陜西省機(jī)井施工單位資質(zhì)評(píng)審表

陜西省機(jī)井施工單位資質(zhì)

評(píng)審表

單位名稱:

申報(bào)等級(jí):

申報(bào)日期:

陜西省水利廳制

填表說明

1.本表供機(jī)井施工單位申請(qǐng)鉆井資質(zhì)或換證使用，1-10頁由機(jī)井

施工單位填寫，11頁由推薦、審查部門填寫。

2.填表時(shí)內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正、清楚，不得涂改。

3.表列數(shù)字按申請(qǐng)時(shí)的實(shí)際情況如實(shí)填寫。

4.申請(qǐng)等級(jí)參照陜西省水利廳制定的《陜西省機(jī)井施工單位資質(zhì)管

理辦法》中的資質(zhì)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)填寫。

5.填寫施工業(yè)績，申請(qǐng)甲、乙級(jí)單位不少于5項(xiàng)工程，申請(qǐng)丙、丁

級(jí)單位不少于3項(xiàng)工程。

6.如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。

一、單位基本情況

單位名稱

法定代表人職務(wù)職稱

技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱

通信地址

郵政編碼聯(lián)系電話電子信箱

主管部門

最早成立時(shí)工商注冊(cè)

單位性質(zhì)

間時(shí)間

營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)資金固定資產(chǎn)

注冊(cè)號(hào)（萬元）（萬元）

其中

固定職工

人數(shù)（人）從事機(jī)井施工

鉆井技術(shù)工人

才1關(guān)專業(yè)技術(shù)人員

高級(jí)中級(jí)初級(jí)

小計(jì)小計(jì)高級(jí)工中級(jí)工初級(jí)工

職稱職稱職稱

年成井?dāng)?shù)量年鉆井進(jìn)尺

眼m成井合格率%

（近五年平均）（近五年平均）

20年20年20年20年20年

年產(chǎn)值

（萬元）

年利潤（萬

元）

二、單位簡歷

（填寫業(yè)務(wù)范圍、綜合技術(shù)實(shí)力和施工能力，承擔(dān)主要地下取水工程的施工經(jīng)歷、工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)情況,

施工業(yè)績及社會(huì)信譽(yù)等。）

三、單位負(fù)責(zé)人簡歷

姓名性別出生年月

文化程度畢業(yè)時(shí)間所學(xué)專業(yè)

從事機(jī)井施工及

職務(wù)職稱

相關(guān)專業(yè)年數(shù)

（學(xué)歷和擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的時(shí)間，在哪些主要工程中擔(dān)任負(fù)責(zé)工作等。）

四、單位主要技術(shù)負(fù)責(zé)人簡歷

姓名性別出生年月

文化程度畢業(yè)時(shí)間所學(xué)專業(yè)

從事機(jī)井施工及

職務(wù)職稱

相關(guān)專業(yè)年數(shù)

（學(xué)歷和擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的時(shí)間，在哪些主要工程中擔(dān)任負(fù)責(zé)工作等。）

五、機(jī)井施工及相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員情況

性是否是否

姓名出生年月職稱所學(xué)專業(yè)從事專業(yè)

別離退休外聘

六、鉆井及相關(guān)技術(shù)工人情況（一）

性是否是否

姓名出生年月工種等級(jí)等級(jí)證號(hào)

別離退休外聘

六、鉆井及相關(guān)技術(shù)工人情況（二）

性是否是否

姓名出生年月工種等級(jí)等級(jí)證號(hào)

別離退休外聘

七、鉆井機(jī)械設(shè)備儀器情況（一）

完好率剩余殘值

序號(hào)設(shè)備、儀器名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量產(chǎn)地購置時(shí)間

（%）（萬元）

七、鉆井機(jī)械設(shè)備儀器情況（二）

完好率剩余殘值

序號(hào)設(shè)備、儀器名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量產(chǎn)地購置時(shí)間

（%）（萬元）

八、施工業(yè)績

序井深單井出水St(m%)工作始末H期工程投資(萬元)驗(yàn)收質(zhì)豉

建設(shè)單位項(xiàng)目名稱

號(hào)(m)合同約定竣工交付開工次工預(yù)靠價(jià)汶工姑W評(píng)定結(jié)果

九、推薦、審查意見

縣級(jí)機(jī)井管（監(jiān)）部門或企業(yè)主管部門推薦意見：根據(jù)資質(zhì)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)機(jī)井施工單位進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

（公章）

年月日

市級(jí)機(jī)井管（監(jiān)）部門推薦意見

（公章）

年月日

省機(jī)井管理總站審查意見

（公章）