī)范課件

中醫(yī)病案學(xué)

門診、急診、內(nèi)科病案規(guī)范左俊嶺講授門（急）診病歷內(nèi)容包括——病歷首頁(yè)（手冊(cè)封面）病歷記錄化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）醫(yī)學(xué)影像資料。。。等等

門（急）診病歷記錄由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成要求——簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度（病歷上注明，按規(guī)定報(bào)告）藥物過敏史----必須填寫在病歷封面！門（急）診病歷收住院時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書搶救危重患者時(shí)----應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄急診觀察室患者----應(yīng)當(dāng)書寫病程記錄門（急）診病歷記錄初診病程記錄復(fù)診病程記錄初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求1。封面：一般項(xiàng)目（姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)或年齡、工作單位或住址、藥物過敏史）2。內(nèi)容：初診病歷記錄的內(nèi)容首診日期：年月日，急診要注明時(shí)、分就診科別主訴病史體檢：一般情況、陽(yáng)性與陰性鑒別體征。診斷處理意見簽名門診手術(shù)記錄復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求1、日期：年月日（急診注明時(shí)、分）2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。3、體檢：重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征。4、補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。5、診斷：對(duì)上次已確診者無(wú)變更可不寫；否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷。6、處理、簽名與初診書寫要求相同。急診病歷書寫要求書寫細(xì)則按一般門診病歷要求。重點(diǎn)突出本病情變化和處理時(shí)間、?？萍膊￡?yáng)性體征和陰性體征。觀察室病歷書寫要求1、按急診病歷書寫要求書寫。2、每次診察應(yīng)用日期、病情記錄、醫(yī)囑、執(zhí)行時(shí)間及簽全名。3、急危病人病情變化、搶救記錄、上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見。4、病重、急危重患者應(yīng)記錄病情告知情況及患方簽名。內(nèi)科?？撇v專科住院志書寫格式與住院志書寫相同。各專科書寫重點(diǎn)與?？萍膊√攸c(diǎn)有關(guān)。呼吸內(nèi)科-------現(xiàn)病史1、起病的緩急、相關(guān)因素2、咳嗽：性質(zhì)及發(fā)生的時(shí)間，氣候變化對(duì)癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咯痰的關(guān)系，持續(xù)的時(shí)間。3、咳痰：性質(zhì)、量、粘稠度、顏色及氣味4、喘息：程度、發(fā)作時(shí)間、能否自行緩解5、咯血：量和顏色。6、呼吸困難：性質(zhì)、程度及出現(xiàn)的時(shí)間7、胸痛：部位性質(zhì)，與呼吸咳嗽體位關(guān)系8、有無(wú)畏寒、發(fā)熱（程度時(shí)間）食欲？體重？呼吸內(nèi)科----過去史、個(gè)人史有無(wú)吸煙嗜好（數(shù)量、時(shí)間），過敏性疾病，結(jié)核病接觸史有害粉塵吸入史。呼吸內(nèi)科----專科檢查1、神志狀態(tài)，體位，有無(wú)鼻翼扇動(dòng)，紫紺2、皮膚有無(wú)皮下結(jié)節(jié)及紅斑，淺表淋巴結(jié)尤其是鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大，有無(wú)壓痛和粘連，有無(wú)杵狀指（趾）。3、氣管的位置，有無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無(wú)腫脹及皮膚捻發(fā)感。4、胸廓的檢查，肺及心臟的四診檢查。5、有無(wú)肝脾腫大及下肢有無(wú)水腫。消化內(nèi)科----現(xiàn)病史1、食欲？有無(wú)吞咽困難？2、腹痛3、黃疸4、惡心、嘔吐5、嘔血和便血6、腹部腫塊7、大便8、有無(wú)發(fā)熱、體重減輕等消化內(nèi)科----過去史、個(gè)人史、家族史有無(wú)HBV感染血吸蟲病肝膽疾病腹部手術(shù)及術(shù)后情況飲酒情況消化內(nèi)科----?？茩z查1、皮膚、粘膜：有無(wú)黃染、色素沉著，有無(wú)毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血管征和腹壁淺表靜脈曲張。2、有無(wú)腮腺、甲狀腺和鎖骨上淋巴結(jié)腫大，有無(wú)男子乳房發(fā)育。3、詳細(xì)描述腹部的體格檢查情況。神經(jīng)內(nèi)科----現(xiàn)病史首先癥狀，起病急緩和病程的長(zhǎng)短頭痛感覺障礙抽搐癱瘓眩暈認(rèn)知損害其它癥狀：視力、語(yǔ)言、睡眠、精神神經(jīng)內(nèi)科----過去史、個(gè)人史

家族史過去：有無(wú)（流行病、傳染病、地方病、寄生蟲?。└腥臼?，慢性支氣管炎、心血管病、代謝及內(nèi)分泌病等內(nèi)科疾病、惡性腫瘤、外傷、手術(shù)史，過敏、中毒史。個(gè)人：嗜好，飲食習(xí)慣，職業(yè)及工作性質(zhì)，社會(huì)環(huán)境，性功能及月經(jīng)，兒童生產(chǎn)經(jīng)過，身體和智力的發(fā)育情況。家族：遺傳病史神經(jīng)內(nèi)科----體格檢查嚴(yán)格按照表格式住院志書寫，應(yīng)注意有無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)（顳動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）及血管雜音（如頸部等。心血管內(nèi)科----現(xiàn)病史1、胸痛2、心悸3、呼吸困難4、水腫5、有無(wú)頭暈、暈厥和間歇性跛行等。6、近期用藥情況，特別是強(qiáng)心甙類藥物的名稱、劑量、用法和用藥的時(shí)間。7、心血管介入治療的情況。心血管內(nèi)科----?？茩z查1、體重、體位、神志狀態(tài)、血壓（必要時(shí)測(cè)四肢壓），臥位血壓與坐位有無(wú)區(qū)別。2、有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、紫紺、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)或血管雜音、頸靜脈搏動(dòng)或怒張，肝靜脈回流征等。3、詳細(xì)描述心胸四診情況。4、末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，有無(wú)脈搏短絀、奇脈和周圍血管體征。5、有無(wú)肝大，腹部血管雜音。6、有無(wú)四肢關(guān)節(jié)紅腫、強(qiáng)直、杵狀指。。。血液病科----現(xiàn)病史一般癥狀：頭暈、乏力、心悸、食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛脹、便血或血尿有無(wú)皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻衄，睡眠后有無(wú)醬油色或葡萄酒色尿。有無(wú)畏寒、發(fā)熱、骨胳疼痛和體重下降。服食蠶豆或藥物史，化療史，工作生活情況。化療病人要寫明蒽環(huán)類化療藥的累計(jì)量。血液病科----過去史、個(gè)人史、家族史有無(wú)放射性物質(zhì)接觸史近期患病毒性肝炎史有無(wú)組織、器官自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血史有無(wú)誘發(fā)DIC的疾病，結(jié)締組織病和腫瘤家族：有無(wú)出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。血液病科----?？茩z查皮膚粘膜：蒼白、出疹、結(jié)節(jié)、潰瘍和黃疸，毛發(fā)色澤，舌與指甲的改變。皮膚瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑齒齦、口腔、鼻粘膜、關(guān)節(jié)、眼結(jié)膜等器官有無(wú)出血，眼鞏膜有無(wú)黃染。有無(wú)淺表淋巴結(jié)和肝、脾腫大有無(wú)胸骨和其它骨胳壓痛及腫塊有無(wú)特殊面容及血栓性靜脈炎。腎內(nèi)科----現(xiàn)病史浮腫腰痛或膀胱區(qū)疼痛血尿有無(wú)尿量異常、排尿困難、尿頻尿急尿痛等癥狀。有無(wú)食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸，呼吸困難等癥狀既往用藥情況：激素、免疫抑制、抗凝腎內(nèi)科----過去史、家族史重點(diǎn)在有無(wú)應(yīng)用腎毒性藥物史和毒物接觸史家族史：有無(wú)高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史腎內(nèi)科----?？茩z查一般情況：身高、體重、血壓皮膚：色澤、浮腫、皮疹、色素沉著。。頭頸部：顏面水腫、眼瞼浮腫、。。耳廓尿酸結(jié)節(jié)，呼出氣味。腹部：腎臟大?。p手合診），有無(wú)包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛。。其他：尿酸結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)畸形、腫脹。。急性中毒病歷的?？茩z查

應(yīng)包括以下內(nèi)容：患者的（神志及精神------）狀況，有無(wú)特殊表情及表現(xiàn)?；颊撸ㄆつw及口唇------）的顏色，有無(wú)藥漬及藥味、注射痕跡、抽搐、出汗與脫水。血壓，（瞳孔大小------）及反應(yīng)。呼吸（頻率、節(jié)律