2024年醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度及實(shí)施細(xì)則（二篇）

第4頁(yè)共4頁(yè)2024年醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度及實(shí)施細(xì)則為有效規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作，提升處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者醫(yī)療安全，并持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，我們依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》文件精神，結(jié)合本院實(shí)際情況，特此制定以下實(shí)施細(xì)則：一、組織領(lǐng)導(dǎo)1.成立醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，該小組負(fù)責(zé)全面組織并協(xié)調(diào)處方點(diǎn)評(píng)工作的實(shí)施。2.設(shè)立處方點(diǎn)評(píng)專家組，負(fù)責(zé)提供專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，確保點(diǎn)評(píng)工作的科學(xué)性與準(zhǔn)確性。3.組建處方點(diǎn)評(píng)工作小組，具體負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的日常執(zhí)行工作。處方點(diǎn)評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組：組長(zhǎng)：陳光副組長(zhǎng)：張鐸、裴麗茹、劉文成員：劉艷芳、李秀萍、賈雪嶺、周雅芝處方點(diǎn)評(píng)專家組：組長(zhǎng)：陳光成員：張鐸、裴麗茹、劉文、劉艷芳、張利華、吳喜鳳、張愛民、王浩偉、陳煥春、海龍、安桑布、賈雪嶺、王學(xué)花、包建華、張華處方點(diǎn)評(píng)工作小組：組長(zhǎng)：裴麗茹副組長(zhǎng)：劉艷芳、賈雪嶺、李秀萍成員：王學(xué)花、李志華、包桂榮、包玉麗二、處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施1.處方點(diǎn)評(píng)工作由醫(yī)務(wù)科與藥劑科聯(lián)合組織實(shí)施，其中藥劑科負(fù)責(zé)具體的點(diǎn)評(píng)工作。2.藥劑科需與醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦共同確定合理的處方抽樣方法及抽樣率。門急診處方的抽樣率應(yīng)不低于總處方量的____%，且每月點(diǎn)評(píng)的處方數(shù)不得少于____張；病歷醫(yī)囑等抽樣率不低于出院病歷總數(shù)的____%，每月點(diǎn)評(píng)的出院病歷數(shù)不得少于____份。3.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作小組應(yīng)采用隨機(jī)抽樣方式選取處方，并依據(jù)《處方點(diǎn)評(píng)工作表》對(duì)門急診處方進(jìn)行細(xì)致點(diǎn)評(píng)。對(duì)于病房用藥醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者住院病歷中的用藥情況。點(diǎn)評(píng)內(nèi)容涵蓋但不限于：藥品選擇是否適宜；藥品劑型或給藥途徑是否恰當(dāng)；是否優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物；用法、用量是否合理；聯(lián)合用藥是否恰當(dāng)；是否存在重復(fù)給藥情況；是否存在配伍禁忌或不良相互作用；其他用藥不適宜情況。4.屬于超常處方的情形包括：無(wú)適應(yīng)證用藥；無(wú)正當(dāng)理由開具高價(jià)藥；無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥；無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具_(dá)___種以上藥理作用相同藥物。三、點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用1.醫(yī)務(wù)科與質(zhì)控辦將對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作小組提交的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格審核，并由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)發(fā)布點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方。一旦發(fā)現(xiàn)可能對(duì)患者造成損害的處方，應(yīng)立即采取措施，防止損害發(fā)生。2.根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，醫(yī)務(wù)科與質(zhì)控辦將提出改進(jìn)建議，并督促相關(guān)科室及責(zé)任人落實(shí)改進(jìn)措施，以提升合理用藥水平，保障患者用藥安全。3.質(zhì)控辦將依據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)處罰，并與責(zé)任人的績(jī)效考核、年度考核及技術(shù)職務(wù)評(píng)聘掛鉤。4.對(duì)于開具不合理處方的醫(yī)師，醫(yī)務(wù)科將給予全院通報(bào)批評(píng)；對(duì)于開具超常處方的醫(yī)師，將按照《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。若醫(yī)師在一個(gè)考核周期內(nèi)____次以上開具不合理處方，將被認(rèn)定為考核不合格，需接受離崗培訓(xùn)。若因不合理處方對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害，將依法依規(guī)給予相應(yīng)處罰。5.若藥劑人員未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或?qū)Σ缓侠硖幏竭M(jìn)行有效干預(yù)，將給予全院通報(bào)批評(píng)；若因此對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害，將依法追究其相應(yīng)責(zé)任。2024年醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度及實(shí)施細(xì)則（二）為嚴(yán)格規(guī)范處方管理，構(gòu)建全面的處方評(píng)價(jià)體系，提升處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，推動(dòng)合理用藥，確保醫(yī)療安全，遵照衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)規(guī)定，特制定以下細(xì)則：1.處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方與不合理處方兩類。2.不合理處方涵蓋不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。3.以下情況之一，應(yīng)判定為不規(guī)范處方：(1)處方前記、正文、后記內(nèi)容缺失，書寫不規(guī)范或字跡難以辨識(shí)；(2)醫(yī)師簽名、簽章不符合規(guī)定或與預(yù)留樣本不符；(3)藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核(如無(wú)審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名，或單人值班未執(zhí)行雙簽名規(guī)定)；(4)新生兒、嬰幼兒處方未注明日、月齡；(5)西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方；(6)未使用藥品標(biāo)準(zhǔn)名稱開具處方；(7)藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或模糊；(8)用法、用量使用含糊字句如“遵醫(yī)囑”、“自用”；(9)處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量未注明原因和再次簽名；(10)開具處方未寫明臨床診斷或診斷不全；(11)單張門急診處方超過(guò)五種藥品；(12)未在特定情況下，門診處方超過(guò)規(guī)定用量，急診處方超過(guò)規(guī)定用量，未注明理由的；(13)開具特殊管理藥品處方未遵守國(guó)家相關(guān)規(guī)定；(14)抗菌藥物處方開具未遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定的；(15)中藥飲片處方未按“君、臣、佐、使”順序排列，或未標(biāo)注特殊要求的。4.以下情況之一，應(yīng)判定為用藥不適宜處方：(1)適應(yīng)癥不適宜；(2)藥品選擇不適宜；(3)藥品劑型或給藥途徑不適宜；(4)無(wú)正當(dāng)理由未首選國(guó)家基本藥物；(5)用法、用量不適宜；(6)聯(lián)合用藥不適宜；(7)重復(fù)給藥；(8)存在配伍禁忌或不良相互作用；(9)其他用藥不適宜情況。5.以下情況之一，應(yīng)判定為超常處方：(1)無(wú)適應(yīng)癥用藥；(2)無(wú)正當(dāng)理由開具高價(jià)藥；(3)無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥；(4)無(wú)正當(dāng)理由為同一患者開具多種藥理作用相同藥物。6.定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，匯總分析醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面的問(wèn)題，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并報(bào)告醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)(組)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。發(fā)現(xiàn)可能對(duì)患者造成損害的，應(yīng)及時(shí)采取措施防止損害發(fā)生。7.將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入科室及員工績(jī)效考核和年度考核指標(biāo)，建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。8.對(duì)開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；開具超常處方的醫(yī)師，按照《處方管理辦法》規(guī)定處理。一個(gè)考核周期內(nèi)多次開具不