某大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科透析室運用PDCA循環(huán)提高腹膜透析患者換液操作合格率品管圈成果匯報書

品管圈(QCC)活動成果報告書

圈名:守護圈

改善主題:提高腹膜透析患者換液操作的合格率

活動類別:口護理口醫(yī)療口醫(yī)技口行政后勤

活動類型:o問題解決型口課題達成型

所屬醫(yī)院:XX大學(xué)附屬醫(yī)院

醫(yī)院級別:口三級綜合醫(yī)院口三級?？漆t(yī)院

口二級醫(yī)院口企業(yè)醫(yī)院或民營醫(yī)院

所屬科室:腎內(nèi)科

活動時間:2016.04.01至2016.09.30

是否參賽:□第一屆口第二屆口第三屆□第四屆

o無

目錄

一、圈的介紹...................................................................4

（-）圈的組成.............................................................4

（二）圈名意義.............................................................5

（三）圈徽意義.............................................................5

（四）上期活動成果追蹤.....................................................5

二、主題選定...................................................................7

（-）選題過程.............................................................7

（二）本次活動主題.........................................................8

（三）名詞定義及衡量指標...................................................8

（四）選題背景與理由.......................................................9

三、活動計劃擬定..............................................................12

四、現(xiàn)況把握..................................................................13

（-）流程圖..............................................................13

（-）查檢表..............................................................15

（三）改善前柏拉圖........................................................17

（四）結(jié)論................................................................17

五、目標設(shè)定..................................................................18

（-）目標值設(shè)定..........................................................18

（-）設(shè)定理由............................................................18

六、解析......................................................................21

（-）原因分析............................................................21

（二）要因分析............................................................22

（二）真因驗證............................................................24

七、對策擬定..................................................................36

八、對策實施與檢討............................................................38

九、效果確認..................................................................47

（-）有形成果............................................................47

（二）無形成果............................................................52

十、標準化....................................................................53

H--?、檢討與改進..............................................................65

十二、下期活動主題............................................................71

醫(yī)院簡介

三級甲等醫(yī)院

XX省衛(wèi)計委直管醫(yī)院

國際緊急救援醫(yī)院

國家常見腫瘤規(guī)范化治療試點醫(yī)院

國家臨床藥物試驗機構(gòu)

國家衛(wèi)計委腦卒中篩查與防治基地

國家衛(wèi)計委冠脈診療培訓(xùn)基地

國家認證的胸痛中心

國家級與省級重點?？?4個

鎮(zhèn)江市重點?？?個，重點?？茖哟闻c數(shù)量位居全市之首

建有血栓治療中心、再生醫(yī)學(xué)中心、中美粒細胞生物治療研究與轉(zhuǎn)化等

我院占地面積132畝，建筑面積16萬平方米，開放床位1500張

我院2012年開始開展QCC活動，至今已開展至第六期,共計36個QCC團隊,

范圍輻射至護理、醫(yī)技、后勤

我科開放床位31張，醫(yī)生13人，護士15人，腹膜透析隨訪108人。

一、圈的介紹（一）圈的組成（表1）

圈名：守護圈成立日期：2012年4月1日

人數(shù)：9人平均年齡：33.1歲

圈長：輔導(dǎo)員：

所屬單位：XX大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科外部輔導(dǎo)員：

圈會次數(shù)：14出席率:89.3%

成員基本數(shù)據(jù)

姓名圈內(nèi)職務(wù)學(xué)歷年齡職稱

輔導(dǎo)員本科41歲副主任護師

圈長/制表人本科28歲護師

統(tǒng)計員本科40歲主管護師

搜集員?？?2歲主管護師

搜集員本科35歲主管護師

圈秘本科31歲護師

攝影師本科27歲護師

PPT制作本科27歲護師

PPT制作本科27歲護師

活動開始時間2016年4月至2016年9月

圖1：圈員學(xué)歷分布餅圖圖2：圈員職稱分布餅圖制表者:/時間2016.03.25

圖3：圈員年齡分布餅圖

22.22%__年齡分布

制圖者：/制圖日期2016.03.25

說明：從圖1、圖2、圖3圈員的學(xué)歷、職稱、年齡可以看出我們的成員組成大

部分是執(zhí)行力和學(xué)習(xí)能力都強的本科學(xué)歷、且臨床經(jīng)驗豐富的護師占多數(shù)，年齡

層次在25-30歲占多數(shù)，年富力強，所以顯現(xiàn)的圈能力是非常強大的。

（二）圈名的意義

腎內(nèi)科收治的病人多半是慢性腎臟病，幾近“枯萎”的雙腎在腎內(nèi)科全體醫(yī)護人

員的攜手努力、守護下，日漸生機。

（三）圈徽的意義

1.圈徽總體由一雙手和兩個腎臟組成，雙手守護在腎臟周圍。

2.雙手溫暖而有力，肩負起保護腎臟的責任，給腎臟傳遞光和熱。

3.腎臟在雙手的守護下，展現(xiàn)出勃勃生機。我們相信，每個人都奉獻出有限的光

和熱，就能匯聚出最強大的力量，讓枯萎的腎臟重現(xiàn)勃勃生機！

（四）上期活動成果追蹤

1.第四期活動主題名稱：提高腹膜透析患者門診隨訪率

2.主題日期：2015年3月-2015年7月

3.目標設(shè)定值：將2015年第一季度腹膜透析患者門診隨訪率升至每季度82.5%

4.上期有效對策：

對策一制作回訪小貼士，腹膜透析患者門診隨訪時，專職護士將其下月隨訪

時間注明在小貼士上，并放進患者病歷本中。

對策二“KID尼樂園”腹膜透析腎友微信群的建立，腎內(nèi)科醫(yī)生護士均在該

群中，24小時提供咨詢服務(wù)，腎友間隨時交流，也可預(yù)約床位

對策三增加腹膜透析輔助護士，每周一下午、周四上午安排一名輔助護士隨

同腹膜透析專職護士上門診，協(xié)助其宣教和完善腹膜透析檔案管理，

填寫回訪小貼士。

5.效果維持（見圖4）

圖4：推移圖制圖者：/制圖日期2017.07.01

說明：經(jīng)過有效對策實施，我科腹膜透析患者門診隨訪率，一直維持在目標值

82.5%以上，由此顯示對策改善效果維持良好。

表2：腹膜透析患者門診隨訪率匯總表

2015年2015年2015年2016年2016年2016年2016年2017年2017年

一季度三季度四季度一季度二季度三季度四季度一季度二季度

隨訪人次283390382389392386390372378

總?cè)舜?35436435434435436437436433

隨訪率65%89.37%88%89.53%90.05%88.45%89.20%85.31%87.28%

制表者:/制表日期2017.07.01

說明：參與我們醫(yī)院腹膜透析隨訪的病人共108人左右，平均每個月新置管人數(shù)

1人。隨訪要求，新置管的出院病人，第一個月每周隨訪，以后每月隨訪。

二、主題選定

（一）選定過程說明：為了使本次活動選定的主題，更加具有注重點，因

此于主題評分前，我圈所有圈員采用“權(quán)重評價法”，對主題選定的評價項目進行

權(quán)重評價

1.評價項目權(quán)重校正（原始資料見附件一）

表3評價項目權(quán)重評價表

\圈員百

XXXX賈莉XXXX左秀英XX合計分

評價益、

比

領(lǐng)導(dǎo)重視0.20.20.30.20.30.30.30.22.025%

程度

重要性0.20.30.20.20.20.30.20.31.924%

迫切性0.30.20.20.30.20.20.20.31.924%

圈能力0.30.30.30.30.30.20.30.22.227%

總計111111118100%

注：各圈員用L型矩陣為領(lǐng)導(dǎo)重視程度等四個維度打分，每人總分為1分，分別評價4個維度，

得分越高的維度權(quán)重所占的比例越大。

制表者：/制表日期2016.04.04

說明：從上表得出領(lǐng)導(dǎo)重視程度、重要性、迫切性、圈能力的權(quán)重分別為25%、

24%、24%和27%。

2.主題評價

表4主題選定評分表（見附件二）

序提案領(lǐng)導(dǎo)重重要性迫切性圈能力順選

備選主題選題理由總分

號人視25%24%24%27%序定

降低內(nèi)瘦閉塞2015年有6個病人內(nèi)18X27%22.45

118X25%28X24%26X24%

率屢閉塞

提高24小時尿2015年24小時尿標

20X25%36X24%28X24%34X27%29.52

2標本留取的合本一次性留取合格率

格率為80%

2015年有7例不良事

提高風險評分20X25%24X24%18X24%34X27%24.04

3件其中5例為管道滑

的準確率

脫

提高腹膜透析

2015年腹透患者換液26X25%28X24%32X24%34X27%30.11

4患者換液操作V

操作合格率僅有42%

的合格率

降低腹透導(dǎo)管2015年有3例腹膜炎

30X24%32X27%28.13

5出口處的感染患者是導(dǎo)管出口感染26X25%24X24%

率在先

提高CKD患者

目前我科臨床飲食治20X25%20X24%22X24%18X27%19.96

6治療飲食的執(zhí)

療的執(zhí)行率60%

行率

分數(shù)領(lǐng)導(dǎo)重視重要性迫切性圈能力

1不重視不重要普通00-50%

評價說明

3重視重要迫切51%-75%

5極重視極重要極迫切76-100%

注：①以評價法進行主題評價，共8人參與選題過程；

②票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順序為本活動主題。

制表者:/制表日期2016.04.05

說明：根據(jù)主題評價表得出本期品管圈之主題為：提高腹膜透析患者換液操作的

合格率

（二）本期主題：提高腹膜透析患者換液操作的合格率

（三）名詞定義及衡量指標

1.名詞定義：

腹膜透析（peritonealdialysis,PD）”】：是利用腹膜作為半滲透膜，將配制好

的透析液經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的腹膜腔，在腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)的濃度梯度差，高濃度

一側(cè)的溶質(zhì)向低濃度一側(cè)移動（擴散作用）；水分則從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動

（滲透作用）。通過不斷地更換腹腔透析液，以達到清除患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物毒性物

質(zhì)及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂的目的。

腹膜透析換液操作：是指將一定量腹膜透析液灌入腹腔內(nèi)，停留一段時間后，又

部分或全部引流出腹腔過程中的一系列動作（見圖5）。

圖5：腹膜透析換液操作示意圖

2.衡量指標：

同期腹膜透析患者換液操作合格項次

腹膜透析患者換液操作的合格率二----------------------------------X100%

同期腹膜透析患者被調(diào)查總?cè)藬?shù)X換液操作項次

（四）選題背景及選題理由

1.選題背景

?隨著近年來世界各國經(jīng)濟水平的不斷發(fā)展，人民群眾的飲食生活習(xí)慣逐漸改

變，過于精制性的飲食取代了以往粗糧性的飲食，雖然飲食質(zhì)量提高了，但隨著

精制性飲食中大量的鈉等添加物，造成了腎臟超負荷，因此近年來各國流行病學(xué)

調(diào)查顯示慢性腎臟病患病率為8%-15%并逐年升高。

不同國家和地區(qū)的終末期腎臟病患病率存在很大差異，2008年統(tǒng)計，每百萬人從

低于100到超過2000人不等。我國的患病率為每百萬人口150人。對于慢性腎臟病

的治療方式，目前只能依賴腎替代治療（包括腎移植、血液透析和腹膜透析）⑶。

其中腹膜透析，表現(xiàn)在技術(shù)上越來越成熟,尤其是自動化腹膜透析（APD）的普及、

新型腹膜透析液的出現(xiàn),腹膜感染率的下降以及透析質(zhì)量的提高，腹膜透析的預(yù)

后明顯改善。近五年來的腹膜透析患者生存研究表明，在透析開始后的前2至3

年內(nèi)，患者的生存率類似甚至超過血液透析卬。據(jù)統(tǒng)計，1990年全球終末期腎

臟病維持腹膜透析的患者為42.6萬人，2000年增至106.5萬人，2008年增至231

萬人，并以每年7%的比例增加，遠遠超過世界人口增長率。相對與血液透析，腹

膜透析具有操作簡單，易于開展，不明顯影響患者的生活質(zhì)量等特點，還具有

在透析過程中血生化，血流變學(xué)及體液容量等相對較穩(wěn)定的優(yōu)點，由此可見腹膜

透析做為腎臟替代治療方法的普遍性和重要性⑸。

?腹膜透析做為腎臟替代治療的主要方法之一，其效果雖然顯著，但也存在了

許多并發(fā)癥的可能性，其中腹膜炎即是腹膜透析重要并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致腹膜

透析患者退出甚至死亡的關(guān)鍵性問題之一。目前腹膜透析相關(guān)性腹膜炎在國內(nèi)的

發(fā)生狀況不一，難治性腹膜炎在許多透析中心變得日益增多，因此這一問題值得

高度關(guān)注。根據(jù)2010年國際腹膜透析學(xué)會腹膜透析相關(guān)感染指南指出，腹膜透

析中心腹膜炎發(fā)生率應(yīng)不超過18個患者月一次（年發(fā)生率0.67次），國內(nèi)己經(jīng)

有報導(dǎo)腹膜炎年發(fā)生率在0.29到0.23次，2009年上海市腹膜透析登記統(tǒng)計腹

膜炎發(fā)生率為90個患者月（年發(fā)生率0.13次），腹膜透析中心都應(yīng)該努力達到

這樣的目標血。預(yù)防腹膜炎的發(fā)生成為了保證腹膜透析質(zhì)量的重要手段。

?造成腹膜透析患腹膜炎的發(fā)生因素眾多，因腹膜透析患者需定期換液以達到

腎臟替代功能，而眾多研究顯示，換液操作不規(guī)范是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的主

要誘因之一，一旦操作不規(guī)范，就會增加腹膜炎發(fā)生的概率”叫國內(nèi)研究報導(dǎo)

指出腹膜透析操作者多數(shù)存在不規(guī)范洗手、不規(guī)范戴口罩等換液操作不合格情

況，現(xiàn)場觀察洗手合格者僅有6.6%%也可見腹膜透析患者在腹膜透析操作上

不合格的情況十分普遍及嚴重。

?我院自2012年開始參與腹膜透析患者隨訪管理，目前的患者人數(shù)為108人,

其中以女性居多，以40-50歲占多數(shù)約60版根據(jù)腹膜透析專職護士腹透管理資

料統(tǒng)計:2015年腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的年發(fā)生率0.36次（高于國內(nèi)水平）。其

中腹膜透析換液過程常出現(xiàn)有:不戴口罩，不洗手，用不清潔物品盛放操作用物,

出口牽拉，淋浴時不采取保護措施，操作時環(huán)境門窗打開，不按時消毒操作間等

不規(guī)范腹膜透析操作缺失現(xiàn)象。故加強規(guī)范我科室腹膜透析患者管理，以提高腹

膜透析患者換液操作的合格率，最終達到預(yù)防腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生,實

有其必要性存在，也是XX省三級綜合醫(yī)院評審細則的基本要求：堅持“以病人

為中心”，堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位，也是我

科室持續(xù)以來努力的方向。

2.選題理由

（1）對患者而言：

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析的主要并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者腹膜透析治療失

敗甚至死亡的重要原因提高腹膜透析患者換液操作合格率，則能有效預(yù)防

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生，并提高患者治療質(zhì)量。

（2）對同仁而言：

本圈的品管圈參加者是本病區(qū)的護士，從一個腹膜透析管理的旁觀者變成了管

理的實施者，主動出謀劃策，不斷地進行自查、自糾和自我完善。提升科室護士

腹透相關(guān)知識水平和創(chuàng)新能力、科研知識

（3）對科室而言：

提高腹膜透析患者換液操作的合格率，能有效預(yù)防腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)

生，使科室腹透管理質(zhì)量水平提高。能夠降低醫(yī)療成本，改善患者預(yù)后，提高患

者滿意度，從而增加科室腹膜透析患者隨訪人數(shù)，提升科室經(jīng)濟效益“力

（4）對醫(yī)院而言：

本期品管圈活動，規(guī)范腹膜透析質(zhì)量管理，提高患者生活質(zhì)量，樹立醫(yī)院腹透品

牌形象，提高醫(yī)院知名度，增加醫(yī)療市場份額符合XX省三級綜合醫(yī)院評

審要求：優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費用的措施。

三、活動計劃擬定

表5活動計劃甘特圖

X.日期2026年4月2016年5月2016年6月2016年7月2006年8月2016年9月

負責開會

123412345123412345123451234品管工具

人地點

步驟周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周

■V

主題選定火鍋店頭腦風暴、矩陣

■—

計劃擬定飯店甘特圖

柏拉圖、流程圖、

現(xiàn)況把握辦公室

查檢表、層別法

目標設(shè)定一飯店柱形圖

■一?■■■?魚骨圖、頭腦風

解析辦公室

暴、小組討論

對策擬定南山頭腦風暴評價法

—C17.8%

對策實施與檢討餐廳頭腦風暴

,P32.1%——

柏拉圖、柱形圖

效果確認%辦公室

D393雷達圖、推移圖

—J—1

ii金山流程圖

標準化11

檢討改進A10.7%飯店頭腦風暴

-------表示實施制表者：制表日期：2016.04.07

說明：因為5.1勞動節(jié)休息3天，解析部分推遲了3天開始，但休息回來后圈員們付出

--表示計劃

了更多的時間，來解析，總的進度沒受影響，我們的活動進度管控是有效的。

四、現(xiàn)況把握

（一）流程圖一腹膜透析患者換液操作流程圖（見圖6）

為了解造成腹膜透析患者換液操作不合格的主要問題點，我們繪制了腹膜透析患

者換液操作流程圖。以了解哪些流程步驟是患者容易出現(xiàn)操作不合格的重點范圍

-1

-

-

-

▼

此

次

活

監(jiān)測、體重、超濾量動

重

點

圖6腹膜透析患者換液操作流程圖

制表者：/制表日期：2016.04.11

從以上流程圖中可以發(fā)現(xiàn)，從碘伏帽、口罩、藍夾子放置清潔容器內(nèi)、到

淋浴結(jié)束，按規(guī)范進行出口處換藥，（圖6中虛線框內(nèi)的內(nèi)容）都是容易導(dǎo)致操

作不合格的重要環(huán)節(jié)，是此次主題的改善重點范圍。

（二）查檢表

通過選題背景中查閱相關(guān)文獻得出腹膜透析患者操作時不規(guī)范洗手、不規(guī)范戴口

罩等因素影響換液操作合格率。結(jié)合流程圖中改善重點，列出換液操作查檢項目

主要包括：1.清潔容器放操作用物2.操作間按時消毒，3.規(guī)范洗手戴口罩，4.

規(guī)范使用快消，5.換液時操作間關(guān)閉門窗，6.妥善固定導(dǎo)管，7.淋浴時采取保護

措施，8.按規(guī)范進行出口換藥。并制作出查檢表（表6）

表61.腹膜透析患者換液操作不合格項目查檢表（原始數(shù)據(jù)見附件三）

患者基本資料查檢項目內(nèi)容

查

檢1.清潔

透析2.操作3.規(guī)范4.規(guī)范5.換液時6.妥善7淋浴時8按規(guī)范

年性編容器放

H姓名時間間按時洗手戴使用快操作間關(guān)固定導(dǎo)采取保進行出

期齡別號操作用

/月消毒口罩消閉門窗管護措施口換藥

物

合計

制表者：/制表日期：2016.04.13

備注：由于查檢人員非同一人，為提高查檢判定一致性，將查檢項目清楚定義：

（1）清潔容器放操作用物：是指病人盛放操作用物的容器，有蓋，清潔無灰垢,

不放雜物，定期清潔。

（2）操作間按時消毒：是指病人做腹膜透析換液的操作間，早晚紫外線消毒半

小時。

（3）規(guī)范洗手戴口罩：是指病人用抑菌洗手液按七步洗手法洗手、洗手時間

40-60秒，口罩遮住口鼻。

（4）規(guī)范使用快消：是指病人在操作過程中，雙手觸摸操作外其他物品后，用

快速手消毒液七步洗手法洗手。

（5）換液時操作間關(guān)閉門窗：是指病人在腹膜透析換液時，操作間的門窗應(yīng)該

關(guān)閉。

（6）妥善固定導(dǎo)管：是指病人換液操作時，妥善固定腹膜透析留在體外的導(dǎo)管,

防止牽拉。

（7）淋浴時采取保護措施：是指病人在淋浴前應(yīng)保護好留在體外的導(dǎo)管和出

口，防止液體滲入，引起感染。

（8）按規(guī)范出口換藥：是指病人出口處換藥時，應(yīng)按腹透專職護士示范的標準

進行換藥。

2.數(shù)據(jù)收集結(jié)果分析（5W2H）：

查檢目的（why）：查找腹膜透析換液操作中不合格項目

查檢內(nèi)容（what）:腹膜透析患者換液操作項目（如上表6）

查檢時間（when）：2016-04T4至2016-04-26期間周一、周四、周五全天查檢

（說明：為我院腹透門診時間，隨訪病人多，樣本量大）

收集地點（where）：腹透門診和腎內(nèi)科病房腹膜透析換液操作間（由于腹膜透析

患者門診隨訪時，門診沒有換液操作間，故在隨訪時需要到腎內(nèi)科病房的操作間

進行換液。）

檢查人員/查檢對象（who）：圈員/查檢期間在院腹膜透析患者和門診隨訪患者

（查檢人均通過統(tǒng)一培訓(xùn)，按照統(tǒng)一的查檢標準質(zhì)控）

收集方法（how）：普查，通過現(xiàn)場查看、詢問的方式進行數(shù)據(jù)收集。注：病人到

我院進行換液操作時，由檢查人員查看操作不合格項目進行現(xiàn)場登記（哪一個項

目沒有做到位，就畫上符合“J”），居家時淋浴時是否采取保護措施、操作間

是否按時消毒等二項查檢項，則采用詢問患者方式進行登記（附件三）。

查檢數(shù)量（howmuch）：60人

3.通過查檢數(shù)據(jù)匯總：得出：腹膜透析患者換液操作的合格率現(xiàn)況值為53.75%

（1）腹膜透析患者換液操作不合格項次：222項

（2）被查檢總項次：60人X8項=480項

（3）不合格率：222/（60X8）X100%=46.25%,故操作的合格率為53.75%

4.將操作不合格缺失項發(fā)生次數(shù)的高低,依序排列后（見表7）,并繪制柏拉圖

（見圖7）,

如下所示：表7：腹膜透析患者換液操作缺失項目及次數(shù)匯總表

缺失項目合計次數(shù)不合格率百分比累計百分比

規(guī)范洗手戴口罩6012.49%27%27%

清潔容器放操作用物5912.30%26.6%53.6%

妥善固定導(dǎo)管5912.30%26.6%80.2%

淋浴時采取保護措施163.33%7.2%87.4%

換液時操作間關(guān)閉窗門112.31%5.0%92.3%

規(guī)范使用快消71.48%3.2%95.5%

操作間按時消毒61.25%2.7%98.2%

按規(guī)范進行出口換藥40.83%1.8%100%

合計22246.25%100%

制表者:/制表日期：2016.04.30

46.25%

或00.00%

90.00%

80.00%

70.00%

60.00%

50.00%

40.00%

30.00%■不合格率

20.00%

?累計百分比

10.00%

0.00%

制圖者:/制圖日期：2016.04.30

圖7：改善前腹膜透析換液操作不合格項目柏拉圖

（三）結(jié)論

由以上之柏拉圖可看出：腹膜透析換液操作不合格之項目按發(fā)生次數(shù)依序為規(guī)范

洗手戴口罩、清潔容器放操作用物、淋浴時采取保護措施、妥善固定導(dǎo)管、操作

間關(guān)閉門窗、按規(guī)范使用快消、操作間按時消毒、按規(guī)范進行出口換藥。依照

80/20定律，改善累計至80.2%的問題，分別是“規(guī)范洗手戴口罩”、“清潔容器

放操作用物”、“妥善固定導(dǎo)管”三個操作不合格項目，即可對本次主題起到主要

改善作用。

五、目標設(shè)定

（-）目標值設(shè)定：

在2016年09月底前,將腹膜透析患者換液操作的合格率由改善前的53.75%,提

高至82.13%

（二）設(shè)定理由

公式計算：=現(xiàn)況值+改善值

=現(xiàn)況值+（1—現(xiàn)況值）X改善重點X圈能力

=53.75%+（1-53.75%）X80.2%X76.5%

=82.13%

說明：圈能力依據(jù)圈能力計算表得出76.5%（見附件四）

70.00%-

60.00%-

50.00%-

40.00%-

30.00%-

20.00%-

10.00%-

0.00%T

改善前

制圖者:/制圖日期：2016.05.04

圖8：目標值設(shè)定條形圖

(三)目標值合理性論證(見表8圖9)

表8：腹膜透析換液操作合格率文獻查證

醫(yī)院名稱等級改善前改善后升幅主要對策

廣州醫(yī)科大學(xué)附三甲45%72.3%60.7%(1)對操作不合格者進行有針對性

屬第二醫(yī)院再培訓(xùn)。

(2)定期進行家訪

(3)建立腹膜透析腎友微信群

(4)完善?？崎T診及病房宣教欄有

關(guān)腹膜炎的相關(guān)宣教資料

(5)每月組織腹膜透析護理小組成

員對操作培訓(xùn)與考核、居家腹膜炎發(fā)

生情況進行質(zhì)量分析，并對存在的問

題進行分析與改進。

重慶市贛江區(qū)人二甲34.6%55%59%(1)再培訓(xùn)考核

民醫(yī)院(2)發(fā)放宣教手冊

上海市松江區(qū)中二甲42.7%63.3%48.2%(1)強化手衛(wèi)生意識

心醫(yī)院(2)評估并指導(dǎo)完善家庭洗手設(shè)施。

(3)統(tǒng)一發(fā)放洗手六步法示意圖，

并張貼于家庭專用洗手池上方

(4)實行醫(yī)院-社區(qū)家庭網(wǎng)絡(luò)化管理

與隨訪模式

上海市徐匯區(qū)大二乙58.3%87.5%50.1%(1)確定操作培訓(xùn)考核評分標準。

華醫(yī)院(2)使用示范操作培訓(xùn)方法

(3)在線宣教

制表者:/制表日期：2016.05.04

圖9：我院目標升幅與其他醫(yī)院升幅比較制圖者:/制圖日期：2016.05.04

說明：上表廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、重慶市贛江區(qū)人民醫(yī)院、上海市松江區(qū)

中心醫(yī)院、上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院通過一系列措施改善，改善后操作合格率明顯

tl518,

升高，升幅在48.2%-60.7%-o我院是三級甲等醫(yī)院，且開展過4期品管圈

活動，在綜合實力上與上述醫(yī)院相當，我們的目標升幅為52.896,接近行業(yè)改善

水平。經(jīng)圈員討論，我們認為目標值82.13%是合理的。

六、解析

以現(xiàn)狀把握確定改善的重點問題為規(guī)范洗手戴口罩、清潔容器放操作用物、妥善固定導(dǎo)管等三項操作項目不合格，將這三項的問題

進行解析，以獲得影響問題點發(fā)生的主要原因，以特性要因圖進行陳述，（一）特性要因圖解析規(guī)范洗手戴口罩操作不合格

1、為何規(guī)范洗手戴口罩操作不合格魚骨圖（見圖10）

材料人員為

用量多宣教不到位何

子女不重視家屬監(jiān)督不到位

按規(guī)范操作、，尊口頭用摩規(guī)

耗材費用高范

護士子女要上班

用完未及即補充