深靜脈血栓形成的

靜脈血栓的形成和護(hù)理東陽市醫(yī)院

靜脈的兩種主要類型

深靜脈：位于下肢中央，靠近下肢骨胳為肌肉所包繞，能使大約85%的血液返回心臟髂靜脈、大腿靜脈、腘靜脈、脛靜脈為腿部深

靜脈

淺靜脈：靠近皮膚表面，稍有肌肉支持大約能促進(jìn)15%

的血液返回心臟定義■深靜脈血栓形成(DVT)指：血液在深靜脈內(nèi)不

正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生在下肢，血栓脫落可以起肺栓塞

(

PE)

合稱為靜脈血栓栓塞癥。DVT

是常見的一種病癥，后果

主要是肺栓塞和DVT后綜合征。幾個(gè)概念■DVT(深靜脈血栓形成):指血液在深靜脈內(nèi)異常

凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病?！?/p>

PTE

(肺血栓栓塞癥):指來自靜脈系統(tǒng)或右心

的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障

礙性疾病。■

VTE

(靜脈血栓栓塞癥):VTE=PTE+DVT,DVT

和

PTE是同一種疾病

(VTE)

的不同發(fā)展階段。骨科大手術(shù)患

者(包括髖、

膝置換，髖部

骨折手術(shù))均

為VTE極高危

人群流行病學(xué)調(diào)查

證實(shí)亞洲骨科

大手術(shù)患者具

有很高的DVT

發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT

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2

3情景設(shè)置病例一患者xxx,

男

，35

歲，乘坐飛機(jī)8小時(shí)后突發(fā)

左下肢腫脹，伴脹痛而急診入院，入院查體左

下肢大腿中段以遠(yuǎn)腫脹明顯，皮溫稍高，皮色

發(fā)紅，淺靜脈怒張，足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)正常，

末梢循環(huán)好。情景設(shè)置>※

病

例

二女性，64歲，主訴：突發(fā)右下肢腫脹3天?，F(xiàn)病史：3天前右下肢受外傷后，出現(xiàn)

右下肢疼痛，較為劇烈，不能行走，繼而出

現(xiàn)右下肢腫脹，并進(jìn)行性加重，不伴下肢發(fā)

涼、麻木。今為求進(jìn)一步治療來我院。發(fā)病

來，一般情況可，飲食睡眠可，大小便正常，

體重?zé)o明顯變化。情景設(shè)置※病例三

男性，58歲，主訴：右下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張3年加重伴酸脹3月。

現(xiàn)病史：3年前發(fā)現(xiàn)右下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張，

無明顯疼痛及不適，未行治療，逐漸出現(xiàn)右下肢色

素沉著，3年來色素沉著范圍逐漸擴(kuò)大，右小腿內(nèi)

側(cè)局部發(fā)紅，3個(gè)月前出現(xiàn)右下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張

加重并出現(xiàn)酸脹，休息后可稍緩解，足靴區(qū)可見明

顯色素沉著，局部可見發(fā)紅，無明顯破潰，為求診

治來我院。發(fā)病以來，

一般情況可，飲食正常，睡

眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。情景設(shè)置>

※病例四■

男性，35歲，主訴：左足局部腫脹、

疼痛2天?！?/p>

現(xiàn)病史：2天前無明顯誘因出現(xiàn)左足

局部腫脹、疼痛，皮溫稍高，局部皮色發(fā)

紅，無明顯破潰。僅為求進(jìn)一步治療來我

院。發(fā)病以來，一般情況可，飲食正常，

睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。概述■流行病學(xué)調(diào)查※下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率約為上肢的10

倍；※美國每年因本病并發(fā)肺栓塞者達(dá)15萬人；>※

Schanzer統(tǒng)計(jì)，英國患下肢深靜脈功能不

全者占人口的0.5%,其中大部分是DVT后綜合

征；>※

Gruss統(tǒng)計(jì)，西德慢性下肢深靜脈功能不全

者約500萬人，大部分與DVT

有關(guān)；※我國DVT的發(fā)病率低于西方發(fā)達(dá)國家，但仍

屬常見疾病，并有增多趨勢；※

統(tǒng)計(jì)推測我國DVT及PTS病人約3000萬。概述■我國DVT的特點(diǎn)>※發(fā)病率高：常見病、多發(fā)病，且發(fā)病率呈增

多趨勢；>※后果嚴(yán)重：肺栓塞及DVT后綜合征

(PTS),

嚴(yán)重威脅患者生命及嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；>※治療不規(guī)范：存在一定的誤診率，治療不及

時(shí)、不規(guī)范，影響該病的預(yù)后。下肢深靜脈血栓形成血流緩慢

長期臣床活

和病因

靜脈壁損傷

創(chuàng)傷血液高凝狀態(tài)產(chǎn)后手術(shù)后手術(shù)

感染肢體制園下肢深靜脈血栓形成正常的血流

血檢形成

血栓脫落小腿靜脈系統(tǒng)深靜脈血栓形成中的血液凝塊形成1.靜脈內(nèi)的緩慢湍

流誘導(dǎo)血液淤滯，

促進(jìn)凝血2.纖維蛋白聚合加固血液凝塊

3.血凝塊增長靜脈血栓形成的臨床后果主要形成原因■靜脈損傷>

※

靜脈內(nèi)膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附

和聚集的功能，完整的內(nèi)膜是防止深靜脈血栓

的前提；>※靜脈直接損傷時(shí)，內(nèi)膜下層及膠原裸露，或

創(chuàng)傷造成靜脈內(nèi)皮及其功能損害，均可引起具

有生物活性物質(zhì)釋放，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，同時(shí)靜脈壁電荷改變，導(dǎo)致血小板聚集、粘附，形成血栓。主要形成原因■血流緩慢※血流緩慢是造成下肢DVT的首要因素，但單一的靜脈

淤血常不致引起DVT;※靜脈血流淤滯，增加了血小板、凝血因子等與靜脈

壁接觸的時(shí)間，如發(fā)生在受損的靜脈內(nèi)膜，血栓發(fā)生

的幾率將大大增加；※靜脈瓣膜是產(chǎn)生血栓的主要部位：瓣窩內(nèi)血流緩慢

且易產(chǎn)生渦流；※

左下肢DVT較右下肢DVT發(fā)病率高的原因：左髂靜脈

易受到右髂動(dòng)脈的壓迫

(Cockett

綜合征),導(dǎo)致左下

肢靜脈血流較右下肢緩慢。血管解剖

(為什么左側(cè)高于右側(cè))左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，易受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致主要形成原因■血液高凝狀態(tài)※

遺傳性高凝狀態(tài)：凝血酶

ⅡI缺乏、蛋白C和蛋白S缺

乏、纖維溶解障礙、高胱氨酸血癥、狼瘡性抗凝因子

X缺乏等，統(tǒng)稱為原發(fā)性血液高凝綜合征(有深靜脈

家族史、不常見部位的血栓形成、青少年血栓形成應(yīng)

高度懷疑)※

獲得性高凝狀態(tài)：手術(shù)、外傷、腫瘤等常見，妊娠、

服用雌激素、DIC、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥、骨髓及

外骨髓增殖性疾病、Cushing

病、糖尿病及腎病綜合癥

等主要形成原因■三大因素中，每一因素都與血栓

的發(fā)生密切相關(guān)，單一的因素不

足以引起血栓形成，而是多種因

素綜合作用的結(jié)果。中央型：骼-股V血栓形成起病急，全下肢腫脹，皮溫及體溫升高，淺V曲張，

髂窩或股三角壓痛。周圍型：血栓位于股靜脈：大腿腫痛，程度輕血栓位于小腿深V小腿疼痛，腫脹，深壓痛，行

走加劇，Homans征陽性混合型股青腫、股白腫下肢深靜脈血栓形成臨

床

表

現(xiàn)臨床表現(xiàn)■疼痛>

※最早出現(xiàn)的癥狀；>

※多出現(xiàn)在小腿腓腸肌、大腿或腹股溝

區(qū)，但不會(huì)表現(xiàn)為足或趾疼痛；>

※活動(dòng)后加劇，臥床休息或抬高患肢減

輕；>

※疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。臨床表現(xiàn)·

疼痛>※Homans

征：患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背曲時(shí)，由

于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)牽拉而刺激小腿肌

肉內(nèi)病變靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。>※

Neuhofs征(腓腸肌壓迫試驗(yàn)):刺激小

腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼

痛臨床表現(xiàn)■腫脹※是最主要或唯一的癥狀；※如血栓位于深部小靜脈，腫脹較輕；如血栓位于主干靜脈，腫脹明顯；※膝關(guān)節(jié)以下的腫脹提示血栓累及腘或股淺靜脈，整

個(gè)下肢的腫脹則表明髂股靜脈血栓形成；※雙下肢周長的測量常有助于判斷腫脹的程度，通常，

雙下肢周長在同一水平面應(yīng)小于1cm;※皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降

低。如影響動(dòng)脈，可出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。臨床表現(xiàn)■淺靜脈曲張>※是DVT形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)，尤其是血

栓累及深靜脈主干，可釀成明顯的下肢、下

腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。臨床表現(xiàn)■全身反應(yīng)>

※體溫增高，一般不超過38.5攝氏度；>

※

脈率增快；>

※

白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，

一般不超過10*10。臨床表現(xiàn)■

DVT后綜合征(PTS):曾患過深靜脈血

栓形成的患者出現(xiàn)的一系列癥狀群，通常

與慢性靜脈功能不全有關(guān)，發(fā)生率約為20%-50%,主要的癥狀、體征有慢性體位性

腫脹、疼痛或局部不適、色素沉著、靜脈

曲張，嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長而變化，最

嚴(yán)重的表現(xiàn)是踝部的靜脈性潰瘍。病理分類■兩種病情嚴(yán)重的DVT※股青腫：DVT

發(fā)展到一定程度，髂股靜脈及其側(cè)

支全部被阻塞，下肢呈現(xiàn)高度水腫?！?/p>

白

腫：DVT發(fā)展到一定程度，出現(xiàn)全肢體腫脹、

皮膚蒼白及皮下網(wǎng)狀的小靜脈擴(kuò)張。人

※特點(diǎn)：劇烈疼痛、皮色暗紫或蒼白；由于常伴有

動(dòng)脈痙攣，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，皮溫降低，

循環(huán)障礙、小腿及足背水泡出現(xiàn)；全身反應(yīng)重，易

出現(xiàn)休克及下肢濕性壞疽。病理分類■兩種嚴(yán)重的DVT■

股青腫及股白腫是DVT的特殊類

型，較少見，但狀況緊急，須緊急手

術(shù)取栓，方能挽救患肢!!!下肢DVT股青腫股白腫■※凝血酶原20210A基因變異■※蛋白C缺乏

V因子Leiden突變■

※纖溶酶原缺乏

異常纖溶酶原血癥

■※蛋白S缺乏

XII因子缺乏■原發(fā)危險(xiǎn)因素■

※

抗凝血酶缺乏

癥■

※血栓調(diào)節(jié)蛋白■

※

抗心磷脂抗體

多先天性異常纖維蛋白原血高同型半胱氨酸血癥纖溶酶原激活物抑制劑過危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素■

繼發(fā)危險(xiǎn)因素■

※

損傷/骨折腦卒中高齡■

※中心靜脈插管下肢靜脈功能不全

■※吸煙妊娠/產(chǎn)后

Crohn病■

※腎病綜合癥

血液高凝

血小板異常■

※手

術(shù)

制動(dòng)惡性腫瘤化療■

※肥胖心功能衰竭長途旅行■

※口服避孕藥

狼瘡抗凝物

人工材料輕度危險(xiǎn)(OR<2)中度危險(xiǎn)(2≤OR≤9)重度危險(xiǎn)(OR>10)臥床>3天膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臂、大腿骨折久坐不動(dòng)(長時(shí)間的

坐車或飛機(jī)旅行)中央靜脈置管髖、膝關(guān)節(jié)置換年齡的增長惡性疾病、化療重大普外科手術(shù)腹腔鏡手術(shù)充血性心衰，或呼吸衰竭重大創(chuàng)傷肥胖激素替代治療或口服避孕藥脊髓損傷妊娠分娩脊髓癱瘓靜脈曲張妊娠產(chǎn)后DVT后血栓形成傾向表

1

DVT

的危險(xiǎn)因素DTV

的輔助檢查■血漿D

二聚體測定■彩色多普勒超聲探查(可作為ICU

患者DVT的常規(guī)檢查方法)■靜脈造影：是DVT

診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”■放射性核素血管掃描檢查■螺旋CT

靜脈造影診斷■輔助檢查※電阻抗體積描記測定：適用于診斷腘靜脈

近側(cè)的深靜脈主干的DVT,對檢測腓腸肌靜脈

叢血栓或已形成側(cè)支的陳舊性血栓敏感性較

差；※血漿D-二聚體測定：敏感性較高，急性DVT,

D二聚體大于0.5mg/L有重要的參考價(jià)值。但特異性不高，如腫瘤、炎癥、感染、壞死、術(shù)后等情況都會(huì)引起D二聚體增高，故不能據(jù)

此診斷DVT;診斷■輔助檢查※靜脈壓力測定：穿刺足背靜脈，側(cè)靜息或活動(dòng)后的靜脈壓，主干靜脈閉塞時(shí)，靜脈壓均升高，有創(chuàng)且敏

感性不高；※彩色多普勒超聲探查：可靠，敏感性(93%-97%)

、

特異性(94%-99%)均高，且無創(chuàng)，可反復(fù)進(jìn)行；診斷■輔助檢查※放射性核素掃描：利用血栓可以攝取放射性核素來

診斷DVT,費(fèi)用較高；※螺旋CT靜脈造影

(CTV):

新方法，利用造影劑在

靜脈中的顯影來診斷，費(fèi)用較高；>※靜脈造影：診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,缺點(diǎn)是侵入性和需使用造影劑。鑒別診斷※腓腸肌撕裂或其他骨骼肌損傷：癥狀與體征與周圍

DVT類似，與下肢外傷有關(guān)，輔助檢查可鑒別；※全身性疾?。撼溲孕牧λソ?、慢性腎功能不全、液體過多、貧血、低蛋白血癥、盆腔惡性腫瘤等；特

點(diǎn)是這些疾病引起的下肢水腫通常是雙側(cè)的、對稱的，

但無淺靜脈怒張，也無皮色改變，輔助檢查可鑒別。預(yù)防在先加強(qiáng)評估及時(shí)處理現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合山靜脈血栓重

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首先：正確評估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險(xiǎn)?危險(xiǎn)的程

度如何?評估內(nèi)容■①詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘

因?！觫谠u估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解

患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無肺

栓塞癥狀■③詢問患者已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)

間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT

,無

DVT

者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行

DVT護(hù)理措基本預(yù)防■1抬高患肢，禁止胭窩及小腿下單獨(dú)墊枕；加強(qiáng)觀

察■2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)■

3避免脫水，造影、手術(shù)前后禁食、手術(shù)時(shí)間長的病人■4戒煙戒酒

控制血糖血脂

■5多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作■

6手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷■7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用■8鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)

盡早下床物理預(yù)防■

遵醫(yī)囑：■

①足底靜脈泵■

②間歇充氣加壓裝置■

③梯度壓力彈力襪■

下列情況禁用：■①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫■

②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞■

③下肢局部情況異常(皮炎，壞疽，近期接受皮膚移植術(shù)),下

肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等藥物預(yù)防■遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：■低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH■慎用止血藥預(yù)防>

※各種手術(shù)是導(dǎo)致深靜脈血栓形成的主要因素，

術(shù)后鼓勵(lì)患者抬高下肢和早期下床活動(dòng)是預(yù)防

DVT的可靠措施；>

※手術(shù)時(shí)應(yīng)徹底止血，術(shù)后常規(guī)使用止血藥物

以預(yù)防術(shù)后出血的觀念是錯(cuò)誤的。預(yù)防■藥物預(yù)防※抗凝藥物：如華法林，小劑量肝素

(LDH)

,低分子肝素

(LMWH);>※抗血小板聚集藥物；>

※低分子右旋糖酐不良反應(yīng)較多，如過敏反應(yīng)、血容量增多引起心力衰竭等；預(yù)防■機(jī)械預(yù)防：阻止靜脈擴(kuò)張，保護(hù)靜脈

內(nèi)膜不致?lián)p傷，促進(jìn)血液回流，增加血

液流速。>

※循序減壓彈力襪

(GEC)※間歇性壓力治療

(IPC)■可根據(jù)患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)程度單一或

聯(lián)合使用藥物及機(jī)械方法預(yù)防DVT的發(fā)

生。預(yù)見性的護(hù)理■環(huán)境：室溫22-25

°■保持腸道通暢(大便通暢)

■1-2小時(shí)翻身一次■加強(qiáng)肢體主動(dòng)與被動(dòng)鍛煉：人工的，機(jī)械的■保護(hù)靜脈，盡量避免下肢輸液■加強(qiáng)病情和DVT癥狀的觀察，檢測下肢周徑

(膝上，膝下10

CM,差

別

>0.5CM

時(shí)有意義)手術(shù)治療：主要采用Fogart導(dǎo)管取栓術(shù)。(

股白腫、青白腫)一般處理：臥床休息，抬高患者，2周左右下床，使用彈力襪溶栓治療：尿激酶、鏈激酶。(最好72h內(nèi)進(jìn)行)抗凝治療：適用干范圍較小血栓。肝素、華法林05

祛聚治療：輔助治療，低右、丹參、潘生丁及阿司匹林等。處理原則02030104治療■非手術(shù)治療■※一般處理：臥床休息，抬高患肢，可適當(dāng)使用利尿劑，以減輕肢體水腫；■※溶栓療法：激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解纖維蛋白原，使血栓溶解；■

常用藥物：尿激酶鏈激酶纖溶酶治療■非手術(shù)治療■

※抗凝療法：抑制體內(nèi)凝血過程中一些環(huán)節(jié)，制止血

栓形成和蔓延，但對已形成的血栓不起作用。藥物：1.肝素：普通肝素和低分子肝素；2.口服抗凝藥物：雙香豆素類(華法林)

一般先用前者，然后改用后者，并長期服用?！?/p>

※祛聚療法：是溶栓和抗凝的輔助治療，可擴(kuò)充血容

量、稀釋血液、降低粘稠度、防止血小板聚集。藥物：低分子右旋糖酐腸溶阿司匹林雙密達(dá)莫治療■非手術(shù)治療■

溶栓與抗凝藥物的嚴(yán)重并發(fā)癥是

出血，且劑量的個(gè)體差異很大，應(yīng)

在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用。治療■手術(shù)療法>※最常用于下肢深靜脈血栓形成，尤其是髂一股靜脈血栓形成而病期不超過48小時(shí)者；對

于病情繼續(xù)加重，或已出現(xiàn)股青腫、股白腫

征象者，也應(yīng)采用手術(shù)取栓力求挽救肢體。※

方

式

：Fogarty導(dǎo)管取栓、血管成形術(shù)、血管內(nèi)支架置入、大隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)等。治療■并發(fā)癥和后遺癥■

※肺栓塞：深靜脈血栓如脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈，可引起肺

栓塞，大塊肺栓塞可致死，應(yīng)十分重視；■

下腔靜脈濾器置入可阻止下肢深靜脈內(nèi)脫落的血栓

進(jìn)入下腔靜脈，防止肺栓塞的發(fā)生?！觥?/p>

深靜脈血栓形成后綜合征：深靜脈血栓形成引起深

靜脈瓣膜破壞，導(dǎo)致靜脈逆流癥狀加重?？杀憩F(xiàn)為慢

性體位性腫脹、疼痛或局部不適、色素沉著、靜脈曲

張，嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長而變化，最嚴(yán)重的表現(xiàn)是

踝部的靜脈性潰瘍。DVT護(hù)理措施■1、絕對臥床休息10~14d,