過敏性休克的診治

第一章

過敏性休克CONTENTS

01概述02病因與發(fā)病機制03診斷04治療01.概述第二節(jié)過敏性休克的定義過敏性休克是由于一般對人體無害的特異性變應(yīng)原作用于過敏患者，導(dǎo)致以急性周圍循環(huán)灌注不足為主的全身性速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。臨床表現(xiàn)除引起休克的表現(xiàn)外，常伴有喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫等征象。致死原因突然血壓測不到，繼而呼吸心搏驟停。嚴(yán)重喉頭水腫以致窒息。如果不緊急處理，常導(dǎo)致死亡。概述02.病因與發(fā)病機制第二節(jié)異種（性）蛋白內(nèi)分泌激素：胰島素、升壓素等。酶：糜蛋白酶、青霉素酶等?；ǚ劢海弘嗖荨涞?。食物：蛋清、牛奶、堅果、海產(chǎn)品、巧克力等?？寡?。職業(yè)性接觸的蛋白質(zhì)：橡膠產(chǎn)品等。蜂類毒素等。病因常用藥物抗生素：青霉素、頭孢菌素、兩性霉素B等。局部麻醉藥：普魯卡因、利多卡因等。診斷性制劑：碘化X線造影劑等。職業(yè)性接觸的化學(xué)制劑：乙烯氧化物等。其中最常見的為青霉素過敏，青霉素的各種給藥方式及嬰幼兒注射青霉素后的眼淚或尿液污染母體皮膚等情況均可發(fā)生過敏性休克。病因其他昆蟲蟄傷：螞蟻、蜜蜂、大胡蜂、黃蜂等。吸入物及接觸物等個別患者由非常特殊的因素造成，如蟑螂的糞便、飛蛾的鱗毛、動物的皮屑、噴涂油漆等。病因絕大多數(shù)過敏性休克是典型的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)在全身多器官，尤其是循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)：變應(yīng)原進(jìn)入機體后，刺激淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞產(chǎn)生特異性IgE抗體，吸附于組織的肥大細(xì)胞和血液中的嗜堿性粒細(xì)胞上，使機體處于致敏狀態(tài)。當(dāng)患者再次接觸變應(yīng)原時，變應(yīng)原的抗原決定簇迅速與相應(yīng)抗體結(jié)合，使肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放大量過敏性物質(zhì)，如組胺、5-羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)（SRS-A）、緩激肽、血小板活化因子（PAF）、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（ECFA）、乙酰膽堿等。這些物質(zhì)使血管舒縮功能紊亂，毛細(xì)血管擴(kuò)張通透性增加，血漿外滲，循環(huán)血量減少，導(dǎo)致多系統(tǒng)臟器的循環(huán)灌注不足而引起休克；同時平滑肌收縮與腺體分泌增加，引起呼吸道、消化道癥狀，加重休克。特殊情況：藥物交叉反應(yīng)：例如對青霉素過敏的患者，對鏈霉素也可能發(fā)生過敏。初次用藥引發(fā)過敏：少數(shù)患者初次應(yīng)用抗生素或其他藥物也會發(fā)生過敏性休克，可能與真菌感染、空氣或食物中含有過敏物質(zhì)有關(guān)。發(fā)病機制在輸血、血漿或免疫球蛋白過程中也可能出現(xiàn)速發(fā)型過敏性休克，病因有以下三種：供血者的特異性IgE與受者正在接受治療的藥物（如青霉素）起反應(yīng)。選擇性IgA缺乏者多次輸注含IgA血制品后，產(chǎn)生抗IgA的IgG類抗體，再次注射含IgA的制品時，可能發(fā)生IgA-抗IgA抗體免疫復(fù)合物，引發(fā)Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)引起過敏性休克。用于靜脈滴注的丙種球蛋白（制劑中含有高分子量的丙球聚合物），可激活補體，產(chǎn)生過敏毒素，活化肥大細(xì)胞，產(chǎn)生過敏性休克。少數(shù)患者在應(yīng)用某些藥物后，主要通過致肥大細(xì)胞脫顆粒作用，也會發(fā)生過敏性休克的臨床表現(xiàn)。將不存在變應(yīng)原與抗體反應(yīng)，僅通過非免疫機制發(fā)生的過敏性休克稱為過敏樣反應(yīng)，但其治療與過敏性休克相似。發(fā)病機制03.診斷第二節(jié)發(fā)病類型急發(fā)型過敏性休克：休克出現(xiàn)于變應(yīng)原接觸后0.5小時之內(nèi)，占80%-90%，多見于藥物注射、昆蟲蟄傷或抗原吸入等途徑。病情緊急、來勢兇猛，預(yù)后較差，如青霉素過敏性休克常呈閃電樣發(fā)作，出現(xiàn)在給藥后即刻或5分鐘內(nèi)。緩發(fā)型過敏性休克：休克出現(xiàn)于變應(yīng)原接觸后0.5小時以上，長者可達(dá)24小時以上，占10%-20%。多見于服藥過敏、食物或接觸物過敏。病情相對較輕，預(yù)后較好。臨床表現(xiàn)特點兩大特點有休克表現(xiàn)：血壓急劇下降到80/50mmHg以下，患者出現(xiàn)意識障礙。休克出現(xiàn)之前或同時有與過敏相關(guān)的癥狀：呼吸道阻塞癥狀：是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最重要的死因?；颊叱霈F(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、呼吸困難、窒息感、發(fā)紺等。循環(huán)衰竭癥狀：心悸、蒼白、出汗、脈速而弱、四肢厥冷、血壓下降與休克等。有冠心病病史者易伴發(fā)心肌梗死。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安、大小便失禁、抽搐、昏迷等。消化道癥狀：惡心、嘔吐、食管梗阻感、腹脹、腸鳴、腹絞痛或腹瀉等。皮膚黏膜癥狀：往往是最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括一過性的皮膚潮紅、周圍皮癢，口唇、舌部及四肢末梢麻木感，繼之出現(xiàn)各種皮疹，重者可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、刺激性咳嗽、聲音嘶啞等。臨床表現(xiàn)特點過敏性休克的診斷與治療一般不需影像學(xué)檢查等輔助檢查，輔助檢查主要用于以下情況：評估反應(yīng)的嚴(yán)重程度。在診斷不詳時支持診斷或鑒別診斷。輔助檢查類型包括：血常規(guī)檢查。血液生化指標(biāo)：測定血電解質(zhì)（電解質(zhì)異?？蓪?dǎo)致休克或由休克引起）、肝腎功能、淀粉酶、心肌酶譜、凝血功能、血乳酸等。氧合情況：動脈血氣或混合靜脈血氣分析（測量氧合、通氣、酸堿狀態(tài)），血氧飽和度監(jiān)測等。尿液分析與監(jiān)測。其他檢查：床邊X線檢查、床邊超聲和超聲心動圖等檢查。輔助檢查及時診斷本病發(fā)生很快，必須及時作出診斷。凡在接受（尤其是注射）抗原性物質(zhì)或某種藥物，或蜂類叮咬后立即發(fā)生全身反應(yīng)，而又難以用藥品本身的藥理作用解釋時，就應(yīng)馬上考慮到本病的可能。診斷注意事項診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)：過敏性休克的診斷不依賴于實驗室檢查和特殊檢查，根據(jù)病情有明確用藥史或接觸變應(yīng)原史，迅速發(fā)生特征性臨床表現(xiàn)，即可作出診斷。鑒別診斷：迷走血管性昏厥：多發(fā)生在注射后，尤其患者有發(fā)熱、失水或低血糖傾向時。表現(xiàn)為面色蒼白、惡心、出冷汗，繼而昏厥，易被誤診為過敏性休克。但此癥無瘙癢或皮疹，昏厥經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，血壓雖低但脈搏緩慢?？捎冒⑼衅奉愃幬镏委?。遺傳性血管性水腫：是一種由常染色體遺傳的缺乏補體C1酯酶抑制物的疾病。在非特異性因素刺激下突然發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚和呼吸道黏膜的血管性水腫，與過敏性休克相似。但本癥起病較慢，不少患者有家族史或自幼發(fā)作史，發(fā)病時通常無血壓下降，也無蕁麻疹等?？捎肅1酯酶抑制因子替代治療，否則可用新鮮冰凍血漿治療。診斷注意事項04.治療第二節(jié)脫離可疑過敏物質(zhì)若過敏性休克發(fā)生于藥物注射中，應(yīng)立即停止注射，并在藥物注射部位近心端扎止血帶，視病情需要每15-20分鐘放松止血帶1次，防止組織缺血性壞死。如由其他變應(yīng)原所致，應(yīng)將患者撤離致敏環(huán)境或移去可疑變應(yīng)原。調(diào)整體位與保持氣道通暢即刻使患者取平臥位，松解領(lǐng)褲等扣帶。若患者有呼吸困難，上半身可適當(dāng)抬高；如意識喪失，應(yīng)將頭部置于側(cè)位，抬起下頜，以防舌根后墜堵塞氣道。清除口、鼻、咽、氣管分泌物，暢通氣道，面罩或鼻導(dǎo)管高流量吸氧。嚴(yán)重喉頭水腫有時需行氣管切開術(shù)；嚴(yán)重而又未能緩解的氣管痙攣，有時需氣管插管和輔助呼吸。對進(jìn)行性聲音嘶啞、舌水腫、喘鳴、口咽腫脹的患者推薦早期選擇性插管。生命體征監(jiān)測對神志、血壓、呼吸、心率和經(jīng)皮血氧飽和度等生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測。一般處理明確一線用藥和二線用藥：一線用藥：吸氧、輸液和腎上腺素二線用藥：糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物等立即為患者建立靜脈通道(最好2條)藥物治療腎上腺素用法用量：立即肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml，小兒每次0.02-0.025ml/kg。由藥物引起者最好在原來注射藥物的部位注射，以減緩藥物吸收。如需要，可每隔15-20分鐘重復(fù)1次。嚴(yán)重病例可用肌內(nèi)注射量的1/2-2/3稀釋于50%葡萄糖液40ml中靜脈注射。作用機制：腎上腺素能通過α受體效應(yīng)使外周小血管收縮，恢復(fù)血管張力和有效血容量；同時通過β受體效應(yīng)緩解支氣管痙攣，阻斷肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞炎性介質(zhì)釋放，是救治過敏性休克的首選藥物。如呼吸、心搏停止，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。注意事項：一般經(jīng)過1-2次腎上腺素注射，多數(shù)患者休克癥狀在0.5小時內(nèi)均可逐漸恢復(fù)，但也需要考慮腎上腺素對老年人和某些病變的不利影響，如腦血管病、冠心病、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌病、窄角青光眼等，可能引發(fā)心肌梗死、腦卒中、腦水腫等。靜脈用藥強調(diào)要有持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，防止高血壓危象和室顫。對于鏈霉素引起的過敏性休克，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)首選鈣劑，可用10%葡萄糖酸鈣或5%溴化鈣10-20ml稀釋于25%-50%葡萄糖液20-40ml中緩慢靜脈注射；0.5小時后如癥狀未完全緩解，可再給藥1次。藥物治療糖皮質(zhì)激素及氨茶堿糖皮質(zhì)激素：用地塞米松10-20mg或氫化可的松300-500mg或甲潑尼龍120-240mg加入5%-10%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，也可先用地塞米松5-10mg靜脈注射后再靜脈滴注。糖皮質(zhì)激素對速發(fā)相反應(yīng)無明顯治療效果，但可阻止遲發(fā)相過敏反應(yīng)的發(fā)生。氨茶堿：因嚴(yán)重支氣管痙攣致呼吸困難者，可用氨茶堿0.25g稀釋入25%葡萄糖液20-40ml中緩慢靜脈注射。藥物治療補充血容量過敏性休克中的低血壓常由血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管液體滲漏所致。對此，除使用腎上腺素等縮血管藥物外，必須補充血容量以維持組織灌注。補液選擇：宜選用平衡鹽液。補液量：一般先輸入500-1000ml，以后酌情補液。注意事項：輸液速度不宜過快、過多，以免誘發(fā)肺水腫。藥物治療補充血容量過敏性休克中的低血壓常由血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管液體滲漏所致。對此，除使用腎上腺素等縮血管藥物外，必須補充血容量以維持組織灌注。補液選擇：宜選用平衡鹽液。補液量：一般先輸入500-1000ml，以后酌情補液。注意事項：輸液速度不宜過快、過多，以免誘發(fā)肺水腫。應(yīng)用升壓藥經(jīng)上述處理后，血壓仍低者，應(yīng)給予升壓藥。多巴胺：常用20-40mg靜脈注射或肌內(nèi)注射，或用較大劑量加入液體中靜脈滴注。去甲腎上腺素：1-2mg加入生理鹽水250ml中靜脈滴注。藥物治療加用抗組胺藥物加用抗組胺藥物可輔助治療過敏性休克。異丙嗪：25-50mg肌內(nèi)注射或靜脈滴注。苯海拉明：20-40mg肌內(nèi)注射。H?受體拮抗劑：如西咪替丁300mg口服、肌內(nèi)注射或靜脈滴注。。吸入β腎上腺素能藥如有明顯支氣管痙攣，可以噴霧吸入0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml，以緩解喘息癥狀。吸入沙丁胺醇對使用β受體拮抗劑所致的支氣管痙攣特別有效。

注意：一些發(fā)生瀕死哮喘的過敏反應(yīng)患者，應(yīng)該接受重復(fù)劑量的支氣管擴(kuò)張劑而不是腎上腺素。藥物治療胰高血糖素的使用對于使用β受體拮抗劑的患者發(fā)生過敏性休克時，由于腎上腺素和其他腎上腺素能藥物的效果可能較差，此時胰高血糖素可能發(fā)揮重要作用。胰高血糖素有不依賴于β受體的變力性、變時性和血管效應(yīng)，還能引起內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放。在治療中，除使用較大劑量腎上腺素外，應(yīng)給予胰高血糖素，用法為1-10mg靜脈或肌內(nèi)注射，代表性用法是1-2mg，每5分鐘1次。如果患者過量使用β受體拮抗劑，建議使用較大劑量的胰高血糖素。藥物治療防治并發(fā)癥過敏性休克可并發(fā)肺水腫、腦水腫、心搏驟停或代謝性酸中毒等，應(yīng)予以積極治療。休克后的處理及觀察血壓波動處理：休克改善后，若血壓仍有波動，可口服麻黃堿25mg，每日3次。皮膚損害處理：如有血管神經(jīng)性水腫、風(fēng)團(tuán)或其他皮膚損害者，可口服潑尼松20-30mg/d，以及抗組胺類藥物如氯苯那敏（4mg，3次/d）、阿司咪唑（10mg，1次/d）等。密切觀察：對患者應(yīng)密切觀察24小時，以