醫(yī)學(xué)教程 月經(jīng)病3痛經(jīng)

痛經(jīng)

病例介紹李某，16歲，學(xué)生，無性生活史。于2001．9．30來診。主訴：經(jīng)行第2天，下腹劇痛1小時?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，周期28~32天，經(jīng)期5~7天，量中，色暗紅，夾血塊，每次月經(jīng)來潮第1、2天均出現(xiàn)下腹疼痛，甚至?xí)炟?，需服止痛藥止痛，本次月?jīng)為9月29日，現(xiàn)經(jīng)量中等，色暗紅，夾血塊，下腹疼痛，伴惡心汗出，納差。體查：生命體征平穩(wěn)，全腹平軟，下腹部正中輕壓痛，無反跳痛。。肛檢：子宮稍小，無壓痛，雙側(cè)附件無壓痛。B超：子宮稍小。

診斷：痛經(jīng)

·痛經(jīng)·

定義凡在經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性下腹疼痛及其他癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔吐、面色蒼白、手足厥冷等癥，影響工作及生活者，稱為“痛經(jīng)”。痛經(jīng)為婦科最常見的癥狀之一，約50%的婦女均有痛經(jīng)，其中10%痛經(jīng)嚴(yán)重。痛經(jīng)的特點疼痛發(fā)生的時間有規(guī)律的周期性出現(xiàn)，逢經(jīng)期或行經(jīng)前后反復(fù)發(fā)作。疼痛發(fā)生的周期性發(fā)生于經(jīng)期或行經(jīng)前后。即月經(jīng)前1~2天開始，或月經(jīng)第1~2天，甚至在月經(jīng)剛凈時發(fā)生。

·痛經(jīng)·

痛經(jīng)特點疼痛的部位：發(fā)生在小腹部或痛連腰骶部，有時放射至少腹部、陰道、肛門或雙側(cè)股部。疼痛特點：呈陣發(fā)性小腹部絞痛、脹痛、墜痛，一般疼痛可持續(xù)數(shù)小時甚至1~2天，腹痛劇烈時可伴有面色蒼白，惡心嘔吐，出冷汗，手足發(fā)涼，甚至產(chǎn)生暈厥等癥狀?！ね唇?jīng)的分型原發(fā)性痛經(jīng)——又稱功能性痛經(jīng)，系指生殖器官無明顯器質(zhì)性病變者。原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生與月經(jīng)時子宮內(nèi)膜釋放前列腺素（PG）有關(guān)。繼發(fā)性痛經(jīng)——系指由于盆腔器質(zhì)性疾病，如：盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、慢性盆腔炎、婦科腫瘤、宮頸口粘連狹窄等所引起的痛經(jīng)。初潮后數(shù)年方出現(xiàn)。

·痛經(jīng)·

中醫(yī)病因病機(jī)本病的發(fā)生與沖任、胞宮的周期性生理變化密切相關(guān)。常見的分型有氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣血虛弱、肝腎不足五個方面。邪氣內(nèi)伏值經(jīng)期前后沖任二脈氣血的生理變化急驟胞宮氣血運行不暢不通則痛痛經(jīng)精血素虧胞宮失于濡養(yǎng)不榮則痛

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診斷—病史痛經(jīng)的診斷從病史、癥狀、檢查三方面入手。病史以往有無痛經(jīng)病史，疼痛時間，嚴(yán)重程度。最近有無精神過度緊張史——情志所傷。有無經(jīng)期產(chǎn)后冒雨涉水，貪食生冷或坐臥濕地史——感受寒濕之邪。有無經(jīng)期產(chǎn)后不節(jié)房事或不禁房事，攝生不潔史——感受濕熱之邪。有無婦科手術(shù)史——損傷宮頸管或炎癥致宮頸口粘連狹窄；或子宮肌瘤剔出史。

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診斷—癥狀腹痛每逢經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)。以小腹疼痛為主，也有部分患者，經(jīng)期小腹疼痛連及腰骶，放射至肛門或兩側(cè)股部。疼痛隨月經(jīng)周期性發(fā)作。疼痛難忍者，甚或伴有嘔吐汗出，面青肢冷，以至?xí)炟?。診斷—檢查全身檢查了解神志、面容、對答情況，注意有無貧血貌，心肺體征是否正常，血壓是否正常。腹部檢查下腹平軟，可有壓痛，一般無腹肌緊張或反跳痛，無捫及包塊，移動性濁音（—）；若有反跳痛，應(yīng)考慮有無炎癥或腹腔內(nèi)出血情況。婦科檢查月經(jīng)期應(yīng)行肛檢。一般檢查無異常。

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檢查—原發(fā)性與繼發(fā)性痛經(jīng)區(qū)別原發(fā)性痛經(jīng)：一般無明顯病變，部分患者可有子宮體極度屈曲，宮頸口狹窄——經(jīng)血排出不暢，刺激子宮收縮，引起疼痛。繼發(fā)性痛經(jīng)：盆腔子宮內(nèi)膜異位癥：子宮后壁、子宮骶韌帶、主韌帶等處可觸到痛性結(jié)節(jié)，子宮粘連，活動受限，或附件區(qū)可捫及卵巢囊腫（巧克力囊腫）。

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常見原發(fā)性痛經(jīng)的子宮位置子宮位置的示意圖B超子宮后傾后屈

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繼發(fā)性痛經(jīng)的常見疾病1.盆腔子宮內(nèi)膜異位灶2.卵巢巧克力囊腫3.子宮腺肌癥與卵巢巧克力囊腫4.卵巢子宮內(nèi)膜異位灶1234

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鑒別診斷--病例1王某，女，25歲，打工妹，未婚，有性生活史，無避孕。1993．3．29．8PM來診。主訴：月經(jīng)來潮6天，下腹疼痛5天，加劇1天?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)尚準(zhǔn)，每25~28天一潮，pmp18~21/2,lmp24/3，量較平時少，色暗紅，無血塊，伴下腹隱痛，今天上午突覺下腹劇痛，伴頭暈，汗出，自服止痛片后，疼痛稍減，今晚又腹痛甚，已昏倒2次。癥見：神清，懶言，下腹疼痛，頭暈，汗出，嘔吐，無發(fā)熱，納差。舌淡，苔白，脈沉弱。體查：神清，痛苦面容，面色蒼白，眼結(jié)膜淡白，心率102次/分，雙肺聽診正常，血壓90/60mmHg，腹部略賬，下腹壓痛明顯，反跳痛明顯，叩診移動性濁音可疑陽性。

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鑒別診斷--病例1消毒下婦檢：外陰陰道暗紅色血污，宮頸中炎，宮頸舉痛明顯，宮體附件區(qū)因患者疼痛捫診不滿意。尿妊娠酶：陽性。血常規(guī)：白細(xì)胞正常，血色素8.0克。B超：子宮稍脹，子宮右后方混合性包塊，子宮直腸窩見散在液性暗區(qū)。

后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升。

診斷：異位妊娠

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鑒別診斷痛經(jīng)異位妊娠月經(jīng)周期規(guī)律有停經(jīng)史出血情況量如經(jīng)量量少、不規(guī)則疼痛部位小腹一側(cè)少腹腹部檢查下腹部平坦，可有壓痛，無反跳痛；移動性濁音（-）腹脹，甚至膨隆，有壓痛、反跳痛，移動性濁音（+）婦檢正常宮頸擺舉痛，子宮漂浮感全身檢查眼瞼正常，血壓正常眼瞼淡白，血壓下降妊娠試驗陰性陽性B超子宮正常宮外孕囊或包塊血象正常HGB、RBC下降后穹窿穿刺無不凝血可抽出不凝血

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鑒別診斷—病例2病例介紹廖某，女，教師，32歲。已婚1年余，未孕，無避孕。于2001．6．2來診。主訴：經(jīng)行第4天，量少，伴下腹隱痛1天。病史：月經(jīng)14歲初潮，經(jīng)行不規(guī)律，30~90天一行，5~7天可干凈。量中，色暗紅，無血塊，痛經(jīng)較明顯，時需服止痛片，pmp12/4，量如常，lmp30/5，量較平時少，色褐，無血塊，今天覺下腹隱痛，腰痠，伴乏力，嗜睡，作悶，納差，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄，脈細(xì)滑。診斷：胎動不安實驗室檢查：EIPT（+），B超：宮內(nèi)孕。

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鑒別診斷痛經(jīng)胎動不安月經(jīng)周期規(guī)律有停經(jīng)史出血情況量如經(jīng)量量少、色以咖啡色為多見疼痛情況小腹疼痛、腰痛小腹隱痛、有下墜感，腰痠婦檢正常宮體增大與孕齡相符，質(zhì)軟妊娠試驗陰性陽性B超子宮正常宮內(nèi)孕囊，或可見胚芽

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鑒別診斷—病例3病例介紹李某，女性，31歲，未婚，有性生活史，無避孕。1998．9．20．1：30PM來診。主訴：下腹持續(xù)性疼痛2小時，伴嘔吐?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)正常，每月一行，時有“痛經(jīng)”，lmp22/8，量正常，色紅，夾血塊，七天干凈，今早11時許大便后突覺下腹疼痛，呈持續(xù)性，無頭暈，自服止痛片后，腹痛不緩解，遂來急診。癥見：下腹部劇痛，腰骶疼痛，無頭暈，伴嘔吐，汗出，無陰道流血，無發(fā)熱，納差，二便正常，舌暗紅，苔白，脈弦細(xì)。查體：神清，痛苦面容，未見貧血貌，血壓正常，心肺體征正常，形體肥胖，全腹尚軟，略隆，下腹部壓痛，反跳痛（+）移動性濁音（—），未捫及明顯包塊。初診：痛經(jīng)？予肌注止痛針后，疼痛不能緩解。

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鑒別診斷—病例3婦檢：外陰陰道正常，宮頸輕炎，宮體中位，大小正常，右附件區(qū)可捫及一包塊約10×9cm，觸痛，右附件正常。B超：子宮正常，右附件混合性包塊10×8×9cmEIPT：陰性。血常規(guī)：WBC：10.8×109/L，HGB：126G/L。

診斷：左側(cè)卵巢蒂扭轉(zhuǎn)·痛經(jīng)·

鑒別診斷痛經(jīng)卵囊蒂扭轉(zhuǎn)病史有痛經(jīng)史有卵巢腫瘤史疼痛部位小腹一側(cè)少腹婦檢正常附件區(qū)可捫及包塊，可有觸痛B超子宮正常附件區(qū)實性或囊性包塊

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鑒別診斷痛經(jīng)與卵囊蒂扭轉(zhuǎn)的鑒別

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)（腹腔鏡照片）

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鑒別診斷—病例3病例介紹孟某，女，30歲，文員，已婚未育，避孕套避孕。2001．5．29。4PM來診。主訴：經(jīng)行第七天，下腹疼痛1天，伴發(fā)熱38C?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)尚正常，28—30天一行，無痛經(jīng)。pmp25/4，lmp23/5，量如常，色紅，夾小血塊，第5天量減少，至今未止，昨晚同房后，始覺下腹疼痛，逐漸加劇，伴發(fā)熱，37.8～38.9℃，經(jīng)服退熱止痛藥后，腹痛不減，伴嘔吐10余次，腰痛，納差，二便調(diào)。查體：T：38.5C，BP：100/80mmHg，P：92次/分，R：20次/分。神清，痛苦面容，未見貧血貌，心肺體征正常，全腹肌稍緊張，腹痛明顯，反跳痛明顯，移動性濁音（-）。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。

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鑒別診斷—病例3婦檢：外陰陰道少許血污，有臭味，宮頸中炎，陰道穹窿部灼熱感，宮頸舉擺痛（+），子宮后位，稍大，觸痛明顯，活動差，雙附件增厚，壓痛明顯，未捫及明顯包塊。實驗室檢查：EIPT（-），血常規(guī)：WBC：23.8×109/L，RBC、HGB正常。B超：子宮大小正常，雙附件區(qū)反射增多，雜亂。診斷：急性盆腔炎

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鑒別診斷痛經(jīng)急性盆腔炎病史有痛經(jīng)史有炎癥史發(fā)熱無有疼痛部位小腹下腹腹部檢查平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛腹肌緊張，下腹部壓痛、反跳痛明顯婦檢正常附件區(qū)增厚，觸痛明顯血象WBC正常WBC升高血沉正常升高

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辨證論治《景岳全書·婦人規(guī)》：經(jīng)行腹痛，證有虛實；實者，或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者，有因血虛，有因氣虛。然實痛者，多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減；虛痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者為虛，拒接柜揉者為實。有滯無滯，于此可察。但實中有虛，虛中亦有實，此當(dāng)于形氣稟質(zhì)兼而辨之，當(dāng)以察意，言不能悉也。

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辨證論治《格致余論》：將行而痛者，氣之滯也；來后作痛者，氣血俱虛也?！兜は姆ā罚航?jīng)水將來作痛者，血實也……經(jīng)候過而作痛，血氣俱虛也。

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辨證論治辨證論治首當(dāng)辨“痛”。以疼痛發(fā)生的時間辨虛實痛在經(jīng)前多屬實，痛在經(jīng)后多屬虛。以疼痛的程度辨虛實劇痛多為實證，隱痛多為虛證。

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辨證論治以疼痛的性質(zhì)辨虛實掣痛、絞痛、灼痛、刺痛，疼痛拒按屬實證。隱痛、墜痛，喜揉喜按屬虛證。以疼痛的性質(zhì)辨病性下腹冷痛，得溫痛減屬寒證。下腹痛如針刺，遇熱痛劇屬熱證。脹甚于痛，矢氣則舒屬氣滯。痛甚于脹，經(jīng)行血塊排出，腹痛減輕屬血瘀。

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辨證論治治療原則：以調(diào)理沖任氣血為主，按“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則進(jìn)行治療。治療分兩個階段：月經(jīng)期行氣和血止痛以治其標(biāo)，以通為主，虛則補(bǔ)而通之，實則瀉而通之。平時審證求因以治本，以調(diào)為法，調(diào)氣和血，調(diào)理沖任。同時，還應(yīng)兼顧素體情況，辨證用藥，使之氣順血和，沖任流通，經(jīng)血暢行。辨證論治注意點：因痛經(jīng)與月經(jīng)關(guān)系密切，故不論對何種病因病機(jī)的痛經(jīng)，均宜在月經(jīng)來潮前夕加用理氣藥，月經(jīng)期中加用理血藥，月經(jīng)干凈后加用養(yǎng)血和血藥。經(jīng)期不宜用滋膩或過于寒涼的藥物以免滯血。治療時間一般主張3個周期以上，并應(yīng)預(yù)防用藥，經(jīng)前3~5天即開始治療。

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辨證論治腹痛情況經(jīng)前或經(jīng)期，小腹脹痛，經(jīng)暢后痛減月經(jīng)表現(xiàn)經(jīng)行不暢，經(jīng)色紫黯有塊全身表現(xiàn)胸脅脹痛，情志抑郁，易怒，喜噯氣嘆息舌脈象舌紫黯或有瘀點，脈弦或弦澀有力治法行氣活血，祛瘀通經(jīng)方藥膈下逐瘀湯氣滯血瘀型·痛經(jīng)·

辨證論治氣滯血瘀型

氣滯血瘀型膈下逐瘀湯當(dāng)歸9、赤芍12、桃仁10、川芎6枳殼12、紅花9、延胡12、五靈脂9丹皮12、烏藥12食療1、二皮蜜配料：柚子1個、陳皮60克、白酒適量、蜂蜜500克。做法：將柚子去肉取皮，切碎，與陳皮一起裝入砂瓶內(nèi)，加酒適量，浸泡6小時，煮爛，用蜜拌勻，每天早晚各服兩匙或加水沖服。功效：行氣化滯

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辨證論治氣滯血瘀型食療2.砂仁豬肚湯配料：砂仁10克、田七9克、豬肚100克。做法：將豬肚用沸水洗凈，刮去內(nèi)膜，去除氣味，與砂仁、田七一起放入鍋中，加水適量，燒沸后文火煮約2小時。調(diào)味后飲湯吃肉。功效：行氣醒胃，祛瘀止痛。

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辨證論治寒凝血瘀型腹痛情況經(jīng)前或經(jīng)期，小腹冷痛拒按，得熱痛減月經(jīng)表現(xiàn)月經(jīng)量少，色黯有塊全身表現(xiàn)畏寒肢冷，面色青白，舌脈象舌黯，苔白，脈沉緊治法溫經(jīng)散寒，祛瘀止痛方藥溫經(jīng)湯

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辨證論治寒凝血瘀型溫經(jīng)湯黨參15、當(dāng)歸9、川芎6、白芍15肉桂1.5、莪術(shù)6、丹皮12、甘草6牛膝12

溫經(jīng)止痛湯（李教授經(jīng)驗方）吳茱萸3、小茴香3、桂枝5、當(dāng)歸10川芎6、白芍10、干姜5、法夏10丹參20、香附10、烏藥10、延胡索10廣木香9

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辨證論治寒凝血瘀型食療1、茴香、胡椒燜牛肉配料：茴香3克、胡椒3克、牛肉30克、紹酒15毫升。做法：洗凈牛肉，與茴香、胡椒、紹酒，一起放入高壓鍋內(nèi)，加水燜煮，先用武火煮15分鐘，后改文火煮，調(diào)味，取出牛肉，切片食用。功效：祛寒、暖胃、補(bǔ)虛。

2、當(dāng)歸羊肉煲（冬季食用適宜）配料：當(dāng)歸6克、肉桂1.5克、陳皮3克、羊肉250克。做法：將羊肉洗凈，切塊，與陳皮、當(dāng)歸同放入煲內(nèi)燜煮至爛，放入肉桂10分鐘，調(diào)味食用。功效；溫經(jīng)散寒、活血養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)止痛。

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辨證論治濕熱蘊(yùn)結(jié)型腹痛情況經(jīng)前或經(jīng)期，小腹灼痛拒按，痛連腰骶月經(jīng)表現(xiàn)月經(jīng)量多或經(jīng)期長，色紫紅，質(zhì)稠或有血塊全身表現(xiàn)低熱，小便黃赤，帶下量多，黃稠臭穢舌脈象舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)治法清熱除濕，化瘀止痛方藥清熱調(diào)血湯加紅藤、敗醬草、薏苡仁

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辨證論治濕熱蘊(yùn)結(jié)型清熱調(diào)血湯加紅藤、敗醬草、薏苡仁牡丹皮12、黃連9、

生地15、當(dāng)歸6、

白芍15、

川芎6、

紅花6、

桃仁12

、莪術(shù)6、

香附12、延胡索12經(jīng)痛寧（李教授經(jīng)驗方）黃芩12、龍膽草10、

佩蘭12、茵陳15、

蒲黃6、

薏苡仁30、

五靈脂6、

丹參20

、牡丹皮12、

厚樸10、延胡索12

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辨證論治濕熱蘊(yùn)結(jié)型食療1、金錢草茶配料：金錢草20克、郁金12克、蜂蜜適量。做法：洗凈上藥后一起放入鍋內(nèi)，加水適量，煎煮取汁。加入蜂蜜，攪勻代茶飲用。功效：泄熱、利濕、化瘀。2、茵陳山楂煎配料：綿茵陳20克、山楂子10克、銀花15克、紅糖適量。做法：洗凈上藥，同放入鍋內(nèi)，加水適量，水煎取汁，加入紅糖溶化后，分次飲用。功效：清利濕熱，活血散瘀。

·痛經(jīng)·

辨證論治濕熱蘊(yùn)結(jié)型食療1、金錢草茶配料：金錢草20克、郁金12克、蜂蜜適量。做法：洗凈上藥后一起放入鍋內(nèi)，加水適量，煎煮取汁。加入蜂蜜，攪勻代茶飲用。功效：泄熱、利濕、化瘀。2、茵陳山楂煎配料：綿茵陳20克、山楂子10克、銀花15克、紅糖適量。做法：洗凈上藥，同放入鍋內(nèi)，加水適量，水煎取汁，加入紅糖溶化后，分次飲用。功效：清利濕熱，活血散瘀。

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辨證論治氣血虛弱型腹痛情況經(jīng)期或經(jīng)后，小腹隱隱作痛，喜按月經(jīng)表現(xiàn)經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀，全身表現(xiàn)面色萎黃無華，神疲倦怠，氣短懶言舌脈象舌淡，苔白，脈細(xì)弱治法益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛方藥八珍湯加減

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辨證論治氣血虛弱型八珍湯加減當(dāng)歸12、川芎12、黨參15、白術(shù)15、黃芪15、生姜9、大棗15白芍12

甘草

9

香附12

食療

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辨證論治肝腎不足型腹痛情況經(jīng)期或經(jīng)后，小腹隱隱作痛，喜按月經(jīng)表現(xiàn)經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀，全身表現(xiàn)頭暈耳鳴，腰痠腿軟，小便清長，面色晦黯舌脈象舌淡，苔薄，脈沉細(xì)治法補(bǔ)腎填精，養(yǎng)血止痛方藥歸腎丸加減

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辨證論治肝腎不足歸腎丸杜仲15莬絲子20熟地黃15山茱萸9枸杞子12

當(dāng)歸12茯苓12白芍12甘草6食療紅燒龜肉配料：草龜1只，紅棗10枚，龍眼肉10克做法：洗凈草龜，去殼取肉切塊，與紅棗、龍眼肉一起放鍋內(nèi)，加入醬油、紹酒、砂糖、生油、水適量。煮爛，調(diào)味食用。功效：滋陰養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛。

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其他治法中成藥治療田七痛經(jīng)膠囊經(jīng)期或經(jīng)前5天服用。每次3~5粒，每日3次。經(jīng)期后可繼續(xù)服用，每次3~5粒，每日2~3次，以鞏固療效。適用于各類型痛經(jīng)，尤其是因寒致痛者。金佛止痛丸每次5~10粒，每日2~3次。適用于各類型痛經(jīng)，寒證者須用姜湯送服。蒲田膠囊每次4~6粒，每日3次，飯后服用。適用于各類型痛經(jīng)。金牛腹牛片每次5粒，每日3次。適用于各類型痛經(jīng)。

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其他治法針灸治療體針取足三里、三陰交、關(guān)元、氣海、中極，針刺或針后加灸。耳針取子宮、交感、皮質(zhì)下等穴。穴位敷貼麝香痛經(jīng)膏，外貼穴位，取穴子宮、三陰交、氣?；蚋共客袋c，痛經(jīng)發(fā)作時敷貼，1~3天更換1