臨床醫(yī)學(xué)課件 急性腎小球腎炎

急性腎小球腎炎

AcuteglomerrulonephritisAGN

前言

AGN，指一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性兩側(cè)腎臟彌漫性腎小球非化膿性炎性病變，臨床以水腫、少尿、血尿及高血壓為主要表現(xiàn)，預(yù)后良好，但如處理不當(dāng)也可于急性期死于肺水腫、高血壓腦病或ARF。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，稱之為APSGEN，即通常臨床所謂的急性腎炎。AGN和NS的患病率流行病學(xué)發(fā)病率：占泌尿系統(tǒng)疾病首位年齡：5-14歲多見，2歲以下少見性別：男多于女，2：1發(fā)病季節(jié)：北方冬春季南方夏秋季病因細(xì)菌A組β溶血性鏈球菌最多見。其他：如草綠色鏈球菌、肺炎球菌、金葡菌、傷寒桿菌、流感桿菌等。病毒：柯薩基病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、腮腺炎病毒、EB病毒、流感病毒等，均少見。其他：瘧原蟲、肺炎支原體、白色念珠菌、鉤蟲、梅毒螺旋體、鉤端螺旋體等，均少見。發(fā)病機(jī)制形成CIC或IC腎小球局部免疫炎癥反應(yīng)毛細(xì)血管內(nèi)增生GBM完整性受損GRF↓水、鈉排出↓尿少血容量↑靜脈壓↑間質(zhì)容量↑循環(huán)負(fù)荷↑水腫高血壓血尿蛋白尿溶血性鏈球菌A族致腎炎菌株（Ag）病理外觀：大，表面光滑光鏡：腎小球毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎，腎小管病變不明顯，嚴(yán)重時(shí)可有新月體免疫熒光：IgG、C3沿基膜呈顆粒樣沉積電鏡：基膜上皮側(cè)有駝峰樣的致密物沉積病理毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（左）正常，（右）內(nèi)皮（E）和系膜（M）細(xì)胞增生，上皮下駝峰狀電子致密物（D）沉積

病理PASM-HE染色

×400正常PASM染色

×100ECPGN病理HE×1000毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎在油鏡下觀察可見滲出的中性粒細(xì)胞病理Masson×1,000毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎顯示腎小球毛細(xì)血管上皮下免疫復(fù)合物沉積，即駝峰（Hump）

病理PAM－Masson×1000毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎在毛細(xì)血管基底膜外側(cè)可見駝峰病理IF×400IgG沿腎小球毛細(xì)血管壁呈不連續(xù)的顆粒樣熒光腎小球系膜區(qū)也可見團(tuán)塊狀沉積病理EM×10000在腎小球基底膜外側(cè)見一圓錐狀電子致密物（H）－駝峰臨床表現(xiàn)

腎臟受累程度輕重不一，從無癥狀血尿到急性腎功能衰竭，分成以下內(nèi)容來介紹：典型病例嚴(yán)重病例非典型病例臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕重懸殊。輕者：全無臨床癥狀，僅發(fā)現(xiàn)鏡下血尿；重者：呈急進(jìn)性過程，短期出現(xiàn)腎功能不全。急性期：常有全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、頭暈、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐、腹痛及鼻出血等。典型表現(xiàn)：水腫、血尿、蛋白尿、高血壓。臨床表現(xiàn)前驅(qū)感染

前驅(qū)感染呼吸道感染皮膚感染鏈球菌型別12型最多見，其次1,3,4型49型最多見，其次2,55,57型地區(qū)溫帶亞熱帶季節(jié)冬春多見夏秋多見年齡多見于學(xué)齡兒童多見于學(xué)齡前兒童前驅(qū)期6-12天，平均10天14-28天，平均20天機(jī)體免疫反應(yīng)ASO↑>80%ASO↑>50%典型表現(xiàn)

少

尿

oliguria水腫

edema

血尿

hematuria高血壓

hypertension臨床表現(xiàn)一般病例----少尿

水腫可出現(xiàn)少尿，但發(fā)展至無尿（anuria）者為少數(shù)年齡

正常尿量

少尿

無尿嬰兒

400-500<200幼兒

500-600<200<30-50學(xué)齡前

600-800<300學(xué)齡兒

800-1400<400單位：ml臨床表現(xiàn)一般病例

----水腫

最早出現(xiàn)和最常見的癥狀

下行性

非凹陷性臨床表現(xiàn)一般病例----血尿

肉眼血尿（grosshematuria）

鏡下血尿（microscopichematuria）臨床表現(xiàn)一般病例----高血壓

血壓（mmHg）學(xué)齡前

>120/80學(xué)齡兒

>130/90

高血壓判斷臨床表現(xiàn)典型病例

歸納成12個(gè)字：前驅(qū)感染、急性起病、三大癥狀前驅(qū)感染：潛伏期：呼吸道1-2W，皮膚2-3W血尿：幾乎所有病人均有，30-50%為肉眼血尿少尿浮腫高血壓：30-70%嚴(yán)重循環(huán)充血常發(fā)生在起病1周內(nèi)，由于水鈉潴留，血漿容量增加而出現(xiàn)循環(huán)充血。輕者：呼吸、心率增快，肝臟增大；重者：呼吸困難、端坐呼吸、頸靜脈怒張、頻咳、粉紅色泡沫痰、兩肺布滿濕啰音、心臟擴(kuò)大、甚至出現(xiàn)奔馬律、可出現(xiàn)胸腹水。出現(xiàn)呼吸急促和肺部出現(xiàn)濕啰音時(shí)，應(yīng)警惕循環(huán)充血的可能性。嚴(yán)重病例----高血壓腦病

由于血壓急劇升高，導(dǎo)致腦血管痙攣或腦血管高度充血，而致腦水腫。表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、或一過性失明，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、昏迷。血壓升高超過140/90mmHg，并伴視力障礙、驚厥及昏迷之一者即可診斷。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重病例----急性腎衰竭

腎小球?yàn)V過率下降急性腎衰竭少尿或無尿

氮質(zhì)血癥

代謝性酸中毒

電解質(zhì)紊亂

（BUN>6.4mmol/LCr>62.0

mol/L）臨床表現(xiàn)上述情況發(fā)生于病初，嚴(yán)重循環(huán)充血和高血壓腦病發(fā)生于明顯少尿和浮腫的基礎(chǔ)上，應(yīng)及時(shí)處理，若處理不當(dāng)可致死亡。

非典型病例無癥狀性腎外癥狀性腎病性易誤診，診斷有賴于對(duì)前驅(qū)感染的詢問、病情的轉(zhuǎn)歸、實(shí)驗(yàn)室檢查非典型表現(xiàn)無癥狀性急性腎炎：為亞臨床病例，僅有鏡下血尿或僅有血C3↓而無其他癥狀。腎外癥狀性急性腎炎：尿改變少或無，有水腫和（或）高血壓，甚至嚴(yán)重循環(huán)充血及高血壓腦病，ASO↑、補(bǔ)體C3↓。以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎：以急性腎炎起病，但臨床表現(xiàn)似腎病綜合征（水腫和蛋白尿突出，伴輕度高膽固醇血癥和低蛋白血癥），腎活檢為急性腎炎病理改變。實(shí)驗(yàn)檢查

ASO：10~14d開始升高

3~5w高峰

3~6m恢復(fù)ESR：顯著↑，代表疾病的活動(dòng)性；

2~3m恢復(fù)，增高程度與疾病嚴(yán)

重度無關(guān)

C3：

2w內(nèi)↓↓

6~8w恢復(fù)實(shí)驗(yàn)檢查

尿化驗(yàn)：

蛋白、RBC或管型實(shí)驗(yàn)檢查

尿化驗(yàn)：

蛋白、RBC或管型急性腎炎診斷要點(diǎn)

起病1~3w有鏈球菌的前驅(qū)期感染

臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿

、

高血壓

尿檢有蛋白、RBC、管型

血清C3↓，伴或不伴ASO↑臨床表現(xiàn)鑒別診斷1.其他病原體感染的腎小球腎炎2.IgA腎?。悍磸?fù)發(fā)作肉眼血尿，上感后24－48小時(shí)出現(xiàn)血尿，多無水腫、高血壓，確診靠活檢3.慢性腎炎急性發(fā)作：常有貧血、腎功能異常、低比重尿4.特發(fā)性腎病綜合征5.其他原則及程序本病為自限性疾病，無特效治療；主要在于休息和對(duì)癥治療，糾正其病理生理過程（如水鈉潴留、血容量過大）；防治急性期并發(fā)癥、保護(hù)腎功能，以利其自然恢復(fù)?；A(chǔ)治療休息臥床：急性期，2~3周下床輕微活動(dòng)：肉眼血尿消失、水腫減退、血壓正常上學(xué)：血沉正常體力活動(dòng)：尿沉渣細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)正常飲食水腫、高血壓：限鹽，60mg/kg/d為宜氮質(zhì)血癥：低蛋白飲食，優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白0.5g/kg/d少尿→限水對(duì)癥治療利尿限鹽、限水后仍水腫:速尿；尿量顯著減少伴氮質(zhì)血癥者：肌注或靜點(diǎn)速尿；禁用保鉀利尿劑和滲透性利尿劑。降血壓：舒張壓>90mmHg時(shí)給予。硝苯地平：0.2~0.3mg/kg/d，最大劑量1mg/kg/d，口服或舌下含化，Tid；卡托普利：初始劑量0.3~0.5mg/kg/d，口服，Tid，最大劑量5~6mg/kg/d；嚴(yán)重病例：利血平0.07mg/kg/次肌注，最大劑量1.5mg/次，以后維持量0.02mg/kg/d，分2~3次口服。抗感染治療青霉素靜脈滴注10~14天。嚴(yán)重循環(huán)充血的治療限水限鹽，恢復(fù)正常血容量，可使用呋噻米+酚妥拉明。肺水腫者：可加用硝普鈉，5~20mg加入5％GS100ml，避光，以1ug/kg/min靜滴，嚴(yán)密監(jiān)測血壓。難治病例：可采用腹膜透析或血液濾過治療。高血壓腦病的治療降血壓：首選硝普鈉。止痙：有驚厥者—安定等。急性腎衰竭的治療高熱量飲食。利尿，嚴(yán)格限制入量，24h液體攝入量控制在400ml/m2。糾正低鈉、高鉀血癥。必要時(shí)血透或腹