導(dǎo)學(xué)情景案例心臟驟停生命至上時(shí)效為先

導(dǎo)學(xué)情景案例—心臟驟停生命至上時(shí)效為先長(zhǎng)沙民政職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院急救護(hù)理教研團(tuán)隊(duì)病歷資料女性，30歲，個(gè)體戶;2010年春節(jié)前3天江蘇回到泰順，途徑云和發(fā)生車禍。●因“車禍致意識(shí)不清1.5小時(shí)”入院。患者1.5小時(shí)前車禍后小車墜落小溪，叫110將患者從水中拉出，耗時(shí)30分鐘，拉出后無(wú)心跳呼吸，立即由1名醫(yī)師持續(xù)胸外心臟按壓接入院，10分鐘后送入急診室，心電監(jiān)護(hù)示室顫，立即360J除顫、氣管插管后心跳恢復(fù)。送入ICU治療。體格檢查:T不升P65次1分R16次1分(機(jī)控呼吸)BP測(cè)不到，深昏迷，雙瞳孔約0.5cm,橢圓形，對(duì)光反應(yīng)消失，頸軟，全身皮膚見(jiàn)擦傷，兩肺聞及散在濕性羅音，心率65次1分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音，腹膨隆，肝脾肋下未及，雙_上肢肌張力稍高，四肢肌力檢查不配合，病理反射陰性;輔助檢查血常規(guī)示:WBC20.40X10^9/L、N65.4%、L30.5%、RBC4X1012/L、HGB137g/L、HCT0.407、PLT227X10'9/L;血?dú)夥治?插管后):PH<6.9，二氧化碳分壓58.3mmHg,氧分壓568.0mmHg，實(shí)際碳酸氫根***mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根***mmol/L,細(xì)胞外堿剩余***mmol/L,全血剩余堿***mmol/L,血氧容量***ml/dl,氧飽和度***%二氧化碳總量***mmol/L，腎功能示肌酐79.6umol/L,尿素氮4.90mmo/L電解質(zhì)示K+2.73mmol/L、Na+135.7mmol/L、CI-96.2mmol/L、Ca2.09mmol/、淀粉酶262u/L。PT16.3秒、INT1.35、FDP2.376、APTT48.1秒、T下167秒入院后血壓測(cè)不到，四肢冰涼，考慮酸中毒，立即予靜滴碳酸氫鈉500ml。使用多巴胺、去申腎上腺素等升壓。入院后腹部明顯隆起，考慮吸入水較多，予留置鼻胃管抽吸，吸出褐色胃液，化驗(yàn)OB(++)。同時(shí)予深靜脈置管。予氯化鉀針10ml深靜脈微泵泵入，1.5小時(shí)且出現(xiàn)氧飽和度下降79%，復(fù)查血?dú)夥治?PH7.187E氧化碳分壓70.9mmHg.氧分壓44mmHg，實(shí)際碳酸氫根25.4mmol/L,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根20.0mmol/L細(xì)胞外堿剩余-5.3mmol/L,全血剩余堿3.5mmol/L,氧飽和度72.7%，二氧化碳總量27.6mmol/L。電解質(zhì)示K321mmol/L、Na137.0mmol/L、CL,93.5mmol/L(Ca1.81mmol/L;血糖16.78mmol/、腎功能:肌酐79.6μmol/L,尿素氮4.90mmol/L.治療及結(jié)果患者氧合下降，血?dú)夥治鍪救毖?、酸中?較前好轉(zhuǎn))?？紤]可能淡水大量吸入肺，引起肺水腫，予調(diào)高PEEP10cm水柱，潮氣量500ml，氧濃度100%。繼續(xù)靜滴碳酸氫鈉125ml。調(diào)高PEEP、及氧濃度后氧合好轉(zhuǎn)。氧飽和度93%。2小時(shí)后血壓102/74mmHg(在多巴胺、去甲腎上腺素維持下)考慮血壓上升，吸入大量水分，予靜推托拉噻米利尿，靜推半小時(shí)后尿量600ml.考慮血糖升高，加用胰島素微泵控制，以后血糖一直控制在10mmol/l左右。入院6小時(shí)后生命體征穩(wěn)定，血壓在105/70mmHg左右，氧飽和度98%，氧濃度降至60%，尿量維持在200~300ml左右。復(fù)查血?dú)夥治?_PH7.422值，二氧化碳分壓32.2mmHg，氧眾壓173.0mmHg，BE-3.2mmol。電解質(zhì)示K3.6mmol/L、Na14225mmol/