《縣級（區(qū)域）醫(yī)療資源集中化運行規(guī)范 第6部分：健康隨訪中心（征求意見稿）》

ICS點擊此處添加ICS號CCS點擊此處添加CCS號32（本草案完成時間：2024年）在提交反饋意見時，請將您知道的相關(guān)專利連同支持性文件一并附上。IDB32/TXXXX—2024前言 42規(guī)范性引用文件 43術(shù)語和定義 44基本要求 55設施設備要求 56組織架構(gòu) 57人員配備標準與職責 58中心功能 69質(zhì)量控制 7參考文獻 8DB32/TXXXX—2024本文件是DB32/TXXX《縣級（區(qū)域）醫(yī)療資源集中化運行規(guī)范》第6部分。DB32/TXXX已經(jīng)發(fā)布了以下部分：--第1部分：集中審方中心；--第2部分：區(qū)域影像中心；--第3部分：智慧急救中心；--第4部分：遠程會診中心；--第5部分：網(wǎng)絡心電中心；--第6部分：健康隨訪中心；--第7部分：臨床檢驗中心；--第8部分：消毒供應中心。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別專利的責任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委提出。本文件由江蘇省衛(wèi)生標準化技術(shù)委員會歸口。本文件起草單位：東臺市人民醫(yī)院、鹽城市第一人民醫(yī)院、興化市人民醫(yī)院本文件主要起草人：朱月華、蔡艷、林慧慧、曹美華、李傲霜、沈曉琴、張燕、王躍琴、沈春華、周玉葉、崔駿馳DB32/TXXXX—2024縣域緊密型醫(yī)共體作為推進分級診療體系的重要抓手，普遍面臨著多層級醫(yī)療資源配置不平衡、醫(yī)療服務能力不強、就醫(yī)信息化程度滯后等問題。如何把縣域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)變?yōu)橐粋€價值同向的共同體為目標。本文件為提升江蘇省縣級（區(qū)域）醫(yī)療資源集中化運行規(guī)范，推動縣域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)成為一個價值同向的共同體的目標而制定。DB32/TXXX《縣級（區(qū)域）醫(yī)療資源整合中心建設規(guī)范》分為以下8個部分：--第1部分：集中審方中心；--第2部分：區(qū)域影像中心；--第3部分：智慧急救中心；--第4部分：遠程會診中心；--第5部分：網(wǎng)絡心電中心；--第6部分：健康隨訪中心；--第7部分：臨床檢驗中心；--第8部分：消毒供應中心。DB32/TXXX的制定是通過建設縣級（區(qū)域）醫(yī)療資源集中化運行規(guī)范，依托于“互聯(lián)網(wǎng)+”和智能化技術(shù)的信息系統(tǒng)，能夠打破信息壁壘，提升縣級（區(qū)域）醫(yī)療服務的協(xié)同性和一體化水平，以更好優(yōu)化資源配置、改善患者就醫(yī)體驗。4DB32/TXXXX—2024縣級（區(qū)域）醫(yī)療資源集中化運行規(guī)范第6部分：健康隨訪中心本文件規(guī)定了縣級（區(qū)域）醫(yī)療集中化運行規(guī)范第6部分：健康隨訪中心的建設要求、運營和管理。本文件適用于縣級（區(qū)域）健康隨訪中心的整體規(guī)劃、建設管理。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T28827.8《信息技術(shù)服務運行維護第8部分：醫(yī)院信息系統(tǒng)管理要求》GB/T32914《信息安全技術(shù)網(wǎng)絡安全服務能力要求》WS/T517-2016《基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》WS/T502-2016《電子健康檔案與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺標準符合性測試規(guī)范》3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1縣域醫(yī)共體countythresholdmedicalcommunity縣域醫(yī)共體是指以縣級醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎，縣-鄉(xiāng)-村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作、三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療服務體系。3.2健康隨訪healthfollow-up在特定區(qū)域范圍內(nèi)，專業(yè)人員通過對個體或群體健康狀況及影響健康的危險因素進行全面檢測、評估、有效干預與連續(xù)跟蹤服務的醫(yī)學行為和過程。3.3健康隨訪中心healthfollow-upcenter依法獲得健康主管部門批準認可從事健康隨訪管理的醫(yī)療機構(gòu)。3.4健康隨訪服務同質(zhì)化homogenizationofhealthfollow-upservices在同一個區(qū)域內(nèi)不同機構(gòu)或團體間，各醫(yī)療機構(gòu)的隨訪服務達到同等標準和質(zhì)量。3.5電子健康檔案electronichealthrecords電子化的居民健康檔案，是關(guān)于醫(yī)療保健對象健康狀況的信息資源庫，該信息資源庫以計算機可處理的形式存在，并且能夠存儲和傳輸，各級授權(quán)用戶均可訪問。本文件中電子健康檔案簡稱健康檔案。[來源：WS/T517-20163.2有修改]5DB32/TXXXX—20243.6健康積分healthpoints通過對個人健康行為或健康服務的參與度的評估,給予相應積分，積分滿額后可以兌換相應健康服務或者健康產(chǎn)品。3.7健康穿戴設備wearablehealthdevices把可穿戴技術(shù)應用于健康領域，對用于身體情況的監(jiān)測、運動數(shù)據(jù)的統(tǒng)計及健康狀況的改善的設備的統(tǒng)稱。與健康管理中心互聯(lián)互通，實時跟蹤。4基本要求建設區(qū)域健康隨訪中心，構(gòu)建“縱向到底、橫向到邊”的健康管理體系，發(fā)揮區(qū)域龍頭醫(yī)院輻射帶動作用，以高質(zhì)量服務滿足群眾多層次、多樣化健康需求，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源顯著擴容和區(qū)域均衡配置。堅持以基層為重點的工作方針，適應鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略要求，全面提高縣域綜合服務能力，加快緊密型醫(yī)共體建設，讓廣大人民群眾享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務?！行慕ㄔO應按照功能劃分區(qū)域,布局合理，滿足服務需要?！⒔y(tǒng)一領導、分級管理、職責明確的管理組織架構(gòu)?！^(qū)域內(nèi)部管理制度、工作流程、質(zhì)量控制體系及培訓考核評價機制。——配備完整的信息系統(tǒng)，包括數(shù)據(jù)庫、服務器、客戶端等設備。引入大數(shù)據(jù)和云計算技術(shù)，提升數(shù)據(jù)處理和存儲能力?！烂艿臄?shù)據(jù)安全體系，包括權(quán)限管理、數(shù)據(jù)加密等措施，嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護患者個人隱私。5設施設備要求5.1中心應建立設備管理的各項規(guī)章制度，制定標準操作規(guī)程。5.2中心應以滿足工作順暢為原則，根據(jù)具體工作點位數(shù)及并發(fā)量合理配置辦公設備及服務器。辦公設備包括但不限于電腦、基礎軟件、打印機、工作電話、顯示大屏、服務器、系統(tǒng)軟件、寬帶網(wǎng)絡5.3信息系統(tǒng)的規(guī)劃、設計、開發(fā)、部署及應用應符合WS/T517相關(guān)要求。5.4信息安全技術(shù)及網(wǎng)絡安全服務應符合GB/T32914相關(guān)規(guī)定。5.5信息系統(tǒng)的維護和日常運行管理應符合GB/T28827.8相關(guān)要求。6組織架構(gòu)6.1健康隨訪中心主任：全面負責隨訪中心的運營管理、戰(zhàn)略規(guī)劃、資源調(diào)配及質(zhì)量控制等工作。6.2隨訪管理團隊：包括隨訪專員、數(shù)據(jù)分析員、健康教育師及心理咨詢師等，負責具體執(zhí)行隨訪計劃、收集分析數(shù)據(jù)、提供健康指導及心理支持。6.3技術(shù)支持團隊：負責隨訪系統(tǒng)的維護、升級及數(shù)據(jù)安全，確保隨訪過程的高效、準確。6.4質(zhì)量監(jiān)督與改進小組：定期評估隨訪工作效果，收集患者反饋，提出改進措施，持續(xù)優(yōu)化隨訪流程。7人員配備標準與職責6DB32/TXXXX—2024具體要求如下：a)隨訪中心主任1)任職資格：具備豐富的醫(yī)療管理經(jīng)驗，熟悉醫(yī)療業(yè)務流程及患者服務，有良好的組織協(xié)調(diào)能力和領導力。2)主要職責：制定隨訪中心發(fā)展規(guī)劃，監(jiān)督執(zhí)行各項隨訪制度；協(xié)調(diào)跨部門合作，確保隨訪工作順利進行；定期評估隨訪效果，優(yōu)化服務流程。b)隨訪專員1)任職資格：護理、醫(yī)學或相關(guān)專業(yè)背景，具備良好的溝通能力和服務意識，熟悉常見疾病知識及康復指導原則。2)主要職責：根據(jù)隨訪計劃，定期聯(lián)系患者，了解病情變化，提供健康指導；記錄隨訪信息，及時更新患者檔案；協(xié)助處理患者咨詢與投訴。c)數(shù)據(jù)分析員1)任職資格：統(tǒng)計學、信息管理或相關(guān)專業(yè)背景，熟悉數(shù)據(jù)分析工具，具備良好的邏輯思維和數(shù)據(jù)處理能力。2)主要職責：負責隨訪數(shù)據(jù)的收集、整理、分析及報告編制；為隨訪策略的調(diào)整提供數(shù)據(jù)支持；參與隨訪系統(tǒng)的優(yōu)化升級工作。d)健康教育師1)任職資格：公共衛(wèi)生、營養(yǎng)學、康復治療或健康教育相關(guān)專業(yè)背景，具備豐富的健康教育經(jīng)驗和良好的授課技巧。2)主要職責：根據(jù)患者病情和需求，制定個性化的健康教育計劃；通過線上或線下方式，向患者及家屬傳授健康知識，提高自我管理能力。e)心理咨詢師1)任職資格：心理學或相關(guān)專業(yè)背景，持有心理咨詢師資格證書，具備良好的溝通能力和同理心。2)主要職責：為有需要的患者提供心理咨詢服務，緩解焦慮、抑郁等負面情緒；協(xié)助患者建立積極的心態(tài)，促進身心康復。f)技術(shù)支持人員1)任職資格：計算機科學、信息技術(shù)或相關(guān)專業(yè)背景，熟悉醫(yī)療信息化系統(tǒng)，具備良好的問題解決能力。2)主要職責：負責隨訪系統(tǒng)的日常維護、升級及故障排查；確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行，數(shù)據(jù)安全可靠；為隨訪人員提供技術(shù)培訓與支持。8中心功能8.1健康數(shù)據(jù)庫8.1.1由區(qū)域內(nèi)診療系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)、公共衛(wèi)生系統(tǒng)以及通過醫(yī)防融合專項行動主動發(fā)現(xiàn)的管理對象構(gòu)成。8.1.2數(shù)據(jù)庫中管理對象的信息包括但不僅限于姓名、身份證號碼、戶籍所在地、居住地、管理機構(gòu)、手機號碼、主要健康問題、隨訪情況及建立健康檔案《知情同意書》。8.2健康檔案7DB32/TXXXX—2024居民實行“一人一檔案”，健康檔案包括但不限于:人口學資料（如年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻、種族、社會經(jīng)濟狀況等）；健康行為資料（如吸煙、飲酒、飲食習慣、運動等）；臨床資料（如主訴、既往史、家族史、各項檢查結(jié)果、免疫接種、健康體檢記錄及心理評估等資料）。8.3健康篩查圍繞重點病種、重點人群，對區(qū)域內(nèi)需要健康干預的對象組織定期體檢和檢查，及時入庫管理，推送個人健康檔案。8.4健康隨訪對已入庫人員，根據(jù)設定的隨訪周期進行追蹤和隨訪，提供必要的健康指導；根據(jù)患者病情和需求，安排相應的診療和轉(zhuǎn)診服務。隨訪形式包括但不僅限于公眾號推送、短信通知、AI語音、人工電話回訪及上門隨訪等。8.5健康處方健康穿戴設備和隨訪結(jié)果可AI生成并發(fā)送健康處方，不同的主管醫(yī)師可根據(jù)健康狀況的個體化差異、有針對性為服務對象開具適合其自身需求的健康處方。8.6健康積分8.6.1居民健康積分可兌換健康物品或健康服務。居民獲取健康積分的途徑包括但不僅限于通過健康生活方式、執(zhí)行健康處方、開展健康自測等。健康積分獲取及兌換規(guī)則由各級醫(yī)院自行制定。8.6.2醫(yī)護人員獲取積分的途徑包括但不僅限于制定疾病管理路徑、發(fā)送健康宣教、滿意度調(diào)查及隨訪問卷等。健康積分獲取及考核規(guī)則由各級醫(yī)院自行制定。8.7健康穿戴設備開發(fā)或引入健康穿戴設備（應具備健康提醒，監(jiān)測心跳、脈搏等常規(guī)數(shù)據(jù)，緊急呼叫120三項主要功能與健康管理中心互聯(lián)互通，實時跟蹤。鼓勵符合條件的服務對象自主申請使用，自我連續(xù)進行健康管理。9質(zhì)量控制9.1制定隨訪標準操作流程，明確隨訪目的、內(nèi)容、方式、頻次等基本要求。9.2建立隨訪人員培訓制度，對隨訪人員進行定期專業(yè)知識、溝通技巧、倫理道德等方面的培訓。9.3實施考核認證機制，確保隨訪人員能勝任相應工作崗位要求，對不能滿足崗位要求的人員制定相應的處理機制。9.4實施過程監(jiān)控與評估，定期抽查隨訪記錄，開展內(nèi)部質(zhì)量評審，評估隨訪服務的規(guī)范性、準確性和及時性。設立患者反饋機制，及時調(diào)整服務策略。8DB32/TXXXX—2024參考文獻[1]《關(guān)于做好縣域巡回醫(yī)療和駐派服務工作的指導意見》國衛(wèi)基層發(fā){2023}5號[2]《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)基層衛(wèi)生健康便民惠民服務舉措的通知》國衛(wèi)辦基層發(fā)[3]《關(guān)于實施“優(yōu)質(zhì)服務基層行”活動和社區(qū)醫(yī)院建設三年行動的通知》國衛(wèi)辦基層發(fā){2023}22號[4]《關(guān)于開展改善就醫(yī)感受提升患者體驗主題活動的通知》國衛(wèi)醫(yī)政發(fā){2023}11號[5]《關(guān)于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動（2023-2025年）的通知》國