煤礦員工不安全行為解決對(duì)策指南-征求意見(jiàn)稿

1T/XXXXXXX—XXXX煤礦員工不安全行為解決對(duì)策指南本文件規(guī)定了煤礦員工不安全行為解決對(duì)策的不安全行為分類、不安全行為分析和不安全行為解決對(duì)策。本文適用于煤礦員工不安全行為解決對(duì)策。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB6441企業(yè)職工傷亡事故分類GB6442企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則GB/T19000質(zhì)量管理體系基礎(chǔ)和術(shù)語(yǔ)GB/T23694風(fēng)險(xiǎn)管理術(shù)語(yǔ)GB/T24353風(fēng)險(xiǎn)管理指南GB/T30146公共安全業(yè)務(wù)連續(xù)性管理體系要求GB/T33000企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本規(guī)范GB/T45001職業(yè)健康安全管理體系要求及使用指南3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1不安全行為unsafebehavior組織內(nèi)人員的不安全行為。分為一次性不安全行為和習(xí)慣性不安全行為。一次性不安全行為以不安全動(dòng)作體現(xiàn)，習(xí)慣性不安全行為以安全能力體現(xiàn)。3.2不安全動(dòng)作unsafepersonalact引起當(dāng)次事故或?qū)Ξ?dāng)次事故的發(fā)生有重要影響的動(dòng)作。注1：根據(jù)動(dòng)作發(fā)出者的主觀情況，將不安全動(dòng)作劃分為有意動(dòng)作和無(wú)意動(dòng)作。根據(jù)性質(zhì)和形式，有意動(dòng)作分為錯(cuò)誤和違章，無(wú)意動(dòng)作分為疏忽和過(guò)失。注2：不安全動(dòng)作對(duì)當(dāng)次事故是一次性行為，由習(xí)慣性不安全行為產(chǎn)生。不安全動(dòng)作有多種作用路徑。3.3操作operation操作者、操作對(duì)象和操作過(guò)程的動(dòng)作。。3.4安全能力safetycapability事故發(fā)生前存在的習(xí)慣性行為，以安全知識(shí)、意識(shí)、習(xí)慣、心理、生理等能力體現(xiàn)。3.5安全知識(shí)safetyknowledge與動(dòng)作密切相關(guān)的理論知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、技能等的統(tǒng)稱。2T/XXXXXXX—XXXX3.6安全意識(shí)safetyawareness及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決危險(xiǎn)源的敏感性和能力。3.7安全習(xí)慣safetyhabit日常的動(dòng)作方式。3.8安全心理safetypsychology支配動(dòng)作的心理因素。3.9安全生理safetyphysiology支配動(dòng)作的生理因素。3.10安全文化safetyculture企業(yè)安全管理理念。4不安全行為分類4.1一次性不安全行為分類不安全動(dòng)作可根據(jù)動(dòng)作發(fā)出者的類別，分為共性不安全動(dòng)作與非共性不安全動(dòng)作。共性不安全動(dòng)作為所有從業(yè)人員可能做出的、可能導(dǎo)致事故發(fā)生的或者事故損失的不安全動(dòng)作，包括不安全行動(dòng)和不安全指揮；非共性不安全動(dòng)作為具體工種在特定作業(yè)崗位上發(fā)出的特定不安全動(dòng)作，即不安全操作。根據(jù)動(dòng)作過(guò)程主觀性以及動(dòng)作性質(zhì)，不安全動(dòng)作分為有意不安全動(dòng)作和無(wú)意不安全動(dòng)作。4.1.1有意不安全動(dòng)作有意不安全動(dòng)作分為誤用正確規(guī)則、應(yīng)用錯(cuò)誤規(guī)則、知識(shí)型錯(cuò)誤等錯(cuò)誤和習(xí)慣性違章、偶然性違章、反生產(chǎn)違章等違章，包括下列內(nèi)容：b)誤用正確規(guī)則為在特定環(huán)境或狀態(tài)下濫用、錯(cuò)用正確的規(guī)則；c)應(yīng)用錯(cuò)誤規(guī)則為應(yīng)用存在缺陷的規(guī)則；d)知識(shí)型錯(cuò)誤為由于知識(shí)缺乏、認(rèn)知偏差產(chǎn)生的錯(cuò)誤動(dòng)作；e)習(xí)慣性違章為長(zhǎng)期保持的違反規(guī)章制度的動(dòng)作，僅代表發(fā)生頻率高的動(dòng)作；f)偶然性違章為偶然發(fā)出的違反規(guī)章制度的動(dòng)作；g)反生產(chǎn)違章為故意破壞生產(chǎn)安全的惡性違章動(dòng)作。4.1.2無(wú)意不安全動(dòng)作無(wú)意不安全動(dòng)作分為干擾、遺漏、倒轉(zhuǎn)、錯(cuò)序、誤時(shí)等注意力缺陷和省略計(jì)劃項(xiàng)目、迷失定位、忘記意圖等記憶力缺陷，包括下列內(nèi)容：h)干擾為自身習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)或其他外部視聽(tīng)信息對(duì)注意力產(chǎn)生的負(fù)面影響；i)遺漏為項(xiàng)目計(jì)劃完成的不充分；j)倒轉(zhuǎn)為因外部監(jiān)管原因?qū)е乱庀蜣D(zhuǎn)變或知覺(jué)混亂；k)錯(cuò)序?yàn)槲窗错?xiàng)目計(jì)劃順序發(fā)出動(dòng)作；l)誤時(shí)為未按項(xiàng)目計(jì)劃時(shí)間發(fā)出動(dòng)作；m)省略計(jì)劃項(xiàng)目為由于短期記憶能力有限，在解決問(wèn)題過(guò)程中忘記和省略項(xiàng)目計(jì)劃內(nèi)容，導(dǎo)致遺漏必要的步驟；n)迷失定位為由于短期記憶能力有限，在解決問(wèn)題過(guò)程中忘記工作進(jìn)度，導(dǎo)致重復(fù)先前執(zhí)行的步驟；o)忘記意圖為由于短期記憶能力有限，導(dǎo)致解決問(wèn)題過(guò)程中偏離原有期望。4.1.3一次性不安全行為分類模型3T/XXXXXXX—XXXX一次性不安全行為分類如表1所示。表1一次性不安全行為分類4.2習(xí)慣性不安全行為分類安全能力分類見(jiàn)表2，作用關(guān)系表現(xiàn)為：a)知識(shí)不足引起不安全動(dòng)作或激活不安全物態(tài)；b)知識(shí)不足引起安全意識(shí)低，產(chǎn)生不安全動(dòng)作或激活不安全物態(tài)；c)安全知識(shí)不足引起安全習(xí)慣差，產(chǎn)生不安全動(dòng)作或激活不安全物態(tài)；d)知識(shí)在一定程度上控制意識(shí)和習(xí)慣，意識(shí)和習(xí)慣有獨(dú)立性；e)安全心理、生理狀態(tài)差，產(chǎn)生不安全動(dòng)作或激活不安全物態(tài)。表2安全能力分類依據(jù)規(guī)章制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決危險(xiǎn)源的敏感性和能力，包括規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的4.3不安全行為分類模型不安全行為分類，基于動(dòng)作過(guò)程主觀性以及動(dòng)作性質(zhì)以及安全能力等建立分類模型。分類模型見(jiàn)圖4T/XXXXXXX—XXXX圖1不安全行為分類模型5不安全行為分析5.1概述分析內(nèi)容基于對(duì)已造成或可能造成事故原因中人因問(wèn)題分析確定，包括對(duì)行為內(nèi)容的識(shí)別和判定。分析過(guò)程包括分析組織人員不安全動(dòng)作以及動(dòng)作對(duì)應(yīng)的安全能力因素。5.2不安全動(dòng)作分析5.2.1分析要求分析不安全動(dòng)作時(shí)應(yīng)包括下列內(nèi)容：a)組織內(nèi)人員的不安全動(dòng)作，應(yīng)包括一線人員、管理層等人員的不安全動(dòng)作；b)操作、行動(dòng)、指揮等動(dòng)作形式；c)違章、錯(cuò)誤的有意動(dòng)作；d)注意力缺陷或記憶力缺陷導(dǎo)致的無(wú)意動(dòng)作；e)作用路徑的動(dòng)作。5.2.2分析流程不安全動(dòng)作分析，應(yīng)按事故調(diào)查報(bào)告，整理當(dāng)次事故的時(shí)間-事件序列，并在事件中逐一進(jìn)行不安全動(dòng)作識(shí)別和認(rèn)定，應(yīng)包括下列內(nèi)容：a)顯性不安全動(dòng)作確定和提取。根據(jù)事故調(diào)查報(bào)告中事故直接/間接原因或企業(yè)主要問(wèn)題指出的人因問(wèn)題提取顯性不安全動(dòng)作并歸納整理；b)潛在不安全動(dòng)作確定和提取。根據(jù)崗位職責(zé)劃分及工作要點(diǎn)，對(duì)已提取的顯性不安全動(dòng)作以及調(diào)查報(bào)告中涉及的其他原因和問(wèn)題進(jìn)行邏輯推理，報(bào)告中涉及的規(guī)章制度不健全或執(zhí)行不力可推測(cè)管理層或人員未制定或未執(zhí)行規(guī)章制度；c)動(dòng)作主體認(rèn)定。根據(jù)崗位職責(zé)、組織角色、工種分類，對(duì)已識(shí)別出的顯性或潛在不安全動(dòng)作主體，動(dòng)作的發(fā)出者進(jìn)行層級(jí)認(rèn)定，可劃分為一線員工、班組長(zhǎng)、專業(yè)人員、中層管理人員、高層管理人員等層級(jí)；d)不安全動(dòng)作性質(zhì)認(rèn)定。對(duì)于上述已提取的不安全動(dòng)作和動(dòng)作主體，按勞動(dòng)安全衛(wèi)生法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度、操作規(guī)程對(duì)動(dòng)作違章性質(zhì)判定，同時(shí)按事故案例、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、動(dòng)作發(fā)出者有意或無(wú)意的主觀性，認(rèn)定不安全動(dòng)作類別；e)不安全動(dòng)作歸納。按動(dòng)作性質(zhì)和動(dòng)作主體，對(duì)涉及事故的不安全動(dòng)作歸納整理。5T/XXXXXXX—XXXX5.3安全能力分析5.3.1分析要求安全能力分析應(yīng)包括下列內(nèi)容：a)組織內(nèi)人員安全能力，包括一線人員、管理層等人員的安全能力；b)安全能力原因分析時(shí)，應(yīng)把安全知識(shí)、安全意識(shí)、安全習(xí)慣、安全心理、安全生理的問(wèn)題充分找到。5.3.2分析流程分析流程應(yīng)包括下列內(nèi)容：a)安全知識(shí)分析。對(duì)與動(dòng)作密切相關(guān)的理論知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、技能水平進(jìn)行分析，包括對(duì)崗位技術(shù)指標(biāo)和指標(biāo)原理等理論知識(shí)的理解程度，對(duì)于崗位實(shí)踐技能、操作流程等經(jīng)驗(yàn)和技能知識(shí)的掌握程度，對(duì)于違反技術(shù)指標(biāo)可能造成的后果以及事故案例的知識(shí)儲(chǔ)備等；b)安全意識(shí)分析。對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決危險(xiǎn)源的敏感性和能力進(jìn)行分析，包括對(duì)識(shí)別崗位中的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和事故隱患并解決的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)遵守法律法規(guī)和操作規(guī)程等制度的法規(guī)意識(shí)等；c)安全習(xí)慣分析。對(duì)組織人員日常動(dòng)作方式進(jìn)行分析，包括習(xí)慣性的不安全操作等已經(jīng)形成固化的、長(zhǎng)期存在的不安全動(dòng)作，或長(zhǎng)期存在的習(xí)慣性指揮他人發(fā)出不安全動(dòng)作；d)安全心理分析。對(duì)與動(dòng)作密切相關(guān)的心理狀態(tài)進(jìn)行分析，包括傾向于以最少時(shí)間換取利潤(rùn)收益的省能心理、對(duì)可能產(chǎn)生的小概率事故并不在意且通過(guò)偶然方式規(guī)避事故的僥幸心理、盲目自大的自負(fù)心理、不聽(tīng)取他人意見(jiàn)且執(zhí)意違反規(guī)章的逆反心理等；e)安全生理分析。對(duì)與動(dòng)作密切相關(guān)的生理狀態(tài)進(jìn)行分析，包括身體或精神狀態(tài)差導(dǎo)致人員產(chǎn)生不安全動(dòng)作的生理問(wèn)題，或由于作業(yè)環(huán)境惡劣引發(fā)的不適或疾病產(chǎn)生不安全動(dòng)作。f)安全能力主體分析。根據(jù)崗位職責(zé)、組織角色、工種分類，對(duì)已識(shí)別出的存在安全能力缺欠的主體，習(xí)慣性行為的發(fā)出者進(jìn)行層級(jí)認(rèn)定，可劃分為一線員工、班組長(zhǎng)、專業(yè)人員、中層管理人員、高層管理人員等層級(jí)；g)安全能力歸納。按能力要素和安全能力主體，對(duì)涉及事故的能力要素缺欠歸納整理。6不安全行為解決對(duì)策6.1概述不安全行為解決對(duì)策應(yīng)按控制一次性不安全行為和習(xí)慣性不安全行為確定。一次性不安全行為可采取外部監(jiān)察、檢查和標(biāo)志提醒等控制手段。習(xí)慣性行為控制宜采取知識(shí)控制、習(xí)慣控制和意識(shí)控制等控制手段，提高組織內(nèi)人員的安全能力。6.2安全能力提高方法6.2.1知識(shí)控制方法知識(shí)控制為知識(shí)訓(xùn)練或知識(shí)培訓(xùn)，提高組織人員的安全知識(shí)水平。知識(shí)提高，不安全動(dòng)作可減少；知識(shí)提高，可帶動(dòng)安全意識(shí)提高，及時(shí)消除不安全動(dòng)作等其他危險(xiǎn)源；知識(shí)提高，也可改善安全習(xí)慣，減少長(zhǎng)期存在的習(xí)慣性不安全動(dòng)作。6.2.2意識(shí)控制方法意識(shí)控制應(yīng)進(jìn)行知識(shí)控制，提高重視和及時(shí)解決危險(xiǎn)源的能力，形成風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；應(yīng)加強(qiáng)法律法規(guī)等規(guī)章制度的普及和培訓(xùn)，促進(jìn)形成法規(guī)意識(shí)。6.2.3習(xí)慣控制方法制定和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)操作程序、作業(yè)規(guī)程，把崗位負(fù)責(zé)的工作流程化和精細(xì)化，形成良好的安全習(xí)慣。安全習(xí)慣形成應(yīng)反復(fù)訓(xùn)練提高安全知識(shí)。6.2.4心理與生理改善方法6T/XXXXXXX—XXXX構(gòu)建良好、適合的獎(jiǎng)懲體系，加強(qiáng)心理素質(zhì)教育，采取心理測(cè)評(píng)和干預(yù)措施，改善安全心理。改善生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境、調(diào)整作業(yè)強(qiáng)度，定期進(jìn)行生理健康檢測(cè)，對(duì)存在異常生理狀況的人員及時(shí)改善處理。6.3管理方法利用組織管理手段，可實(shí)現(xiàn)安全能力提高，減少不安全行為產(chǎn)生，也可及時(shí)識(shí)別并處理已存在的不安全行為。管理控制手段包括下列內(nèi)容：a)建立安全方針和安全目標(biāo)，營(yíng)造良好的安全文化和安全氛圍，增加對(duì)安全文化認(rèn)識(shí)和理解程度；b)建立合理的組織結(jié)構(gòu)，明確安全部門機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員職責(zé)分配，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，發(fā)揮安全部門作用；c)制定管理程序和作業(yè)文件并運(yùn)行，包括安全教育培訓(xùn)和考核制度、資質(zhì)審查制度、安全檢查制度、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理程序、應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)控制程序、設(shè)備設(shè)施安全管理程序、生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境管理程序、事故報(bào)告與調(diào)查制度等制度或程序。6.4人防、物防和技防管理措施人防、物防和技防建設(shè)應(yīng)采用科技手段實(shí)現(xiàn)安全防范。并應(yīng)包括下列內(nèi)容：a)人防：體現(xiàn)于人員職責(zé)和作業(yè)行為，提升安全能力?？赏ㄟ^(guò)培訓(xùn)、監(jiān)管巡視、安全文化建設(shè)等方法實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)意識(shí)增強(qiáng)和安全能力提升。b)物防：體現(xiàn)于建立物質(zhì)屏障推遲或減少危險(xiǎn)發(fā)生?？赏ㄟ^(guò)合理設(shè)置作業(yè)空間、增加隔離墩、柵欄等固定設(shè)施、移動(dòng)監(jiān)測(cè)設(shè)備以及勞保用品及時(shí)補(bǔ)位等措施增強(qiáng)作業(yè)安全性，減輕不安全行為的危險(xiǎn)。c)技防：體現(xiàn)于借用現(xiàn)代技術(shù)實(shí)現(xiàn)安全防范?？赏ㄟ^(guò)建立不安全行為精準(zhǔn)管控系統(tǒng)，建設(shè)覆蓋全部門、全人員的安全生產(chǎn)管控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的日常管理、重大危險(xiǎn)源的監(jiān)測(cè)預(yù)警、應(yīng)急響應(yīng)等。7T/XXXXXXX—XXXX不安全行為分析示例A.1不安全行為分析示例A.1.1事故概況2016年10月31日，某煤業(yè)有限責(zé)任公司發(fā)生了一起特別重大瓦斯爆炸事故，共造成33人死亡、