2023老年髖部骨折診療與管理指南

2023老年嵌部骨折診療與管理指南（完整版）

一、概述

人口老齡化是全球面臨的重要社會問題之一，據(jù)統(tǒng)計2019年世界范圍內(nèi)

65歲以上的老年人群將達到7億人，其中我國已成為全球老年人口規(guī)模

最大的國家［1］。2021年第七次全國人口普杳65歲及以上老年人口達1.9

億，占總?cè)丝诘?3.5%。根據(jù)中國發(fā)展研究基金會發(fā)布的《中國發(fā)展報告

2020:中國人口老齡化的發(fā)展趨勢和政策》，2035到2050年將是人口老

齡化的高峰階段，據(jù)估計2050年65歲及以上老年人口將達3.8億，占總

人口近30%［2］o隨著老齡化的日趨嚴重，老年人群骨質(zhì)疏松的發(fā)病率逐

年升高。2015年，國際骨質(zhì)疏松基金會公布，6個歐洲國家女性和男性的

骨質(zhì)疏松患病率已經(jīng)分別達到22%和7%而在發(fā)展中國家如中國,2018

年的骨質(zhì)疏松患病率已經(jīng)高達24%,而65歲以上老年人群的患病率已經(jīng)

超過60%［3,4］o

骸部骨折是老年人的常見創(chuàng)傷，通常發(fā)生在患有骨質(zhì)疏松的老年人群中，

跌倒是其最主要的原因。預(yù)計到2050年，世界范圍內(nèi)老年骸部骨折患者

將達到630萬例，其中超過50%都會發(fā)生在亞洲地區(qū)［5］。據(jù)調(diào)杳我國每

年的骸部骨折新發(fā)病例超過100萬，而且還在逐年增加［6］。額部骨折對

老年人的健康影響巨大，因其致殘率和死亡率高而被冠以‘人生最后一次骨

折"，約有35%的儆部骨折幸存者無法恢復(fù)獨立行走，25%的患者需長期

家庭護理，骨折后6個月死亡率10-20%,1年死亡率高達20-30%,且

醫(yī)療費用昂貴［7-9］。因此，老年骸部骨折已經(jīng)成為一個重要的公共衛(wèi)生問

題，為我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來巨大負擔(dān)，如何提高老年骸部骨折的治療效

果，提供優(yōu)質(zhì)的管理服務(wù)，將是臨床醫(yī)療及醫(yī)院管理亟需解決的難題。為

進一步規(guī)范我國老年骸部骨折診療行為，2021年4月國家衛(wèi)生健康委委

托北京積水潭醫(yī)院牽頭制定老年骸部骨折診療與管理指南，旨在推動老年

骸部骨折的規(guī)范化診療，提高老年人群健康水平。

本指南的制定過程使用了AppraisalofGuidelinesforResearchand

Evaluation(AGREEII)作為指南評估工具［10］,確定英國、美國、蘇格

蘭、澳大利亞和新西蘭4部指南為參考依據(jù)［11-14］。對4部指南的推薦

進行調(diào)整總結(jié)為4種借鑒類別：A完全借鑒現(xiàn)有指南，B部分借鑒現(xiàn)有指

南但需要進行本土化調(diào)整，C新增本土化內(nèi)容，D拒絕借鑒現(xiàn)有指南。對

借鑒后和本土化的專家推薦，經(jīng)過專家組的同意，推薦等級經(jīng)過整合后分

為三級。一級證據(jù)，表明現(xiàn)有證據(jù)等級高，來自系統(tǒng)綜述、薈萃分析和隨

機對照試驗，不需要檢索新的證據(jù)；二級證據(jù)，表明現(xiàn)有證據(jù)等級不夠或

不夠充分，通常來自病例對照研究、隊列研究等，也來自于將國外最佳臨

床實踐中的一級推薦進行本土化修改的推薦，這部分推薦需要將來采用進

一步高質(zhì)量等級的臨床試驗予以驗證；三級證據(jù)，表明證據(jù)很低或沒有證

據(jù)，通常來自于病例分析、專家臨床經(jīng)驗的總結(jié)，也來自于國外最佳臨床

實踐中的低級別推薦的本土化修改和來自于國內(nèi)專家的建議，需要在將來

開展臨床研究以提供更多的證據(jù)。

本指南的目標(biāo)人群為年滿65歲及以上的老年骸部骨折患者包括股骨頸、

轉(zhuǎn)子間或轉(zhuǎn)子下骨折。本指南將多學(xué)科合作共同管理的理念貫穿在老年統(tǒng)

部骨折患者診療和管理的全過程中，涵蓋患者入院至出院后康復(fù)各個階段,

具體包括：急診處理，治療原則，術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)治療，圍手術(shù)期相關(guān)問

題的治療與處理,康復(fù)鍛煉，預(yù)防再骨折。止匕外，還總結(jié)了與老年骸部骨

折的管理相關(guān)的內(nèi)容。

二、診療與管理要點

（-）急診應(yīng)盡早評估，盡快收住院，在醫(yī)療機構(gòu)資源允許的情況下推薦

設(shè)立老年能部骨折急診綠色通道，建立標(biāo)準(zhǔn)化評估流程。

（二）老年骰部骨折患者應(yīng)首先考慮手術(shù)治療。

（三）老年骸部骨折屬于限期手術(shù)，應(yīng)盡快實施，推薦在完善術(shù)前準(zhǔn)備的

前提下力爭入院48小時內(nèi)完成手術(shù)。

（四）術(shù)前評估、檢杳及治療應(yīng)由多學(xué)科團隊根據(jù)本機構(gòu)情況制定相應(yīng)流

程。

（五）手術(shù)前不推薦常規(guī)使用牽引治療，包括皮牽引和骨牽引。

（六）根據(jù)患者情況及麻醉醫(yī)師經(jīng)驗綜合判斷選擇椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。

（七）對穩(wěn)定型（無移位或外展嵌插）股骨頸骨折，首選內(nèi)固定術(shù)。

（八）對不穩(wěn)定型（移位）股骨頸骨折，首選關(guān)節(jié)置換術(shù)。

（九）對股骨轉(zhuǎn)子部骨折，首選復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

（十）推薦盡早對老年骸部骨折患者進行全面評估以制定個體化的康復(fù)方

案。術(shù)后康復(fù)應(yīng)由骨科醫(yī)師、內(nèi)科或老年科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師等組成的多

學(xué)科團隊共同參與，評估內(nèi)容包括骨折前、后日常活動能力，身體情況,

精神狀況，家庭和社會支持情況。

（十一）低能量損傷造成的老年骸部骨折，均應(yīng)積極進行抗骨質(zhì)疏松藥物

治療，包括骨吸收抑制劑或骨形成促進劑等。

（十二）低能量損傷造成的老年旗部骨折，應(yīng)進行跌倒相關(guān)危險因素的評

估及干預(yù)。

三、急診處理

（-）評估和治療。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身的資源條件，建立老年骸部骨折急診綠色通道及標(biāo)準(zhǔn)

化評估流程，對患者盡早完成評估，盡快收住院。患者診療期間，應(yīng)持續(xù)

評估生命體征，關(guān)注循環(huán)容量管理，積極鎮(zhèn)痛，預(yù)防壓瘡，注意保暖等相

應(yīng)治療。這與患者住院后"術(shù)前準(zhǔn)備"一節(jié)內(nèi)容是一脈相承的。推薦對老年

骸部骨折采取多學(xué)科團隊協(xié)作治療。多學(xué)科團隊介入的時間可以根據(jù)每個

醫(yī)療機構(gòu)的具體情況實行：如果患者在急診的時間較長，患者的病情較重,

推薦從急診開始多學(xué)科團隊協(xié)作治療；如果患者在急診的時間較短，患者

的病情穩(wěn)定，則可以在患者住院后開始多學(xué)科團隊協(xié)作治療。

循證支持：急診應(yīng)盡早評估，盡快收住院，在醫(yī)療機構(gòu)資源允許的情況下

推薦設(shè)立老年骸部骨折急診綠色通道，建立標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)前評估流程（三級證

據(jù)）。患者在急診診療期間，應(yīng)評估患者生命體征，關(guān)注容量狀況必要時

口服或靜脈補液，進行鎮(zhèn)痛，壓瘡預(yù)防，保暖等處理（三級證據(jù)）0在醫(yī)

療機構(gòu)資源條件允許時，推薦由多學(xué)科團隊（包括骨科急診、內(nèi)科急診、

麻醉科急診等）對患者進行急診評估和治療（三級證據(jù)X

（二）骨折的影像學(xué)檢查。

老年嵌部骨折影像學(xué)檢查推薦首選X線平片，CT掃描可以提供更多的骨

折信息，但是不應(yīng)把CT掃描做為首選檢查而不拍攝X線平片。對于夕M為

史明確，傷后統(tǒng)部疼痛的患者,X線平片陰性不能完全排除額部骨折，CT

掃描陰性也不能完全排除骸部骨折，對有條件的醫(yī)療機構(gòu)推薦首選磁共振

成像檢杳。接診醫(yī)師應(yīng)了解不同檢杳方法的準(zhǔn)確性，根據(jù)所在醫(yī)療機構(gòu)的

情況選擇恰當(dāng)?shù)倪M一步檢查方式，避免漏診。

循證支持：X線平片是老年骸部骨折的首選影像學(xué)檢查（三級證據(jù)\CT

掃描可以提供更多的骨折細節(jié)信息，在有條件的情況下可以盡快完成（三

級證據(jù)X對X線平片陰性的患者，如果臨床懷疑，可以選擇CT掃描、磁

共振成像、骨掃描或者復(fù)查X線檢查，其中磁共振成像的準(zhǔn)確性更高（二

級證據(jù)X

四、治療原則

老年骰部骨折患者有較高的死亡率和致殘率，保守治療死亡率和致殘率更

高，因此手術(shù)治療應(yīng)作為絕大多數(shù)患者的首選。手術(shù)風(fēng)險的大小與患者的

身體情況及治療團隊的經(jīng)驗均密切相關(guān)。即使對傷前已經(jīng)無法行走的患者,

手術(shù)治療在緩解疼痛和預(yù)防臥床并發(fā)癥方面也存在巨大的優(yōu)勢。對手術(shù)風(fēng)

險極大，或者預(yù)期存活時間很短的終末期患者，也應(yīng)考慮手術(shù)治療在臨終

關(guān)懷中的重要作用，尤其是在緩解疼痛及便于護理方面。在術(shù)前評估中如

存在嚴重合并癥，應(yīng)綜合考慮風(fēng)險收益比，并將此與患者和家屬充分溝通，

醫(yī)患共同決定謹慎選擇手術(shù)治療還是保守治療。老年嵌部骨折屬于限期手

術(shù)，應(yīng)盡快實施。推薦醫(yī)療機構(gòu)整合資源，積極創(chuàng)造條件，力爭入院48

小時內(nèi)完成手術(shù)。

循證支持：老年骸部骨折患者應(yīng)首先考慮手術(shù)治療（三級證據(jù)）0老年儆

部骨折屬于限期手術(shù)，應(yīng)盡快實施，推薦在完善術(shù)前準(zhǔn)備的前提下力爭入

院48小時內(nèi)完成手術(shù)（二級證據(jù)X對于合并疾病嚴重的患者，在評估手

術(shù)風(fēng)險的同時，還要充分考慮手術(shù)給患者帶來的獲益，結(jié)合治療團隊的經(jīng)

驗綜合評估風(fēng)險獲益比，在與患者和家屬溝通基礎(chǔ)上選擇手術(shù)治療還是保

守治療（三級證據(jù)\

五、術(shù)前準(zhǔn)備

（-）術(shù)前評估和檢查。

為達到安全和快速手術(shù)的目標(biāo)，老年骸部骨折治療相關(guān)的學(xué)科，尤其是骨

科、麻醉科、老年科（內(nèi)科XICU等，要結(jié)合所在醫(yī)療機構(gòu)的情況，通

過深入的協(xié)商，確定術(shù)前評估的內(nèi)容、術(shù)前檢杳的項目以及術(shù)前治療的方

法和目標(biāo)，并在本機構(gòu)醫(yī)療管理部門的協(xié)調(diào)下確定治療流程。進行術(shù)前評

估時，病史采集和體格檢查非常重要，有條件時推薦進行更為全面的老年

綜合評估，通過這些評估可以判斷患者的身體狀況、功能狀況、認知狀況

等，預(yù)測患者對手術(shù)的耐受能力和預(yù)后。手術(shù)前常規(guī)輔助檢直包括：血尿

常規(guī)、生化功能、凝血功能、傳染病篩查、胸片、心電圖。不推薦用大量

的輔助檢有代替對患者的臨床評估。有些輔助檢竄F能給患者的治療和預(yù)

后帶來幫助，反而會耽誤手術(shù)時機，因此應(yīng)減少不必要的輔助檢杳。根據(jù)

患者的情況有選擇的進行心臟超聲檢查，比如臨床懷疑心功能衰竭、主動

脈狹窄等情況時。如果醫(yī)療機構(gòu)有條件快速完成檢查，可以考慮把心臟超

聲作為術(shù)前的常規(guī)檢查；如果醫(yī)療機構(gòu)能夠進行全面的臨床病史采集、體

格檢杳和心電圖檢查，可以依據(jù)這些評估結(jié)果決定是否需要心臟超聲檢直

或其他可能需要的輔助檢查項目。

循證支持：術(shù)前評估、檢查及治療應(yīng)由多學(xué)科團隊根據(jù)本機構(gòu)情況制定相

應(yīng)流程（三級證據(jù)）。手術(shù)前應(yīng)進行詳細的病史采集和體格檢置、必要的

輔助檢查及相應(yīng)的老年綜合評估（三級證據(jù)）0手術(shù)前應(yīng)進行常規(guī)輔助檢

查包括：血尿常規(guī)、生化功能、凝血功能、傳染病篩杳、胸片、心電圖（三

級證據(jù)）0手術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的病情判斷，確定是否進行常規(guī)檢杳以外的

其他輔助檢杳（三級證據(jù)力手術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的臨床病史、體格檢杳和

心電圖結(jié)果綜合決定是否進行心臟超聲檢杳。如果患者需要進行心臟超聲

或其他輔助檢查，應(yīng)有相應(yīng)機制保證檢杳的及時進行，避免因這些檢杳延

遲骸部骨折手術(shù)（三級證據(jù)X

（二）術(shù)前治療。

對老年骸部骨折患者的合并癥進行評估和優(yōu)化。有些合并癥是患者長期存

在的，已經(jīng)無法糾正的；有些是患者長期存在，或者新近出現(xiàn)，但無法在

短期內(nèi)改善的。對這兩類情況推薦優(yōu)先手術(shù)。有些情況是對手術(shù)有明顯影

響，而且可以盡快調(diào)整優(yōu)化的，對這些情況要盡快治療，待病情改善后積

極手術(shù)。例如，循環(huán)容量不足和電解質(zhì)紊亂在老年骸部骨折治療過程中很

常見，容易被忽視，由于老年患者心肺儲備功能差，腎臟代償能力下降,

應(yīng)盡早并規(guī)律地對循環(huán)容量和水電解質(zhì)平衡進行評估，并在嚴密監(jiān)測下進

行謹慎的容量管理和治療。

循證支持：接診患者后應(yīng)盡早開始容量與水電解質(zhì)平衡管理（三級證據(jù)）0

應(yīng)規(guī)律進行患者循環(huán)容量和水電解質(zhì)平衡的臨床和實驗室評估，并及時糾

正（二級證據(jù)\對于患者存在的短期內(nèi)無法改善的合并癥和/或并發(fā)癥，

不推薦因處理這些相關(guān)疾病而推遲手術(shù)。對下列情況推薦盡快治療，病情

改善后積極手術(shù)（三級證據(jù)）：1.嚴重貧血Hb<80g/L;2.嚴重的水電解質(zhì)

紊亂；3.可糾正的出凝血異常；4.可糾正的心律失常；5.可糾正的心衰；

6.糖尿病急性并發(fā)癥；7.肺部感染導(dǎo)致膿毒血癥。

（三）牽引治療。

治療老年醺部骨折，術(shù)前牽引對于鎮(zhèn)痛及骨折復(fù)位沒有明確益處，尤其是

在住院48小時內(nèi)盡快手術(shù)的情況下。因此推薦術(shù)前不需要常規(guī)進行牽引

治療，包括皮牽引和骨牽引。對于保守治療患者，預(yù)期手術(shù)前等待時間長

的患者，可以有選擇的考慮進行牽引治療。

循證支持：手術(shù)前不推薦常規(guī)使用牽引治療，包括皮牽引和骨牽引（一級

證據(jù)1

（四）傷前服用抗血栓藥物的處理。

很多老年患者會因為不同的原因服用抗血栓藥物，包括抗凝藥和抗血小板

藥。這些患者進行術(shù)前準(zhǔn)備和決定手術(shù)時機時，需要考慮到患者的用藥原

因，與相關(guān)科室共同評估停藥帶來的血栓及栓塞風(fēng)險，根據(jù)骨折類型和手

術(shù)方式綜合考慮是否停藥，停藥后如何替代和橋接，以決定手術(shù)時機、麻

醉方式以及圍手術(shù)期出現(xiàn)大出血的應(yīng)對措施等。對術(shù)前使用華法林的患者,

需要停藥并監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），應(yīng)用維生素K可以拮抗而縮短等

待時間。接受單抗血小板治療（例如阿司匹林、氯毗格雷等）的患者，可

以不推遲老年骸部骨折的手術(shù)。如果患者停藥后心血管系統(tǒng)血栓的風(fēng)險低,

可以停用阿司匹林和/或氯口比格雷，停藥后可以盡快手術(shù)而不必等待5-7

天；如果停藥后血栓的風(fēng)險高，尤其是對近期放置了冠狀動脈內(nèi)支架的患

者，應(yīng)當(dāng)與內(nèi)科醫(yī)師協(xié)商停藥后血栓的風(fēng)險，對高?；颊卟荒芡Ｋ?。對手

術(shù)中出血多的患者，推薦輸注血小板。對術(shù)前使用新型口服抗凝藥（直接

口服抗凝藥）的患者，推薦停用抗凝藥，根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險及腎功能決定

術(shù)前停藥時間，肌酊清除率＞60mL/min患者，推薦術(shù)前停用24小時；

肌酊清除率＜60mL/min患者，推薦術(shù)前停用48小時。

循證支持：對骨折前服用抗血栓藥物的患者，要綜合評估手術(shù)及麻醉的出

血風(fēng)險，以及停藥后的血栓及栓塞風(fēng)險，以制定處理方案（三級證據(jù)）。

對于華法林，需要停藥并監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）恢復(fù)到正常，必要

時應(yīng)用維生素K拮抗。停藥過程中推薦低分子肝素橋接（二級證據(jù)X接

受單抗血小板治療的患者可以盡快手術(shù)（三級證據(jù)）。對于接受雙重抗血

小板治療的患者，應(yīng)當(dāng)與相關(guān)科室協(xié)商能否停藥，對于無法停藥的患者，

也可以在積極準(zhǔn)備的情況下手術(shù)（三級證據(jù)）0對于新型口服抗凝藥（如

利伐沙班、阿派沙班、達比加群等），術(shù)前停藥時間應(yīng)為所用藥物的2個

半衰期，腎功能差的患者應(yīng)適當(dāng)延長停藥時間（三級證據(jù)I

六、手術(shù)治療

（-）麻醉管理。

老年患者合并疾病和并發(fā)癥較多，麻醉風(fēng)險大，建議由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)

師參與到多學(xué)科老年骸部骨折的治療團隊中，積極參與術(shù)前評估、完善術(shù)

前準(zhǔn)備、選擇合理的麻醉方式與術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。在具體麻醉方法選擇上，

應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前合并癥、認知功能狀態(tài)、術(shù)前服藥情況等，結(jié)合麻醉醫(yī)師

經(jīng)驗綜合判斷，制定個體化麻醉方案。避免因強求某種類型麻醉方式而推

遲手術(shù)，強調(diào)圍術(shù)期實施嚴謹精細的麻醉管理，維持患者生命體征平穩(wěn)。

推薦采用外周神經(jīng)阻滯為主的多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，降低阿片類藥物用量,

確保患者術(shù)后意識清醒、運動時疼痛可控、全身情況穩(wěn)定，從而加速患者

術(shù)后康復(fù)。

循證支持：老年骸部骨折的麻醉應(yīng)由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師進行，或在其指

導(dǎo)下進行（三級證據(jù)）0根據(jù)患者情況及麻醉醫(yī)師經(jīng)驗綜合判斷選擇椎管

內(nèi)麻醉或全身麻醉（一級證據(jù)X外周神經(jīng)阻滯作為圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的

重要組成部分，應(yīng)對有條件的手術(shù)患者考慮實施（一級證據(jù)X

（二）抗菌藥物使用。

老年骰部骨折手術(shù)應(yīng)使用抗菌藥物預(yù)防術(shù)后手術(shù)部位感染或全身感染，依

據(jù)骸部手術(shù)常見可能致病菌選用療效肯定、安全、使用方便的抗菌藥物。

在術(shù)前30分鐘靜脈用藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足夠的藥

物濃度。如果手術(shù)超過3小時，或失血量大（＞1500ml），推薦手術(shù)中給

予第2齊山抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4

小時總的預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

循證支持：老年骸部骨折手術(shù)應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物（一級證據(jù)）。

抗菌藥物的選擇應(yīng)覆蓋骸部手術(shù)感染最常見的致病菌（三級證據(jù)）?推薦

靜脈用預(yù)防性抗菌藥物，應(yīng)在皮膚切開前30分鐘內(nèi)給藥（二級證據(jù)\預(yù)

防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)單次用藥或延長至術(shù)后24小時，特殊情況可以適當(dāng)

延長（三級證據(jù)X

（三）手術(shù)方案。

老年骸部骨折患者因為高齡、合并疾病和并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險大，手術(shù)失

敗率高且失敗后二次翻修手術(shù)困難，因此需要兼顧患者情況和手術(shù)質(zhì)量,

由經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師實施或在其指導(dǎo)下進行。

對穩(wěn)定型股骨頸骨折，首選內(nèi)固定術(shù)。對穩(wěn)定型股骨頸骨折進行內(nèi)固定手

術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險小，可以早期負重活動；內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合率高，發(fā)生移

位、骨折不愈合和股骨頭壞死的幾率低。對內(nèi)固定術(shù)失敗風(fēng)險高的患者，

包括嚴重骨質(zhì)疏松、骨折嵌插位置差、骨折穩(wěn)定性差，在與患者及家屬充

分溝通基礎(chǔ)上，可以選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)。對移位的不穩(wěn)定型老年股骨頸骨折,

首選關(guān)節(jié)置換術(shù)，對傷前活動能力好，"相對年輕”的患者，在與患者及家

屬充分溝通后，可以進行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

對股骨轉(zhuǎn)子部骨折，復(fù)位內(nèi)固定是首選，目前多數(shù)采取透視下微創(chuàng)手術(shù)，

術(shù)后可以早期負重，骨折愈合率高；關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥有限，包括：腫瘤

導(dǎo)致的病理性骨折、傷前已存在嚴重骸關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎、極其嚴重骨質(zhì)疏松（如

腎性骨?。?、內(nèi)固定失敗后的挽救性措施等。股骨轉(zhuǎn)子部骨折的穩(wěn)定固定

是允許患者術(shù)后早期康復(fù)和負重的基礎(chǔ)，而優(yōu)良的骨折復(fù)位是達到穩(wěn)定固

定的前提。當(dāng)閉合復(fù)位不能達到滿意復(fù)位時，推薦進行經(jīng)皮撬撥復(fù)位或有

限切開復(fù)位。對穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，使用髓內(nèi)或髓外固定在功能結(jié)果

方面沒有差異。對不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折、反轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折，髓

內(nèi)固定有生物力學(xué)的優(yōu)勢，推薦髓內(nèi)固定作為首選。

循證支持：老年骸部骨折手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師實施，或在其指導(dǎo)

下進行（二級證據(jù)）。對穩(wěn)定型（無移位或外展嵌插）股骨頸骨折，首選

內(nèi)固定術(shù)（二級證據(jù)）0對不穩(wěn)定型（移位）股骨頸骨折，首選關(guān)節(jié)置換

術(shù)（一級證據(jù)）0股骨頸骨折關(guān)節(jié)置換術(shù)，推薦根據(jù)患者的年齡、傷前活

動能力、傷前是否存在骨寬關(guān)節(jié)疼痛、骸臼軟骨退變程度、精神和認知狀態(tài)，

選擇全段或半額關(guān)節(jié)置換（二級證據(jù)）0對股骨轉(zhuǎn)子部骨折，首選復(fù)位內(nèi)

固定術(shù)（二級證據(jù)）0對股骨轉(zhuǎn)子部骨折，骨折的優(yōu)良復(fù)位是內(nèi)固定的前

提（二級證據(jù)）0對穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，選擇髓外固定或髓內(nèi)固定均

可。對不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，首選髓內(nèi)固定（二級證據(jù)）0對股骨反

轉(zhuǎn)子間骨折或轉(zhuǎn)子下骨折，首選髓內(nèi)固定（一級證據(jù)X

七、圍手術(shù)期相關(guān)問題的治療與處理

圍手術(shù)期相關(guān)問題涵蓋從患者急診就診、住院手術(shù)前后到術(shù)后康復(fù)的全部

過程。

（-）圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。

老年骸部骨折多伴有重度疼痛，推薦患者就診后盡早進行疼痛評估并積極

開展疼痛治療。針對老年骸部骨折患者，選擇合理的疼痛評估工具，制定

科學(xué)規(guī)范的疼痛管理方案，促進患者快速康復(fù)。推薦采用神經(jīng)阻滯為主的

多模式鎮(zhèn)痛方案，有利于患者術(shù)后早期進行功能鍛煉，同時減少阿片類藥

物用量和鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

循證支持：患者從急診就診到出院過程中，應(yīng)規(guī)范進行疼痛的評估、治療

和記錄（三級證據(jù)）0術(shù)前盡早進行鎮(zhèn)痛治療，首選推薦骼筋膜間隙阻滯

（二級證據(jù)X術(shù)后推薦采用多模式鎮(zhèn)痛（一級證據(jù)X

（二）吸氧治療。

老年患者常并發(fā)慢性肺部疾病，骨折臥床會進一步影響肺功能，導(dǎo)致肺部

感染發(fā)生率明顯升高。推薦所有患者入院時及住院全程均常規(guī)定期監(jiān)測指

尖血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)低氧血癥時應(yīng)吸氧并持續(xù)監(jiān)測。

循證支持：患者入院時應(yīng)常規(guī)檢查指尖血氧飽和度，住院過程中應(yīng)定期監(jiān)

測，存在低氧血癥風(fēng)險時應(yīng)持續(xù)監(jiān)測，低氧血癥者應(yīng)吸氧（二級證據(jù)）0

全身麻醉或腰麻/硬膜外麻醉術(shù)后至少吸氧6小時，術(shù)后48小時內(nèi)夜間吸

氧，若存在低氧血癥應(yīng)持續(xù)吸氧（二級證據(jù)）?

（三）輸血。

貧血在老年骸部骨折患者十分常見，尤其是股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。在患者

骨折后及手術(shù)后要定期監(jiān)測血紅蛋白水平，對貧血患者及時輸血。

循證支持：老年骨寬部骨折術(shù)后無貧血癥狀患者輸血指征為血紅蛋白＜80g

/L（一級證據(jù)X存在心源性胸痛、充血性心力衰竭、無法解釋的心動過

速、低血壓且在輸液治療后不見好轉(zhuǎn)的患者，可適當(dāng)放寬輸血指征（三級

證據(jù)1

（四）靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防。

由于高齡、骨折創(chuàng)傷及手術(shù)操作、臥床及制動等因素的影響，老年骸部骨

折患者是VTE的高危人群。VTE的發(fā)生率隨著骨折后臥床時間的延長而增

加，盡早手術(shù)和早期功能鍛煉，有助于降低VTE的發(fā)生率。VTE管理最有

效的方法是積極預(yù)防，推薦物理預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合使用。低分子肝素是

首選的藥物預(yù)防措施，推薦在入院即開始使用，手術(shù)前12小時停用，術(shù)

后12小時恢復(fù)使用。對無法進行藥物注射的患者，推薦選用利伐沙班、

阿哌沙班等新型口服抗凝藥。

循證支持：老年骸部骨折圍術(shù)期應(yīng)常規(guī)進行深靜脈血栓和肺栓塞風(fēng)險評估,

并且進行積極預(yù)防（二級證據(jù)X通過圍術(shù)期管理達到盡快手術(shù)和術(shù)后盡

早活動，以降低VTE的發(fā)生率（三級證據(jù)）。對無禁忌癥的患者推薦進行

物理預(yù)防（一級證據(jù)X圍術(shù)期藥物預(yù)防首選低分子肝素皮下注射，無法

進行藥物注射的患者，可選擇新型口服抗凝藥（二級證據(jù)X手術(shù)患者抗

凝藥物應(yīng)用時間為術(shù)后10-14天，VTE風(fēng)險高的患者可延長至術(shù)后4-5

周（二級證據(jù)X

（五）預(yù)防便秘。

便秘在老年骸部骨折患者中常見，阿片類藥物的使用、脫水、飲食中纖維

減少和缺乏活動都會導(dǎo)致便秘，推薦采取增加液體攝入量、增加活動、增

加飲食中的纖維、應(yīng)用瀉藥等措施進行預(yù)防。

循證支持：對于老年骸部骨折患者，應(yīng)采取措施預(yù)防便秘（三級證據(jù)X

（六）預(yù)防壓瘡。

老年骰部骨折患者由于疼痛、臥床活動減少、皮膚彈性降低、感覺減退等

原因，是壓瘡高發(fā)人群。急診、住院和康復(fù)過程中，應(yīng)持續(xù)進行壓瘡風(fēng)險

的評估，包括臨床判斷和壓瘡風(fēng)險量表分級。對足跟、舐尾部等壓瘡的高

危部位，推薦用軟墊進行保護。對于壓瘡的高?；颊?，推薦選用可調(diào)節(jié)壓

力的充氣床墊或類似能降低接觸壓力的床墊。

循證支持：對于老年骰部骨折患者，應(yīng)持續(xù)進行壓瘡風(fēng)險的評估，并采取

措施預(yù)防壓瘡（二級證據(jù)\

（七）遣妄的預(yù)防和治療。

老年骸部骨折患者圍手術(shù)期認知功能紊亂是常見并發(fā)癥，譴妄可延長患者

臥床時間、增加患者死亡率、嚴重威脅患者康復(fù)。對存在認知功能下降、

感知功能障礙、社會行為改變的患者，要進行相應(yīng)認知功能評估以確定是

否存在澹妄。對已存在謔妄的患者，要進行相應(yīng)的對癥治療，并尋找和處

理可能的潛在致病因素，如低氧、水電解質(zhì)紊亂、疼痛、便秘、感染、營

養(yǎng)不良等。

循證支持：對老年骸部骨折患者，應(yīng)積極進行澹妄預(yù)防，尋找并處理澹妄

的危險因素，及時評估及對癥治療（三級證據(jù)X

（八）營養(yǎng)支持。

營養(yǎng)不良會增加老年骸部骨折患者死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。嵌部骨折后由

于分解代謝增加，飲食攝入量減少，營養(yǎng)狀況進一步惡化，導(dǎo)致患者體重

減輕、肌肉萎縮、骨量下降等一系列問題，對骨折術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響。

推薦多學(xué)科治療團隊通過營養(yǎng)篩查工具，在住院早期及住院期間規(guī)律評估

營養(yǎng)狀況，監(jiān)測患者的食物攝入量，并對存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險的患者

采取規(guī)范、合理有效的營養(yǎng)支持治療，在康復(fù)過程中應(yīng)考慮補充含有礦物

質(zhì)和維生素的高能量蛋白質(zhì)制劑，以改善患者的預(yù)后。

循證支持：老年醺部骨折患者應(yīng)全程規(guī)律評估營養(yǎng)狀況，并針對性實施干

預(yù)（三級證據(jù)1建議術(shù)后補充營養(yǎng)改善患者營養(yǎng)狀況，以降低死亡率（二

級證據(jù)）?？祻?fù)過程中應(yīng)考慮補充含有礦物質(zhì)和維生素的高能量蛋白質(zhì)制

劑（一級證據(jù)\

八、康復(fù)鍛煉

老年骸部骨折致殘率高，及時有效的康復(fù)鍛煉可以最大程度恢復(fù)和維持患

者的功能，而延遲的康復(fù)會導(dǎo)致肌肉萎縮，老年人的肌肉萎縮和功能退化

很難恢復(fù)。老年骸部骨折患者的康復(fù)鍛煉不應(yīng)局限于骨折肢體的功能評估

和訓(xùn)練，而是要對老年人綜合情況進行全面評估，這需要由骨科醫(yī)師、內(nèi)

科或老年科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師等組成的多學(xué)科團隊共同參與制定康復(fù)方案。

老年嵌部骨折術(shù)后負重并不會增加內(nèi)固定失效的風(fēng)險，推薦在身體狀況允

許的情況下，盡早進行站立負重和負重行走訓(xùn)練。持續(xù)進行個體化的作業(yè)

治療和物理治療可以加速功能恢復(fù)，具體的康復(fù)方案需要根據(jù)患者的個人

健康狀況以及功能狀況來制定。推薦患者出院后繼續(xù)進行有針對性的康復(fù),

提升患者的下肢力量、健康狀態(tài)以及功能性結(jié)果。

循證支持：推薦及早對老年骸部骨折患者進行全面評估以制定個體化的康

復(fù)方案，術(shù)后康復(fù)應(yīng)由骨科醫(yī)師、內(nèi)科或老年科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師等組成

的多學(xué)科團隊共同參與，評估內(nèi)容包括骨折前、后日?；顒幽芰?，身體情

況，精神狀況，家庭和社會支持情況（二級證據(jù)）0術(shù)后盡早開始坐起和

下床活動，如果患者的全身狀況允許，應(yīng)在術(shù)后24-48小時內(nèi)在康復(fù)醫(yī)師

或康復(fù)治療師指導(dǎo)下開始康復(fù)（二級證據(jù)X在心肺功能和全身狀況允許

的情況下，可以讓患者術(shù)后進行站立負重和負重行走訓(xùn)練，除非擔(dān)心骸部

骨折固定的質(zhì)量（例如骨質(zhì)差或骨折粉碎）（三級證據(jù)X術(shù)后康復(fù)包括個

體化的作業(yè)治療（從床上起來、使用助行器上廁所、穿