4、內(nèi)分泌T2DM病例-以SGLT2i為基礎(chǔ)的固定復(fù)方制劑助力糖尿病患者贏在起點(diǎn)

以SGLT2i為基礎(chǔ)的固定復(fù)方制劑助力糖尿病患者贏在起點(diǎn)一、患者基本信息患者信息：性別：女年齡：67患者主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高8月現(xiàn)病史：患者8個(gè)月前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，無(wú)明顯口感、多尿、多飲，無(wú)體重減輕，當(dāng)時(shí)測(cè)空腹靜脈血糖大于7mmol/L，未重視及診治；半月前感口干，查靜脈血糖10.83mmol/L，同時(shí)查糖化血紅蛋白A1c7.9%。既往史：高血壓病史1年，最高160/90mmHg，目前口服厄貝沙坦75mgqd治療，血壓控制達(dá)標(biāo)；無(wú)煙酒不良嗜好；家族史：母親患有糖尿??；體格檢查BMI：27.3kg/m2血壓：130/70mmHg

腰圍：88cm體重：70kg實(shí)驗(yàn)室檢查生化檢查：血糖：FPG10.83mmol/L、2h-PPG13.88mmol/L、HbA1c7.9%胰島功能:C肽0.583nmol/L（0.37-1.47nmol/L）、INS:25.5pmol/L血脂：TC:5.41mmol/L、TG:0.90mmol/L、LDL-C3.66mmol/L腎臟功能：UACR8.4mg/mmol，eGFR65.4ml/min、Crea：67umol/L、UA:569umol/L肝功能：GGT78U/L,余（-）主要診斷2型糖尿病高血壓病2級(jí)（極高危）高脂血癥高尿酸血癥肝功能異常蛋白尿治療思考思考1：尚未確診心腎疾病，是只考慮降糖，還是兼顧心腎保護(hù)？糖尿病是進(jìn)展性疾病，會(huì)從最初的多重危險(xiǎn)因素逐漸進(jìn)展至心腎事件結(jié)局Fontes-CarvalhoR,etal.ProtectiveeffectsofSGLT-2inhibitorsacrossthecardiorenalcontinuum:twofacesofthesamecoin.EurJPrevCardiol.2022Jul20;29(9):1352-1360.García-DonaireJA&RuilopeLM.IntJNephrol2011;2011_9757822024ADA指南：糖尿病合并心腎疾病或風(fēng)險(xiǎn)，SGLT2i為口服治療的一線選擇ACR、白蛋白/肌酐比值；ASCVD，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。宦阅I?。籇PP-4i，二肽基肽酶-4抑制劑；eGFR，估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率；GLP-1RA、胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑；心力衰竭；HFpEF，保留射血分?jǐn)?shù)的心力衰竭；HFrEF，射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；SGLT2I，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑*HF、CKD和確診CVD或CVD多重風(fēng)險(xiǎn)因素，使用證實(shí)具有CVD獲益的GLP-1RA或SGLT2i時(shí)，獨(dú)立于二甲雙胍的背景用藥達(dá)格列凈未獲批與GLP-1RA聯(lián)合使用達(dá)格列凈在中國(guó)尚未獲得治療肥胖適應(yīng)癥，體重降低是臨床研究的次要終點(diǎn)。ADA.DiabetesCare2024Jan,47(Supplement1):S1-S321對(duì)于T2DM合并ASCVD及其危險(xiǎn)因素（肥胖、高血壓、蛋白尿等）的患者：推薦使用SGLT2i或GLP-1RA對(duì)于T2DM合并HF的患者：首選SGLT2i對(duì)于T2DM合并CKD的患者：優(yōu)先選擇具有延緩CKD進(jìn)展效果的SGLT2i目標(biāo)：降低糖尿病高?；颊叩男哪I風(fēng)險(xiǎn)（不限于CV風(fēng)險(xiǎn)因素管理）*如果有額外的降低心腎風(fēng)險(xiǎn)或降低血糖需求+HF在這一人群證實(shí)具有獲益的SGLT2i*證實(shí)具有CVD獲益的SGLT2i證實(shí)具有CVD獲益的GLP-1RA+ASCVD/合并高危因素任選其一若HbA1c未達(dá)標(biāo)已使用GLP-1RA的患者，可加用具有CVD獲益的SGLT2抑制劑；反之亦然使用噻唑烷二酮^優(yōu)選具有延緩CKD進(jìn)展為主要終點(diǎn)證據(jù)的SGLT2i或eGFR≥20mL/min/1.73m2)#可使用SGLT2i，一旦啟用應(yīng)該持續(xù)使用，直至透析或移植證實(shí)具有CVD獲益的GLP-1RA，若SGLT2i不耐受或存在禁忌或若A1C高于目標(biāo)，接受SGLT2i治療的患者，可考慮聯(lián)合GLP-1RA，反之亦然+多重危險(xiǎn)因素+ASCVD各CVOTs中的定義不同，但所有所有納入人群均確診CVD（如MI，卒中，任何血管重建手術(shù)），可變條件包括：短暫性缺血發(fā)作，不穩(wěn)定性心絞痛，截肢，有或無(wú)冠狀動(dòng)脈疾病。雖然定義各不相同，但大多數(shù)包括：年齡≥55歲，兩個(gè)或兩個(gè)以上額外的危險(xiǎn)因素，包括肥胖、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?HF確診HFrEF或HFpEF，當(dāng)前或之前有HF癥狀+CKDeGFR＜60mL/min/1.73m2)或蛋白尿（ACR≥3.0mg/mmol（30mg/g））。測(cè)量結(jié)果可能隨時(shí)間變化，因此，需要重復(fù)測(cè)量+CKD(使用最大耐受劑量ACEI/ARB）健康生活方式：糖尿病自我管理、教育和支持(DSMES)；健康的社會(huì)決定因素(SDOH)糖尿病患者治療應(yīng)根據(jù)不同治療目標(biāo)采用不同治療路徑:HongT.etal.DiabetesMetabResRev2021;37(4):e3416.鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病專家共識(shí)《國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志》2023，43(05)10.3760/121383-20230725-07036糖尿病治療由以單純的血糖控制轉(zhuǎn)向以“心腎結(jié)局”為中心的糖尿病綜合管理策略，TreattoSuccess的T2DM管理策略，需要在實(shí)現(xiàn)心腎獲益(TreattoBenefit)，和實(shí)現(xiàn)早期血糖達(dá)標(biāo)（TreattoTarget)之間取得平衡TreattoSuccess的T2DM管理策略TreattoBenefit心腎獲益TreattoTarget血糖達(dá)標(biāo)糖尿病治療思考2：?jiǎn)嗡幹委無(wú)r聯(lián)合治療研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)納入2011年1月至2015年12月北京市職工醫(yī)保數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)中790,339名T2DM患者的研究，患者分為3類：OHA單藥治療、OHA聯(lián)合治療和胰島素治療，旨在描述2011-2015年北京地區(qū)T2DM起始治療模式。1.WangX,etal.Medicine(Baltimore).2019Feb;98(8):e14370.2.MatthewsDR,etal.Lancet.2019Oct26;394(10208):1519-1529.OHA，口服降糖藥當(dāng)前我國(guó)大部分T2DM患者采取起始單藥階梯治療，然而單藥階梯治療失敗比例高達(dá)81.2%起始單藥階梯治療的患者比例較高1單藥階梯治療失敗*比例高達(dá)81.2%281.2%傳統(tǒng)升階梯治療失敗比例（n=238）初始二甲雙胍單藥治療患者總?cè)藬?shù):989*治療失敗定義為連續(xù)兩次預(yù)定就診時(shí)HbA1c≥7.0%研究設(shè)計(jì)：VERIFY是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行組研究，在34個(gè)國(guó)家的254個(gè)中心進(jìn)行，研究對(duì)象是新診斷的2型糖尿病患者。該研究治療期為5年，治療期進(jìn)一步分為研究1、2和3期?；颊甙凑?:1的比例隨機(jī)分配到早期聯(lián)合治療組和初始二甲雙胍單藥治療組。主要療效終點(diǎn)是從隨機(jī)化到初始治療失敗的時(shí)間。1.SamsonSL,etal.EndocrPract.2023May;29(5):305-340.*12.ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)：白蛋白尿或蛋白尿、高血壓和左心室肥厚、左心室收縮或舒張功能障礙、踝肱指數(shù)<0.9。13.TZD禁用于NYHAIV級(jí)心衰患者。14.ASCVD：利拉魯肽/司美格魯肽/度拉魯肽或卒中：司美格魯肽/度拉魯肽。15.卡格列凈/恩格列凈。16.已證實(shí)SGLT2i或GLP-1RA獲益。A1c，血紅蛋白A1c；GLP-1RA，胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑；GIP/GLP-1RA，葡萄糖依賴性促胰島素多肽和胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑；SGLT2i，鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；TZD，噻唑烷二酮；SU，磺酰脲類；GLN，格列奈類；DPP-4i，二肽基肽酶-4抑制劑；BRC-QR，溴隱亭快速釋放；NAFLD，非酒精性脂肪性肝病；PRAML，普蘭林肽；CVD，心血管疾?。籆OLSVL，考來(lái)維侖；BG，血糖；2023AACE：以并發(fā)癥管理為中心的治療路徑生活方式干預(yù)不依賴血糖目標(biāo)和其他2型糖尿病治療個(gè)體化血糖目標(biāo)大部分人群血糖目標(biāo)A1c≤6.5%；如果由于低血糖風(fēng)險(xiǎn)高和/或預(yù)期壽命有限，不良事件風(fēng)險(xiǎn)高，血糖目標(biāo)A1c為7%~8%起始或繼續(xù)使用二甲雙胍如果<3個(gè)月時(shí)未達(dá)到血糖目標(biāo)，則滴定至最大耐受劑量或增加未使用的藥物吡格列酮13或GLP-1RAGLP-1RASGLT2i15或GLP-1RAGLP-1RA或SGLT2i16GLP-1RA14或吡格列酮SGLT2i或GLP-1RA16GLP-1RA14或SGLT2i15ASCVD12或ASCVD高危人群卒中/TIA如果未達(dá)到目標(biāo)：繼續(xù)以葡萄糖為中心的血糖控制療法或繼續(xù)執(zhí)行添加/強(qiáng)化胰島素的療法無(wú)藥物順序代表選擇順序A1c＞7.5%啟用2種藥物，A1c＞9.0%或高于目標(biāo)＞1.5%啟用2-3種藥物如果A1c>10%和/或血糖>300mg/dL，伴有癥狀性高血糖，使用基礎(chǔ)胰島素+/-GLP-1RA轉(zhuǎn)到以葡萄糖為中心的血糖控制療法心力衰竭13SGLT2i16用于以并發(fā)癥管理為中心的治療路徑CKD對(duì)于T2DM合并ASCVD及其危險(xiǎn)因素的患者：推薦使用SGLT2i或GLP-1RA對(duì)于T2DM合并心力衰竭的患者：推薦使用SGLT2i對(duì)于T2DM合并CKD的患者：推薦使用SGLT2i或GLP-1RA若T2DM患者HbA1c＞7.5%，推薦2種藥物聯(lián)合治療，若HbA1c＞9.0%或高于目標(biāo)血糖1.5%以上，推薦2~3種藥物聯(lián)合治療AACE共識(shí)：對(duì)于合并心腎風(fēng)險(xiǎn)或心腎疾病的T2DM患者，一線推薦SGLT2i治療；

對(duì)于HbA1c＞7.5%的T2DM患者，推薦啟用二聯(lián)治療1.2023國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）代謝病管理指南第二版/s/37UzevGe8SetiiLeEhZjFA查詢?nèi)掌冢?024.01.04HbA1c，糖化血紅蛋白；ASCVD，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病；CKD，慢性腎病起始聯(lián)合生活方式干預(yù)后HbA1c仍7.5%，可直接起始二聯(lián)治療早期聯(lián)合治療可增加降糖作用的持久性，兼顧體重和心腎保護(hù)等臨床效益糖心腎共管若生活方式干預(yù)后血糖不達(dá)標(biāo),，一線首選二甲雙胍或SGLT2i等糖尿病患者若合并心腎風(fēng)險(xiǎn)，SGLT2i為口服藥一線選擇提高依從性固定復(fù)方制劑（FDC）能簡(jiǎn)化治療方案，比自由聯(lián)合HbA1c降幅更顯著，依從性更高注：a高危因素：年齡≥55歲，合并肥胖、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿中的兩個(gè)或兩個(gè)以上；bCKD定義：eGFR＜60ml/min/1.73m2或白蛋白尿(ACR≥30mg/g)；c若患者eGFR＜30ml/min/1.73m2，不建議使用SGLT2i及GLP-1RA7.0%≤HbA1c＜7.5%單藥治療：三聯(lián)治療：二聯(lián)治療：若3個(gè)月內(nèi)未達(dá)標(biāo)若3個(gè)月內(nèi)未達(dá)標(biāo)若3個(gè)月內(nèi)未達(dá)標(biāo)生活方式干預(yù)繼續(xù)或強(qiáng)化胰島素治療或HbA1c≥9.0%若血糖控制不達(dá)標(biāo)7.5%≤HbA1c＜9.0%合并ASCVDSGLT2i或GLP-1RA合并心衰SGLT2i合并CKDb首選SGLT2i不耐受可選GLP-1RAc合并高危因素a若血糖仍不達(dá)標(biāo)，行左二聯(lián)三聯(lián)等強(qiáng)化降糖若合并心腎風(fēng)險(xiǎn)二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、SGLT2i或GLP-1RA二甲雙胍+GLP-1RA、SGLT2i、DPP-4抑制劑、TZD、基礎(chǔ)胰島素、α-糖苷酶抑制劑、磺脲類、格列奈類二甲雙胍+上述兩種作用機(jī)制不同的藥物2023MMC：二甲雙胍和SGLT2i為一線治療藥物；HbA1c≥7.5%可直接起始聯(lián)合治療新共識(shí)推薦：建議診斷時(shí)HbA1c≥7.5%且合并心血管高危因素，可盡早啟動(dòng)二甲雙胍聯(lián)合SGLT2i治療或使用SGLT2i/二甲雙胍固定復(fù)方制劑T2DM，2型糖尿病；SGLT2i，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；ASCVD，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管??；HbA1C：HF；心力衰竭；CKD，慢性腎臟疾病；DKD，糖尿病腎臟病陳莉明,等.鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病專家共識(shí).國(guó)際內(nèi)分泌與代謝.2023;9適用人群推薦級(jí)別證據(jù)水平1大多數(shù)成人T2DM患者和需要嚴(yán)格控制血糖的T2DM患者，若診斷時(shí)HbA1c≥7.5%，可盡早啟動(dòng)二甲雙胍聯(lián)合SGLT2i治療或使用SGLT2i/二甲雙胍FDCⅠA2二甲雙胍或SGLT2i單藥治療，3個(gè)月仍未達(dá)到個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)者，可選擇兩藥自由聯(lián)合治療或使用SGLT2i/二甲雙胍FDCⅠA3其他種類降糖藥單藥治療，3個(gè)月仍未達(dá)到個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)者，可以考慮更換降糖方案，推薦SGLT2i/二甲雙胍聯(lián)合治療或使用SGLT2i/二甲雙胍FDC；正在使用SGLT2i和二甲雙胍聯(lián)合方案的患者，可轉(zhuǎn)換為含相同劑量的SGLT2i/二甲雙胍FDCⅠA4合并ASCVD或其高危因素的T2DM患者，不論HbA1c是否達(dá)標(biāo)，可優(yōu)先選擇具有ASCVD獲益證據(jù)的SGLT2i或SGLT2i/二甲雙胍FDC；患者已經(jīng)接受SGLT-2i治療，如HbA1c不達(dá)標(biāo)且不適合使用其他類別具有明確心血管獲益的降糖藥物，首選聯(lián)合二甲雙胍ⅠA5合并HF的T2DM患者，不論HbA1c是否達(dá)標(biāo)，可優(yōu)先選擇SGLT2i或SGLT2i/二甲雙胍FDC(需注意二甲雙胍不適用于急性HF和潛在乳酸酸中毒患者)；患者已經(jīng)接受SGLT-2i治療，如HbA1c不達(dá)標(biāo)且不適合使用其他類別具有明確心血管獲益的降糖藥物,首選聯(lián)合二甲雙胍ⅠA6T2DM合并CKD或DKD患者,不論HbA1c是否達(dá)標(biāo)，可優(yōu)先選擇SGLT2i或SGLT2i/二甲雙胍FDC，患者已經(jīng)接受SGLT-2i治療，如HbA1c不達(dá)標(biāo)且不適合使用其他類別具有明確腎臟獲益的降糖藥物，首選聯(lián)合二甲雙胍ⅠA7合并超重或肥胖的T2DM患者,可優(yōu)先選擇SGLT2i或SGLT2i/二甲雙胍FDC，在此基礎(chǔ)上如有進(jìn)一步減重和血糖控制的需求，可聯(lián)合其他具有減重作用的降糖藥物或二甲雙胍ⅠA通過(guò)直接和間接的作用機(jī)制，二甲雙胍和SGLT2i聯(lián)合治療可能會(huì)通過(guò)對(duì)其中幾種途徑的影響來(lái)降低血糖SGLT2i，鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GLP-1，胰高血糖素樣肽-11.SchwartzSS,etal.DiabetesMetabSyndrObes.2016Mar15;9:71-82.2.DefronzoRA.Diabetes.2009Apr;58(4):773-95.SGLT2i聯(lián)合二甲雙胍，覆蓋2型糖尿病基礎(chǔ)病理缺陷，直擊多重病因

心腎基于安全性數(shù)據(jù)。達(dá)格列凈以及達(dá)格列凈/二甲雙胍緩釋片在中國(guó)尚未獲批改善糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)/腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)的適應(yīng)癥以達(dá)格列凈為代表的SGLT2i聯(lián)合二甲雙胍通過(guò)直接和間接的作用機(jī)制，協(xié)同覆蓋多重2型糖尿病基礎(chǔ)病理缺陷，起到降低血糖的作用機(jī)制互補(bǔ)，協(xié)同降糖思考3：自由聯(lián)合orFDC糖尿病患者用藥依從性差亦是造成血糖控制不佳的一大原因中國(guó)2型糖尿病用藥依從性不佳患者比例176.2%1.李洪超,等.中國(guó)藥房,2019;30(18)2570-25762.McAdam-MarxC,etal.IntJClinPract.2014Nov;68(11):1309-17.用藥依從性與血糖達(dá)標(biāo)密切相關(guān)2達(dá)到HbA1c＜7%的患者比（%）不依從用藥的T2DM患者血糖達(dá)標(biāo)比例僅32.7%研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)對(duì)終點(diǎn)HbA1c水平進(jìn)行二分類變量和數(shù)值變量的單因素分析和多元回歸分析研究，利用北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心“中國(guó)糖尿病藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究”課題組的隨訪數(shù)據(jù)，以隨訪終點(diǎn)HbA1c水平作為臨床產(chǎn)出指標(biāo)，用以評(píng)價(jià)治療依從性對(duì)短期臨床產(chǎn)出的影響。*患者在4次隨訪中（不包括基線隨訪）均服用同一種口服降糖藥物定義為依從性“好”，其余為依從性“差”研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)觀察性研究，納入477例血糖控制不佳(HbA1c≥7.0%)的2型糖尿病患者，觀察治療6個(gè)月時(shí)HbA1c<7.0%、體重減輕≥3%的患者比，使用藥物依從性報(bào)告量表評(píng)估患者藥物依從性，使用結(jié)構(gòu)方程模型描述依從性、體重減輕和HbA1c達(dá)標(biāo)之間的關(guān)系。旨在在血糖控制不佳的2型糖尿病患者中評(píng)估減重及依從性對(duì)血糖達(dá)標(biāo)的影響。#使用MARS-5依從性量表評(píng)估患者自我報(bào)告的依從性，如果患者在自我報(bào)告五個(gè)問題中從未漏服或改變藥物劑量，則認(rèn)為他們用藥依從性好國(guó)內(nèi)指南共識(shí)表明：FDC可有效提高患者治療依從性，成為聯(lián)合治療的重要選擇1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).中國(guó)糖尿病雜志.2021;13(4):315-409.2.鄒大進(jìn)等.中華糖尿病雜志.2022;14(12):1380-1386T2DM，2型糖尿病*臨床惰性包括血糖控制不佳，平均HbA1c水平高于推薦目標(biāo)水平；未及時(shí)啟動(dòng)或強(qiáng)化治療（未根據(jù)HbA1c水平改變治療策略）；患者缺乏個(gè)體化治療目標(biāo)；未根據(jù)指南啟動(dòng)或強(qiáng)化治療以及有指征時(shí)未啟動(dòng)或強(qiáng)化治療。

研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)全面的系統(tǒng)綜述，使用可信的電子書目數(shù)據(jù)庫(kù)，包括Medline、Embase和CochraneCentralRegisterofControlledTrials。共納入了25項(xiàng)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研究，這些研究在2004年至2021年間進(jìn)行，涉及575,067名診斷為T2DM的患者。旨在探討臨床惰性及其相關(guān)因素在T2DM患者治療中的研究情況。多數(shù)國(guó)家T2DM患者階梯治療時(shí)存在臨床惰性2FDC降低用藥方案的復(fù)雜性、減輕用藥負(fù)擔(dān)、減少給藥頻率，可提高患者治療依從性和滿意度，具有較好的成本效益2023《以二甲雙胍為基礎(chǔ)的固定復(fù)方制劑治療2型糖尿病專家共識(shí)》發(fā)布1以二甲雙胍為基礎(chǔ)的FDC覆蓋多重高血糖病因簡(jiǎn)化治療方案有助于克服臨床惰性有助于患者依從性促進(jìn)合理用藥0201050304中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)依從性影響著糖尿病患者的血糖管理，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行病情評(píng)估時(shí)，降糖方案的治療依從性是一項(xiàng)重要因素1固定復(fù)方制劑(FDC)成為聯(lián)合治療的重要選擇，有效提高患者治療依從性，在T2DM管理中發(fā)揮重要作用2以二甲雙胍為基礎(chǔ)的固定復(fù)方制劑治療2型糖尿病專家共識(shí)相較于自由聯(lián)合，F(xiàn)DC治療的T2DM患者不良臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)更低ChoSJ,etal.DiabetesObesMetab.2022Oct,24(10):2051-2060.一項(xiàng)全國(guó)回顧性隊(duì)列研究，使用韓國(guó)的醫(yī)療保健數(shù)據(jù)庫(kù)(2002-2015)，納入5143對(duì)開始FDC和TPC治療的2型糖尿病患者，旨在比較FDC和TPC療法的治療模式和臨床結(jié)果，結(jié)果顯示，F(xiàn)DC治療與TPC治療相比，患者的堅(jiān)持治療時(shí)間明顯更長(zhǎng)，依從性更高，不良臨床結(jié)局*風(fēng)險(xiǎn)更低。FDC治療患者，不良臨床結(jié)局*風(fēng)險(xiǎn)更低*主要終點(diǎn)定義為全因死亡和因卒中、急性心肌梗死或心力衰竭住院的復(fù)合終點(diǎn)FDC，固定劑量復(fù)方制劑；HR，風(fēng)險(xiǎn)比；TPC，兩藥聯(lián)合治療結(jié)局總體隊(duì)列人-年事件數(shù)發(fā)病率粗HR(95%CI)校正HR(95%CI)主要結(jié)局TPC69804.4190727.32ReferenceReferenceFDC23928.052722.020.78(0.71-0.86)0.86(0.78-0.95)次要結(jié)局死亡TPC73509.1125117.02ReferenceReferenceFDC24825.033013.290.80(0.71-0.90)0.90(0.80-1.02)急性心肌梗死TPC77736.51712.20ReferenceReferenceFDC25725.6582.250.96(0.71-1.30)0.98(0.72-1.32)卒中TPC74791.87199.61ReferenceReferenceFDC25115.81927.640.73(0.63-0.86)0.81(0.69-0.95)心力衰竭TPC77655.02.372.37ReferenceReferenceFDC25751.91.791.790.72(0.52-1.00)0.77(0.55-1.07)回顧性研究的結(jié)果不一定能夠確切地反映干預(yù)或治療對(duì)于治療結(jié)局的影響，相關(guān)結(jié)果仍需經(jīng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證SGLT2i聯(lián)合二甲雙胍固定復(fù)方制劑，服藥片數(shù)更少，有助于提高依從性1.達(dá)格列凈二甲雙胍緩釋片說(shuō)明書(修改日期：2023年10月13日)2.GuillausseauPJ.DiabetesMetab.2003Feb;29(1):79-81.1天1片，1年減少服730片1一天三片二甲雙胍IRBID+SGLT2iQD90片/月1095片/年一天一片達(dá)格列凈二甲雙胍緩釋片QD30片/月365片/年一年減少服藥730片p＜0.05p＜0.01最佳依從性*比例(%)與每日2次、3次相比，每日1次用藥患者依從性更好2依從性通過(guò)使用標(biāo)準(zhǔn)化問卷的自我報(bào)告來(lái)評(píng)估。依從性分為無(wú)遺漏、每月遺漏1~3次、每周遺漏1次、每周遺漏1次以上。*最佳依從性定義為無(wú)遺漏。研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)研究納入11896例T2DM患者，分析使用1種或2種降糖藥物的患者，每日不同服用次數(shù)(1次、2次或3次)患者的良好依從性比例2。FDC，固定復(fù)方制劑；T2DM，2型糖尿病；TID，每日三次；QD，每日一次SGLT2i起始聯(lián)合治療24周時(shí)HbA1c降低1.98%，F(xiàn)PG降低3.35mmol/LHbA1c，糖化血紅蛋白；FPG，空腹血糖；HenryRR,etal.IntJClinPract.2012May;66(5):446-56.研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、三組24周試驗(yàn)的研究，納入638例18-77歲基線時(shí)HbA1c為7.5-12%的T2DM患者，分為達(dá)格列凈加二甲雙胍緩釋片、達(dá)格列凈單藥和二甲雙胍緩釋片單藥治療三組，達(dá)格列凈劑量為10mg，二甲雙胍緩釋片滴定至2000mg。主要終點(diǎn)為HbA1c較基線變化，次要終點(diǎn)包括FPG和體重的變化，旨在評(píng)價(jià)達(dá)格列凈加二甲雙胍緩釋片、單獨(dú)使用達(dá)格列凈和單獨(dú)使用二甲雙胍緩釋片對(duì)于患者的影響心腎基于安全性數(shù)據(jù)。SGLT2i在中國(guó)尚未獲批改善糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)/腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)的適應(yīng)癥SGLT2i治療24周時(shí)FPG較基線降低3.35mmol/LSGLT2i治療24周時(shí)HbA1c較基線降低1.98%與基線相比治療24周時(shí)HbA1c變化（%）達(dá)格列凈10mg+二甲雙胍緩釋片

基線：9.1%(n=202)二甲雙胍緩釋片+安慰劑

基線：9.03%(n=203)達(dá)格列凈10mg+安慰劑

基線：9.03%(n=216)P＜0.0001P＜0.0001安慰劑校正后差異-0.54(-0.75,0.33)與基線相比治療24周時(shí)FPG變化（mmol/L）達(dá)格列凈10mg+二甲雙胍緩釋片

基線：10.52mmol/L(n=209)二甲雙胍緩釋片+安慰劑

基線：10.6mmHg(n=207)達(dá)格列凈10mg+安慰劑

基線：10.96mmol/L(n=216)P＜0.0001P＜0.0001安慰劑校正后差異-1.42(-1.81,1.03)*患者被允許按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療血壓HenryRR,etal.IntJClinPract.2012May;66(5):446-56.SGLT2i起始聯(lián)合治療可改善患者體重及收縮壓與基線相比治療24周時(shí)收縮壓變化（mmHg）SGLT2i治療24周時(shí)收縮壓*降低3.3mmHg與基線相比治療24周時(shí)體重變化（kg）達(dá)格列凈10mg+二甲雙胍緩釋片

基線：88.56kg(n=211)二甲雙胍緩釋片+安慰劑

基線：87.24kg(n=208)SGLT2i治療24周時(shí)體重降低3.3kg達(dá)格列凈10mg+安慰劑

基線：88.53kg(n=219)P＜0.0001達(dá)格列凈10mg+二甲雙胍緩釋片

基線：127.6mmHg(n=182)二甲雙胍緩釋片+安慰劑

基線：130.6mmHg(n=179)達(dá)格列凈10mg+安慰劑

基線：127.8mmHg(n=185)研究藥物在中國(guó)尚未獲得治療肥胖/高血壓適應(yīng)癥，體重降低/血壓降低是臨床研究的次要終點(diǎn)研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、三組24周試驗(yàn)的研究，納入638例18-77歲基線時(shí)HbA1c為7.5-12%的T2DM患者，分為達(dá)格列凈加二甲雙胍緩釋片、達(dá)格列凈單藥和二甲雙胍緩釋片單藥治療三組，達(dá)格列凈劑量為10mg，二甲雙胍緩釋片滴定至2000mg。主要終點(diǎn)為HbA1c較基線變化，次要終點(diǎn)包括FPG和體重的變化，旨在評(píng)價(jià)達(dá)格列凈加二甲雙胍緩釋片、單獨(dú)使用達(dá)格列凈和單獨(dú)使用二甲雙胍緩釋片對(duì)于患者的影響心腎基于安全性數(shù)據(jù)。達(dá)格列凈以及達(dá)格列凈/二甲雙胍緩釋片在中國(guó)尚未獲批改善糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)/腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)的適應(yīng)癥DECLARE研究：在T2DM合并ASCVD或MRF人群中，

在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用達(dá)格列凈降低心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)17%WiviottSD,etal.NEnglJMed.2019Jan24;380(4):347-3571000(天)安慰劑806040201440018036054072090010801260累積發(fā)生率(%)18036054072090010801260144006541023HR：0.83,95%CI(0.73,0.95)，優(yōu)效性P=0.005風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù)安慰劑安達(dá)唐?857884858387825981278003788073675362858285178415832282248110797074975445降低心血管死亡或心衰住院的主要復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率優(yōu)于安慰劑17%首次發(fā)生心血管死亡、心肌梗死或缺血性腦卒中復(fù)合終點(diǎn)與安慰劑相當(dāng)17%P=0.005180360540720900108012601440(天)0144018036054072090010801260安慰劑累積發(fā)生率(%)達(dá)格列凈10864201008060402000HR：0.93,95%CI(0.84,1.03)，優(yōu)效性P=0.17風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù)安慰劑安達(dá)唐?857884338281812979697805764971375158858284668303816680177873770872375225安達(dá)唐?評(píng)估心血管事件的結(jié)局研究（DECLARE研究）是一項(xiàng)國(guó)際多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床研究，旨在評(píng)估安達(dá)唐?與安慰劑相比添加到標(biāo)準(zhǔn)治療后對(duì)心血管結(jié)局的影響。17160例隨機(jī)患者中，6974例（40.6％）合并有確診的心血管疾病，10186例（59.4％）不合并有確診的心血管疾病。共有8582例患者隨機(jī)分配至安達(dá)唐?10mg組，8578例患者隨機(jī)分配至安慰劑治療組，患者中位隨訪時(shí)間為4.2年。主要終點(diǎn)是首次發(fā)生心血管死亡、心肌梗死或缺血性腦卒中中風(fēng)（MACE）復(fù)合終點(diǎn)事件的時(shí)間，以及首次發(fā)生心血管死亡或心衰住院復(fù)合終點(diǎn)事件的時(shí)間。次要終點(diǎn)是腎臟復(fù)合終點(diǎn)和全因死亡率確診的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（eASCVD）；心血管疾病的多重風(fēng)險(xiǎn)因素（MRF）達(dá)格列凈DAPA-CKD研究：達(dá)格列凈降低慢性腎病患者UACR平均約30%，延緩進(jìn)入終末期腎病約7年1.HeerspinkHJLetal.NEnglJMed.2020;383:1436-1446.2.PhilMcEwan,etal.ESTIMATINGTHEIMPACTOFDELAYEDDISEASEPROGRESSIONANDCARDIOVASCULAREVENTINCIDENCEASSOCIATEDWITHDAPAGLIFLOZINBASEDONTHERESULTSOFDAPA.PresentedatAMCP2021,Virtualmeeting,12April2021–16April2021研究設(shè)計(jì)：DAPA-CKD是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)～4300名CKD2-4期和尿白蛋白排泄升高的患者將被納入研究。絕大多數(shù)人在入組時(shí)將接受腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑的最大耐受劑量。評(píng)估在ACEi/ARB等標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，加用達(dá)格列凈對(duì)降低2型糖尿病或非糖尿病