小作坊申請表(新)

PAGE食品生產(chǎn)加工小作坊登記備案申請表產(chǎn)品種類及名稱小作坊名稱生產(chǎn)地址聯(lián)系人申請性質□首次□延續(xù)□變更聯(lián)系電話申請時間年月日PAGE食品生產(chǎn)加工小作坊登記備案申請表小作坊名稱（營業(yè)執(zhí)照名稱或預先核準名稱）營業(yè)執(zhí)照編號（或核準單編號）產(chǎn)品種類及名稱申請性質√首次□延續(xù)□變更登記備案決定書編號（延續(xù)申請時填寫)法人代表或負責人身份證號碼固定資產(chǎn)(現(xiàn)值)萬元建筑面積平方米日產(chǎn)量kg日銷售額萬元產(chǎn)品執(zhí)行標準總人數(shù)人聯(lián)系人聯(lián)系電話銷售去向本申請人承諾：愿意對申請材料內(nèi)容真實性負責，并承擔相應的法律責任。申請人簽名(蓋章）：申請日期:年月日食品藥品監(jiān)督管理局受理意見經(jīng)辦人：年月日(印章）食品藥品監(jiān)督管理局審查意見□經(jīng)審查符合條件，登記備案決定書編號：□經(jīng)審查不符合條件，不予登記備案.負責人：年月日(印章）填寫說明1．填寫的內(nèi)容應實事求是,不得弄虛作假。2．用鋼筆填寫或打印，要求字跡工整清晰.3．申請人署名、印章的名稱應與工商行政管理部門登記注冊或預食品生產(chǎn)加工小作坊登記備案所需提供材料清單食品生產(chǎn)加工小作坊辦理生產(chǎn)登記備案時，應填寫《食品生產(chǎn)加工小作坊登記備案申請書》（以下簡稱《申請書》），同時提供下列材料，：（一）食品生產(chǎn)加工小作坊登記備案申請書；(二）開辦者的身份證（明)原件及復印件；（三）從業(yè)人員健康證明原件及復印件;（四）原輔材料、使用食品添加劑、檢驗能力、銷售去向等情況的說明材料；(五)執(zhí)行的國家食品安全標準、地方標準；（六）食品生產(chǎn)加工小作坊質量安全承諾書；（七）生產(chǎn)加工固定場所所有權或者使用權證明材料；(八)與生產(chǎn)加工的食品品種、數(shù)量相適應的生產(chǎn)經(jīng)營設備或者設施清單;(九）設備布局平面圖和工藝流程圖；（十）食品安全管理人員名單和食品安全管理規(guī)章制度文本；（十一）已辦理的營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)（個體)名稱預先核準通知書;（十二)近期(1個月以內(nèi)）法定檢驗機構出具的食品全項目檢驗報告；申請人應當對所提交材料的真實性、合法性、有效性負責，并在申請材料上簽字確認。從業(yè)人員一覽表序號姓名身份證號性別年齡崗位文化程度健康證號生產(chǎn)設備、設施一覽表序號名稱規(guī)格型號數(shù)量完好狀態(tài)生產(chǎn)廠家生產(chǎn)日期購置日期原輔材料、食品添加劑、包裝材料一覽表序號名稱規(guī)格型號年需要量（單位）執(zhí)行標準生產(chǎn)廠家及生產(chǎn)許可證編號注：如原材料為納入生產(chǎn)許可證管理的產(chǎn)品,應當使用獲證企業(yè)的產(chǎn)品，并在表中填寫原材料提供企業(yè)的生產(chǎn)許可證編號.食品生產(chǎn)加工小作坊質量安全承諾書為確保食品質量安全，保障消費者的身體健康和生命安全，本作坊鄭重承諾如下：一、生產(chǎn)加工環(huán)境、生產(chǎn)條件、從業(yè)人員等達到食品質量安全基本要求；二、不使用非食品原料生產(chǎn)食品,不添加食品添加劑以外的化學物質和其他可能危害人體健康物質，不濫用食品添加劑，不用回收食品作為原料生產(chǎn)食品；三、不生產(chǎn)銷售致病性微生物、農(nóng)藥殘留、獸藥殘留、重金屬、污染物質以及其他危害人體健康的物質含量超過食品安全標準限量的食品；四、不生產(chǎn)銷售腐敗變質、油脂酸敗、霉變生蟲、污穢不潔、混有異物、摻假摻雜、感官性狀異常及超過保質期的食品；五、不使用未經(jīng)動物衛(wèi)生監(jiān)督機構檢疫或者檢疫不合格的肉類生產(chǎn)食品;不用病死、毒死或者死因不明的禽、畜、獸、水產(chǎn)動物肉類及其制品生產(chǎn)食品；六、從事已登記備案的食品種類的生產(chǎn)加工，不生產(chǎn)銷售未登記備案的食品。七、生產(chǎn)加工的食品在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街辦范圍內(nèi)銷售，不進入食堂及連鎖店、超市、商場、批發(fā)市場等場所銷售。八、