下肢深靜脈血栓的診斷與治療進(jìn)展

下肢深靜脈血栓的診斷與治療進(jìn)展靜脈的兩種主要類型。深靜脈：位于下肢中央，靠近下肢骨胳為肌肉所包繞，能使大約85%的血液返回心臟髂靜脈、大腿靜脈、胭靜脈、脛靜脈為腿部深靜脈

淺靜脈：靠近皮膚表面，稍有肌肉支持大約能促進(jìn)

15%的血液返回心臟靜脈血栓的形成(DVT)■

為靜脈內(nèi)血凝塊形成所致的一類疾病，深靜脈血栓形成(DeepVeinThrombosis,DVT)常見于

下肢，是常見病。靜脈血栓形成多發(fā)生于下肢

深靜脈，常表現(xiàn)為腿疼、下肢無力、腫脹、壓

痛、皮膚發(fā)紺以及皮下靜脈曲張。治療效果不

夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功

能不全。表現(xiàn)為下肢腫脹、繼發(fā)性靜脈曲張、

皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等?！?/p>

美國每年約有50萬人患此病，我國尚無統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但并不少見。靜脈血栓給社會(huì)帶來沉重的

社會(huì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，主要原因是深靜脈血栓

和肺栓塞的治療費(fèi)用高昂。另外，首次發(fā)病之

后一年內(nèi)1/10以上患者再次復(fù)發(fā)。許多患者

出現(xiàn)身體衰弱如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢

潰瘍?！?/p>

深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)不同階段。在我國長期以來，絕大多數(shù)PE

被誤診

、漏診，是"猝死"的重要原因之一。近年來，由于臨床醫(yī)師高度重視，診斷技術(shù)不斷提高，對(duì)這一高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率"三高"疾病進(jìn)行正確的診斷治療。成為血栓科、呼吸

內(nèi)科、心內(nèi)科、血液科、周圍血管科、外科、

婦產(chǎn)科、中醫(yī)科等臨床醫(yī)師研究的熱門課題?！?/p>

以下肢多見，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)

,向上可以延伸至腘靜

脈、股靜脈和髂靜脈；

上肢深靜脈血栓較少見

,可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)

管留置術(shù)后。血栓的分類及組成·白色血栓：主要組分為血小板聚集體+纖維蛋白這種血栓主要是由血小板聚集所組成，前提是血管內(nèi)膜受損，血小板聚集粘附并釋放促凝物，故在血小板聚集體表面往往覆蓋以纖維蛋白，稱為白色血栓，常見于動(dòng)脈硬化斑及動(dòng)脈炎癥部位·

紅色血栓：主要組分為纖維蛋白+紅細(xì)胞·

混合血栓：血小板+紅細(xì)胞+白細(xì)胞+纖維蛋白危險(xiǎn)因素■DVT的常見高危因素有長期臥床、外科手

術(shù)后、妊娠和長期服用避孕劑、某些惡性

腫瘤以及凝血因子異常，少見疾病，如白塞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、真性紅細(xì)胞增多癥、高胱氨酸尿和陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿

等。輕度危險(xiǎn)(OR<2)中度危險(xiǎn)(2≤OR≤9)重度危險(xiǎn)(OR>10)臥床>3天膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臂、大腿骨折久坐不動(dòng)(長時(shí)間的

坐車或飛機(jī)旅行)中央靜脈置管髖、膝關(guān)節(jié)置換年齡的增長惡性疾病、化療重大普外科手術(shù)腹腔鏡手術(shù)充血性心衰，或呼吸衰竭重大創(chuàng)傷肥胖激素替代治療或口服避孕藥脊髓損傷妊娠分娩脊髓癱瘓靜脈曲張妊娠產(chǎn)后DVT后血栓形成傾向表

1

DVT

的危險(xiǎn)因素DVT

形成機(jī)制■

血液的高凝狀態(tài)■

血管壁損傷■

血流緩慢三個(gè)因素中，單一因素較少致病，常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓

形成，而其中血液成分改變導(dǎo)致高凝狀態(tài)是

最重要的原因。深靜脈血栓形成中的血液凝塊形成1:靜脈內(nèi)的緩慢湍

流誘導(dǎo)血液淤滯，

促進(jìn)凝血2.纖維蛋白聚合加固血液凝塊

3.血凝塊增長靜脈血栓形成的臨床后果臨床表現(xiàn)■下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT

的三大癥

狀。根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計(jì)靜脈血栓的上

界，一般小腿中部以下水腫病變?cè)谀N靜脈；膝以下

水腫疼痛為股淺靜脈；大腿中部以下水腫為股靜脈

;臀部以下水腫為骼總靜脈；雙側(cè)下肢水腫為下腔

靜脈。疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜脈曲張多為慢性

期側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)?！龇蝿?dòng)脈血栓栓塞(Pulmonary

thromboembolism,PTE),

其中50%-60%的DVT

患者可發(fā)生PE,

后者

是致死的常見原因。DVT

的臨床表現(xiàn)類型■

小腿肌肉靜脈叢血栓形成(周圍型),為手術(shù)后深靜脈血

栓形成的好發(fā)部位。因病變范圍較小，所激發(fā)的炎癥反應(yīng)

程度較輕，臨床癥狀并不明顯，易被忽略。通常感覺小腿

部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹。Homans

征陽性。骼股靜脈血栓形成(中央型),起病驟急；局部疼痛，壓

痛；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴(kuò)張，尤其腹

股溝部和下腹壁明顯；在股三間區(qū)，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發(fā)燒，但一般不超過38.5℃。順行擴(kuò)展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞DVT

的臨床表現(xiàn)類型■

股青腫：無論骼股靜脈血栓逆行擴(kuò)展或小腿肌內(nèi)靜脈叢血

栓順行繁衍，只要血栓滋長，使患肢整個(gè)靜脈系統(tǒng)，幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時(shí)引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣者，特稱為股青腫。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張

、發(fā)亮、呈紫紺色，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。全身反應(yīng)明顯，體溫常達(dá)39℃以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽?！?/p>

股白腫：下肢深靜脈急性栓塞，動(dòng)脈持續(xù)痙攣診斷(一)下肢周徑的測量方法小腿：髕骨下緣10cm(二)血管多普勒超聲檢查圖

3

-

3

-

8

正

常

大

隱

靜

脈

匯

入

股

靜

脈

彩

色

多

音

圖

橡圖

3

-

3

-

1

0

股靜

脈

血

栓

彩

色

多

音

勒

圖

像(

橫

切

)

,

管

腔

內(nèi)見實(shí)性

回聲

。

血

流

充

盈

缺

損

(

藍(lán)

色

)(三)D-二聚體■纖維蛋白原交聯(lián)時(shí)的降解產(chǎn)物，來源于靜脈血栓纖維基

質(zhì)的降解。Harvey等利用D-

二聚體作為檢測無癥狀DVT

的手段，檢測105例卒中患者，發(fā)現(xiàn)以1092

ng/ml為閾

值，敏感性為100%。但是，Cortellaro等[2]對(duì)動(dòng)脈粥樣

硬化患者進(jìn)行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，D-二聚體在卒中前已

處于高水平，只是在血栓形成期進(jìn)一步升高。卒中后幾

天內(nèi)患者D-二聚體水平較高，在30

d內(nèi)降至基線。因此

,急性期和康復(fù)期的正常范圍不同。(四)下肢上行性靜脈造影■(五)磁共振靜脈造影■

(六)多排螺旋CT

靜

脈造影DVT

的輔助檢查開

始

低

分

子

量肝素

治

療加

壓

超

聲

檢

查陽性陰性胸

部X

線

片哮喘

或

其

他

異

常

正

常開

始

低

分

子

量肝

素

治

療加

壓

超陰性D-二聚

體

檢

測陽

性

陰性圖

1妊

娠

期

間

疑

似

深

靜

脈

血

栓

形

成

和

肺

栓

塞

的

診

斷

流

程如果加壓超

聲

檢

查

結(jié)

果陰性，

則停止

低分子

量

肝

素治療。MRDTI指磁共

振

直

接

血

栓

成

像。聲

檢

查陽

性繼

續(xù)

低

分

子

量

肝

素治

療診

斷

結(jié)

果

不

確

定

或高度懷疑肺血管造影、連續(xù)的

加

壓

超

聲

檢

查

、多

普

勒

檢

查在

5

~

7

天

后

重

復(fù)加

壓

超

聲

檢

查陽性

陰性

正常MRDTI或者脈

沖

多

普

勒

檢

查或

骼

靜

脈

計(jì)

算

機(jī)體

層掃

描陽性繼

續(xù)

低

分

子

量

肝

素治

療疑

似

髂

靜

脈血

栓

形

成是

否提

示

深

靜

脈

血

栓

形

成

的

臨

床

特

征

提

示

肺

栓

塞

的

臨

床

特

征計(jì)

算

機(jī)

斷

層

肺

血

管造

影

術(shù)

或肺

通

氣

-

灌

注

掃

描重

新

開

始

低

分

子量

肝

素

治

療計(jì)

算

機(jī)

體

層

肺血

管

造

影

術(shù)MRDTI或脈沖臨床

隨訪臨床隨訪治療繼發(fā)性：VKA至少3個(gè)月VKA至少3個(gè)月，之后評(píng)估是否長期抗凝

初發(fā)近端DVT無出血風(fēng)險(xiǎn)，長期抗凝特發(fā)性

初發(fā)遠(yuǎn)端DVT抗凝治療3個(gè)月再發(fā)DVT,長期抗凝合并癌癥者，LMWH

應(yīng)用3～6個(gè)月，之后長期抗凝直至腫瘤消失溶栓治療導(dǎo)管溶栓藥物溶栓溶栓指征：癥狀<14天，一般情況好，出血風(fēng)險(xiǎn)小，預(yù)期生存≥1年，之后抗凝潔療初始治療介入或手術(shù)治療

不推薦單獨(dú)經(jīng)皮介入取栓大多數(shù)DVT不常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器，某些情況下可以采用制動(dòng)：主張進(jìn)行可以耐受的活動(dòng)長期抗凝者定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估抗凝強(qiáng)度

INR

靶目標(biāo)值2

.

5

(2.0~3.0)不能監(jiān)測INR

者，前3個(gè)月INR2在.01~35.~01,.

后減少監(jiān)測，INR

維持無癥狀DVT與有癥狀DVT治療相同皮下UFH靜脈皮下LMWH皮下固定劑量皮下磺達(dá)肝癸鈉疑診DVT

或PE->抗凝治療+等待檢查結(jié)果抗凝治療1.治療第1天同時(shí)應(yīng)用VKA2.肝素應(yīng)用至少5天b.INR≥2.0穩(wěn)定24

h停用肝素確診急性DVT長其期治療急性期藥物治療-抗凝療法■時(shí)間：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開始。■

UFH:靜脈法：首劑靜脈推注80U/kg,繼以18U/kg/h維持，根據(jù)aPTT調(diào)整。皮下注射：第一天首劑5000U,

然后17500U,1/12h,

根據(jù)aPTT調(diào)整?！龅头肿痈嗡兀旱头肿痈嗡夭煌ㄌケP屏障，孕婦使用較安全。主要由腎臟排泄，不需監(jiān)測出血狀況，除非在較特殊的情況

下如腎衰竭(內(nèi)生肌酐清除率<30mL/min)、

極度肥胖(體重>100kg)、極度消瘦(體重<40kg)的患者，按體重給藥的劑量要減少。■維生素K

拮抗劑(VKA)—

華

法

林■治療療程：LMWH

或者UFH

至少應(yīng)用5天，并在治療第一天

開始華法林，INR穩(wěn)定且>2.0時(shí)，停用肝素。新型抗凝藥物■

按作用機(jī)制分為3大類，每一類又可分為直接與間接抑制劑2種■凝血始動(dòng)階段抑制劑

該類藥物包括3種非口服制劑，替法可近、重組線蟲抗凝肽和活性位點(diǎn)被阻斷的因子Va?！瞿l(fā)展階段抑制劑

該類藥物包括IXa、Xa

以及Va

因子抑

制劑。■

纖維蛋白形成階段抑制劑

即凝血酶抑制劑，可阻斷凝血酶

將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，也分為直接和間接兩種。間接抑制劑通過催化肝素輔助因子Ⅱ特異性抑制凝血酶，而直

接抑制劑則通過與凝血酶的活性位點(diǎn)結(jié)合來阻斷其與底物作

用。三種靜脈直接凝血酶抑制劑水蛭素、阿加曲班和比伐盧定在北美獲準(zhǔn)用于限定的適應(yīng)證。舊版指南介紹的西美加群由于明顯的肝臟毒性而撤市。溶栓治療■

適應(yīng)證：■

新發(fā)生的大面積骼髂股血管DVT

患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍

存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者?！?/p>

急性大面積PE、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無出血傾向的患者?！鋈芩ǖ臅r(shí)間窗：越早越好，但14天仍可獲益?！鋈芩ㄋ幬?/p>

短期靜滴溶栓優(yōu)于長時(shí)間靜滴?！?/p>

尿激酶負(fù)荷量為4400IU/kg,

繼以2200IU/kg/h,滴注12h;■

tPA

100mg滴注2h,

同時(shí)合用肝素?！?/p>

其他：去氨普酶、BB10153

(一種纖溶酶原的變異體)、蛇毒降纖酶

髓

：有胃腸座顆霜盥懲贛計(jì)數(shù)要盥蜜毀審爵溶栓前應(yīng)詳細(xì)詢問病史和體檢以發(fā)現(xiàn)是否盤盛意事項(xiàng)血紅蛋ACCP

8th指南抗凝治療總結(jié)■骨科大手術(shù)后、大型普外手術(shù)、大型婦科手術(shù)及大型開放性

泌尿外科手術(shù)后均推薦以LUDH,LWMH(克賽)和磺達(dá)肝癸鈉

進(jìn)行抗凝治療?！銎胀ㄍ饪菩g(shù)后推薦LMWH延長抗凝(可至28天)?！鲶y骨骨折術(shù)后抗凝及延長抗凝中磺達(dá)肝癸鈉均為1A推薦■對(duì)于因急性內(nèi)科疾病住院患者推薦以LUDH

,LWMH(克賽)和

磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行抗凝預(yù)防治療■

ICU內(nèi)的患者均需評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)需要抗凝預(yù)防治療?！鰡渭兛寡“逯委?阿司匹林)VTE無效?！龇穷惞檀伎寡姿幹委烡VT的療效證據(jù)有限。不推薦應(yīng)用非甾

體類抗炎藥治療DVT?！鋈A法林和其他維生素K抑制劑(VKA)可使胎兒致畸和流產(chǎn)的

發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，故對(duì)妊娠前6個(gè)月的患者應(yīng)禁用。機(jī)械性瓣

膜置換術(shù)后的孕期婦女因其他抗凝治療預(yù)防卒中和瓣膜血栓

療效欠佳，故可繼續(xù)應(yīng)用VKAs。其他孕期婦女可用低分子

肝素

(LMWH)或普通肝素鈉

(UFH)

替代VKAs。準(zhǔn)備受孕的婦女的抗凝治療有兩種選擇：一是繼續(xù)應(yīng)用VKAs并頻繁進(jìn)行妊娠試驗(yàn)檢測，一旦證實(shí)懷孕則用LMWH

或UFH替代VKAs。另一種方案是在懷孕前直接用LMWH或UFH

替代VKAs。

后一種治療方案可避免VKAs

對(duì)胎兒造

成不良影響，其不足之處包括LMWH

和UFH

比VKAs

費(fèi)用

高；投藥方式為每天一次或兩次注射給藥；長期應(yīng)用UFH

或LMWH容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。溶栓治療■

適應(yīng)證：■

新發(fā)生的大面積骼髂股血管DVT

患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍

存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者?！?/p>

急性大面積PE、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無出血傾向的患者?！鋈芩ǖ臅r(shí)間窗：越早越好，但14天仍可獲益?！鋈芩ㄋ幬?/p>

短期靜滴溶栓優(yōu)于長時(shí)間靜滴?！瞿蚣っ肛?fù)荷量為4400IU/kg,

繼以2200IU/kg/h,滴注12h;■

tPA

100mg滴注2h,

同時(shí)合用肝素?！銎渌喝グ逼彰浮B10153

(一種纖溶酶原的變異體)、蛇毒降纖酶

髓

：有胃腸座顆霜盥懲贛計(jì)數(shù)要盥蜜毀審爵溶栓前應(yīng)詳細(xì)詢問病史和體檢以發(fā)現(xiàn)是否盤盛意事項(xiàng)血紅蛋非藥物治療■制動(dòng)

對(duì)于非嚴(yán)重內(nèi)科疾病和活動(dòng)不受限的小手術(shù)患者，僅

需鼓勵(lì)及早活動(dòng)即可。對(duì)已發(fā)生DVT的患者，在積極抗凝下,可在能耐受的情況下離床活動(dòng)?！銮混o脈濾器■近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥；■

PE

復(fù)發(fā)高?；颊叽嬖诳鼓勺C或并發(fā)癥；■某些急性上肢DVT

患者，如存在抗凝禁忌證，應(yīng)考慮置入上

腔靜脈濾器；■經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞(DVT/PE)

仍復(fù)發(fā)；■

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；■

植入濾器的禁忌證：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端

出現(xiàn)栓子。TrapEaseTM永久性腔靜脈濾器可回收腔靜脈濾器long

hou

hualdso.92991945-9-12300(F10C2048W4096sO

M-Arts2007.9-12■

導(dǎo)管溶栓治療DVT:是通過

專用導(dǎo)管將溶栓藥物直接注

入血栓形成部位進(jìn)行的一種

治療。不推薦常規(guī)使用，對(duì)

閉塞性骼股DVT,需要挽救

肢體的患者考慮迅速去除血

栓，恢復(fù)靜脈血流。導(dǎo)管定

向溶栓可引起局部和全身出

血，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估獲益/風(fēng)險(xiǎn)介入和外科治療經(jīng)頸靜脈下腔靜脈濾器置入聯(lián)合插管溶栓

治療下肢深靜脈血栓外鞘管(箭頭)進(jìn)入髂總靜脈

,造影示骼外靜脈血栓形成在導(dǎo)管支撐下，濾器外鞘管道通過濾器到達(dá)骼靜脈開口long

hou

huai

DSA-92991945-9-14300(F1C128W255導(dǎo)管下行至股靜脈下段，造影

證實(shí)為股靜脈血栓股靜脈下段連續(xù)溶栓2日后，股靜脈血栓基本消失2007-9-1464

KVlong

hou

huaiDSA-92991945-9-14F300(F1)R]SiemensXIOM-Artiskonghouhuadsa.93401945-9-20301

F1)學(xué)C2048W4096