中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南

最新：中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（最全版）

肺癌在中國的發(fā)病率和死亡率均位于惡性腫瘤中的第1位。為進(jìn)一步規(guī)范

中國肺癌的防治措施、提高肺癌的診療水平、改善患者的預(yù)后、為各級(jí)臨

床醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)建議，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)組織呼吸內(nèi)

科、腫瘤內(nèi)科、胸外科、放療科、影像科和病理科專家，以國家批準(zhǔn)的應(yīng)

用指征為原則，以國內(nèi)實(shí)際可應(yīng)用的藥品為基礎(chǔ)，結(jié)合國際指南推薦意見

和中國臨床實(shí)踐現(xiàn)狀，整合近年來肺癌篩查、診斷、病理、基因檢測(cè)、免

疫分子標(biāo)志物檢測(cè)和治療手段以及隨訪等診治方面的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，

經(jīng)過共識(shí)會(huì)議制定了中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)肺癌臨床診療指南（2022版），

旨在為各級(jí)臨床醫(yī)師、影像、檢驗(yàn)、康復(fù)等專業(yè)人員提供合理的推薦建議。

原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌，是我國及世界各國發(fā)病率和死亡率較高的惡

性腫瘤之一。近年來中國肺癌的發(fā)病率和死亡率呈明顯上升趨勢(shì)，據(jù)我國

國家癌癥中心統(tǒng)計(jì)，2016年我國肺癌發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤首位，

其中新發(fā)病例約82.8萬，死亡病例約65.7萬；男性高于女性，城市高于農(nóng)

村；發(fā)病率和死亡率存在區(qū)域差異，東北部最高，其次為西南部、中部、

東部、北部、南部，西北部最低。早期肺癌多無明顯癥狀，臨床上多數(shù)患

者出現(xiàn)癥狀就診時(shí)已屬晚期，晚期肺癌患者整體5年生存率不高。

為進(jìn)一步規(guī)范我國肺癌防治措施、提高肺癌診療水平、改善患者預(yù)后、為

各級(jí)臨床醫(yī)師提供專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)建議，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)組織呼吸

內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、胸外科、放療科、影像科和病理科專家，結(jié)合國際指南

和中國國情，整合近年來肺癌病理、基因檢測(cè)、免疫分子標(biāo)志物檢測(cè)和治

療手段等方面的新進(jìn)展，制定了中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2022版），

旨在為各級(jí)臨床醫(yī)師提供肺癌篩查、診斷、病理、治療和隨訪等方面的循

證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指導(dǎo)性建議。

一■、肺癌的篩查

多年來國內(nèi)外一直致力于通過篩查來實(shí)現(xiàn)肺癌的早診早治，并最終降低肺

癌相關(guān)死亡率。2011年美國國家肺癌篩查試驗(yàn)的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，

與X線攝影相比，采用低劑量螺旋CT（low-dosecomputedtomography,

LDCT）對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行篩查可使肺癌死亡率下降20%o歐美多家權(quán)

威醫(yī)學(xué)組織的肺癌篩查指南均推薦在高危人群中采用LDCT進(jìn)行肺癌篩查。

近年來，我國越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開展或擬開展LDCT肺癌篩查，但國

內(nèi)對(duì)LDCT肺癌篩查的認(rèn)識(shí)和診療水平存在較大差異，臨床實(shí)踐不規(guī)范。

目前國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多根據(jù)國外已較成熟的方案來開展LDCT肺癌篩查工作,

但與西方國家相比，我國的肺癌發(fā)病危險(xiǎn)因素更為復(fù)雜，除吸煙外，在二

手煙、環(huán)境油煙等綜合因素的影響下，我國女性非吸煙人群發(fā)生肺癌的比

例遠(yuǎn)高于西方人群，因此，在肺癌篩查的具體實(shí)踐中必須考慮到東西方差

異?；谖覈姆伟┖Y查實(shí)踐和既往的國內(nèi)外篩查指南，本指南制定了如

下參考意見。

（一）篩查人群的選擇

1.年齡段(2A類推薦證據(jù))

本指南推薦在＞45歲人群中開展肺癌篩查。2015年全國腫瘤統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,

肺癌的年齡別發(fā)病率及死亡率在45歲之后顯著增加，因此，推薦肺癌篩查

的起始年齡為45歲。

2.肺癌的危險(xiǎn)因素(2A類推薦證據(jù))

肺癌篩查的獲益隨著肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的增加而增加，對(duì)高危人群進(jìn)行篩查是

目前國內(nèi)外專家的共識(shí)。本指南對(duì)于高危人群的選擇充分考慮了除年齡外

的肺癌危險(xiǎn)因素，結(jié)合中國肺癌的發(fā)病特點(diǎn)，推薦在符合年齡段的基礎(chǔ)上，

含有下列危險(xiǎn)因素之一的人群進(jìn)行肺癌篩查。

(1)吸煙：吸煙可顯著增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，吸煙人群的

肺癌發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)高于不吸煙人群，既往吸煙人群的肺癌發(fā)病和死亡風(fēng)

險(xiǎn)亦顯著升高，同時(shí)，吸煙劑量和肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈線性正相關(guān)趨勢(shì)。起

始吸煙年齡越小、每日吸煙量越大、持續(xù)時(shí)間越長引發(fā)肺癌的相對(duì)危險(xiǎn)度

越大。建議吸煙量》20包年的人群進(jìn)行肺癌篩查。吸煙與鱗狀細(xì)胞癌和小

細(xì)胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)的關(guān)系相對(duì)更為密切,鱗狀細(xì)胞

癌和SCLC常呈中央型生長，因此，重度吸煙人群可進(jìn)一步進(jìn)行熒光支氣

管鏡篩查，同時(shí)開展戒煙宣傳教育。

(2)二手煙或環(huán)境油煙吸入史：亞洲人群中非吸煙女性的肺癌發(fā)生率顯

著高于歐美人群，推測(cè)可能與二手煙暴露和廚房等場所的環(huán)境油煙暴露有

關(guān)。Meta分析顯示，二手煙暴露顯著增加肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。炒炸等烹飪方

式產(chǎn)生的廚房油煙可導(dǎo)致DNA損傷或癌變，是中國非吸煙女性罹患肺癌

的重要危險(xiǎn)因素之一。

(3)職業(yè)致癌物質(zhì)暴露史：長期接觸氨、種、鉞、格、鎘及其化合物等

高致癌物質(zhì)者更易罹患肺癌。石棉暴露可顯著增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。另

外，二氧化硅和煤煙也是明確的肺癌致癌物。

(4)個(gè)人腫瘤史：既往罹患其他惡性腫瘤者可能攜帶異?；蛲蛔?，基

因突變可增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于肺癌基因篩查的研究仍在進(jìn)行中。

(5)直系親屬肺癌家族史：一級(jí)親屬被診斷為肺癌的個(gè)體患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)

明顯升高。有肺癌家族史的人群可能存在可遺傳的肺癌易感位點(diǎn)。

(6)慢性肺部疾病史：慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核和肺纖維化等慢性肺

部疾病患者肺癌發(fā)病率高于健康人群。支氣管肺組織的慢性炎癥及其在愈

合過程中的鱗狀上皮化生或增生可能發(fā)展成肺癌。

(二)篩查技術(shù)

1.LDCT(1類推薦證據(jù))

目前全球發(fā)布的肺癌篩查指南均推薦采用LDCT用于肺癌篩查。國內(nèi)外多

項(xiàng)研究均顯示，與胸部X線比較，LDCT可顯著提高肺癌的檢出率并降低

肺癌相關(guān)死亡率，具有較高的靈敏度和特異度。本指南推薦采用LDCT進(jìn)

行肺癌篩查。

2.其他技術(shù)（3類推薦證據(jù)）

對(duì)于可疑的氣道病變，建議采用支氣管鏡進(jìn)一步檢查。通過外周血循環(huán)腫

瘤細(xì)胞、腫瘤游離DNA、microRNA等手段進(jìn)行肺癌篩查的方法仍在探索

中。輔助檢測(cè)手段和LDCT篩查的聯(lián)合應(yīng)用可以減少假陽性結(jié)果。

（三）篩查頻率（2A類推薦證據(jù)）

建議肺癌篩查的間隔時(shí)間為1年，不推薦間隔時(shí)間＞2年的篩查模式。年

度篩查結(jié)果正常的，建議每1?2年繼續(xù)篩查。

（四）篩查組織人員（1類推薦證據(jù)）

實(shí)施肺癌篩查的關(guān)鍵是必須有多學(xué)科專家共同協(xié)作的團(tuán)隊(duì)，推薦進(jìn)行肺癌

篩查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立影像科、呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤科等在內(nèi)的多學(xué)科

協(xié)作團(tuán)隊(duì)。

（五）篩查CT質(zhì)控和閱片測(cè)量要求（2B類推薦證據(jù)）

1.CT質(zhì)量控制

建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用16排及以上的多排螺旋CT進(jìn)行LDCT肺癌篩

查。受檢者呈仰臥位，吸氣末1次屏氣完成掃描，掃描范圍從肺尖至肋膈

角。建議掃描矩陣設(shè)定不低于512X512,管電壓100?120kVp,管電流W

40mAso掃描后原始數(shù)據(jù)采用肺算法或標(biāo)準(zhǔn)算法行薄層重建，建議重建層

厚為0.625?1.25mm,層間有20%?30%重疊。肺結(jié)節(jié)的檢測(cè)建議將薄層

圖像進(jìn)行三維重建，采用最大密度投影重建，有助于結(jié)節(jié)形態(tài)的觀察。

2.閱片要求

建議使用DICOM格式在工作站或PACS進(jìn)行閱片，采用肺窗（窗寬1500?

1600HU,窗位一650?―600HU）及縱隔窗（窗寬350?380HU,窗位25?

40HU）分別進(jìn)行閱片。建議采用多平面重組及最大密度投影閱片，多方

位顯示肺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征。與既往檢查進(jìn)行對(duì)比時(shí)建議采用圖像對(duì)比而

非報(bào)告，這對(duì)評(píng)估結(jié)節(jié)具體的大小、形態(tài)和密度變化十分重要。

3.測(cè)量要求

（1）測(cè)量方式：V10mm的結(jié)節(jié)長徑由整體結(jié)節(jié)長短軸長徑的平均值表

示，二10mm的結(jié)節(jié)需要分別測(cè)量記錄長短徑。

（2）測(cè)量值的單位：測(cè)量結(jié)果和均值需記錄為最接近的整毫米數(shù)（四舍

五入法）。

(3)隨訪對(duì)比：判斷結(jié)節(jié)的階段性生長應(yīng)使用目前及前次的CT掃描進(jìn)行

對(duì)比，但評(píng)估結(jié)節(jié)的長期生長時(shí)，推薦與既往的CT掃描進(jìn)行對(duì)比。

(六)篩查結(jié)果管理(2A類推薦證據(jù))

1.基線篩查結(jié)果管理建議

(1)篩查發(fā)現(xiàn)氣道病變者建議臨床干預(yù)，行支氣管鏡檢查，如支氣管鏡

檢查結(jié)果為陰性，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查；如為陽性，建議多學(xué)科會(huì)

診后決定是否進(jìn)行臨床治療或進(jìn)入下年度高分辨率CT(highresolution

computedtomography,HRCT)篩查。

(2)無肺內(nèi)非鈣化性結(jié)節(jié)檢出(陰性結(jié)果)，或檢出的非實(shí)性結(jié)節(jié)平均長

徑＜8mm,或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分平均長徑V5mm,建議

進(jìn)入下年度LDCT篩查。

(3)檢出的非實(shí)性結(jié)節(jié)平均長徑A8mm,或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)

性成分平均長徑*5mm,如無法排除惡性結(jié)節(jié)，建議抗炎治療或隨訪后復(fù)

查HRCT。如結(jié)節(jié)完全吸收，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查；如結(jié)節(jié)部分吸

收，3個(gè)月后復(fù)查HRCT;如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進(jìn)入下年度LDCT

篩查；如無變化或增大，建議多學(xué)科會(huì)診后決定是否進(jìn)行臨床治療。如抗

炎治療或隨訪后復(fù)查HRCT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)無吸收，建議多學(xué)科會(huì)診后決定是否

進(jìn)行臨床治療或進(jìn)入下年度HRCT篩查。對(duì)于高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)，建議

進(jìn)行臨床診療。

2.年度篩查結(jié)果管理建議

(1)篩查發(fā)現(xiàn)新發(fā)氣道病變者建議臨床干預(yù)，行支氣管鏡檢查，如支氣

管鏡結(jié)果為陰性，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查；如為陽性，建議多學(xué)科會(huì)

診后決定是否進(jìn)行臨床治療或進(jìn)入下年度HRCT篩查。

(2)如篩查結(jié)果為陰性或上年度檢出結(jié)節(jié)無變化，建議進(jìn)入下年度LDCT

篩查。

(3)如上年度檢出結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，建議進(jìn)行臨床診療。

(4)檢出新發(fā)非鈣化結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)平均長徑V5mm,建議6個(gè)月后復(fù)查

HRCT,如結(jié)節(jié)未增大，建議進(jìn)入下年度篩查；如增大，建議多學(xué)科會(huì)診

后決定是否進(jìn)行臨床治療或進(jìn)入下年度篩查。如結(jié)節(jié)平均長徑)5mm,建

議抗炎治療或隨訪，3個(gè)月后復(fù)查HRCT,如結(jié)節(jié)完全吸收，建議進(jìn)入下

年度篩查；如結(jié)節(jié)部分吸收，6個(gè)月后復(fù)查HRCT,如繼續(xù)吸收或完全吸

收，建議進(jìn)入下年度篩查；如無變化或增大，建議多學(xué)科會(huì)診后決定是否

進(jìn)行臨床治療。如抗炎治療或隨訪3個(gè)月后復(fù)查胸部HRCT,發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)無

吸收，建議多學(xué)科會(huì)診后決定是否進(jìn)行臨床治療。

3.多發(fā)結(jié)節(jié)的管理

對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)的隨訪頻率及時(shí)間應(yīng)基于最大/最可疑的結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，且

每個(gè)結(jié)節(jié)應(yīng)獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估，除非病理學(xué)明確為轉(zhuǎn)移。對(duì)于高度懷疑轉(zhuǎn)移性

病灶應(yīng)考慮進(jìn)行病理學(xué)活檢。條件允許的情況下可采用支氣管鏡下活檢對(duì)

多個(gè)病灶進(jìn)行病理學(xué)評(píng)估。對(duì)于患者因多發(fā)結(jié)節(jié)導(dǎo)致治療方案選擇困難時(shí),

建議采用多學(xué)科討論方式確定治療方案。

4.假陽性與過度診斷

盡管肺癌篩查可降低肺癌死亡率，但篩查仍存在一些潛在的危害，如假陽

性結(jié)果，進(jìn)而導(dǎo)致不必要的有創(chuàng)檢查和過度診斷和治療。因此，建議篩查

機(jī)構(gòu)通過完整的說明及介紹使篩查人群充分了解肺癌篩查的益處、局限性

和潛在的危害。

5.戒煙建議

在肺癌篩查中建議開展戒煙宣傳教育，對(duì)每位吸煙的篩查對(duì)象都應(yīng)建議戒

煙，并提供相應(yīng)的醫(yī)療干預(yù)及藥物治療，告知篩查不應(yīng)被視為戒煙的替代

措施。

肺癌自身抗體相關(guān)檢測(cè)也可作為肺部結(jié)節(jié)危險(xiǎn)分層的參考指標(biāo)，提供生物

學(xué)特性活躍或惰性的信息。肺結(jié)節(jié)病因復(fù)雜，建議綜合肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)、

生物學(xué)與臨床特征，綜合評(píng)估。

二、肺癌的診斷

(一)肺癌的臨床表現(xiàn)

中央型肺癌可表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀及體征，包括咳嗽、咳痰、咯血、喘

鳴、胸悶、氣急、胸痛、聲音嘶啞、吞咽困難、上腔靜脈綜合征、膈肌麻

痹、胸腔和心包積液、Pancoast綜合征等。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可因轉(zhuǎn)移部位不同而

出現(xiàn)不同的局部和全身癥狀。周圍型肺癌早期常無呼吸道癥狀，隨著病情

的發(fā)展，可出現(xiàn)相應(yīng)的呼吸道癥狀或轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀。少數(shù)肺癌患者可出現(xiàn)

一些少見的并非由腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征，又稱副癌綜合

征，可出現(xiàn)于肺癌診斷前或診斷后，也可同時(shí)出現(xiàn)，常表現(xiàn)為胸部以外的

臟器癥狀，如高鈣血癥、抗利尿激素分泌異常綜合征、異位庫欣綜合征、

神經(jīng)肌肉功能異常、血液系統(tǒng)異常等。

(二)肺癌的輔助影像學(xué)檢查

肺癌的診治過程中，建議根據(jù)不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種或

多種影像學(xué)檢查方法。

肺癌的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查方法主要包括X線攝影、CT、磁共振成像(magnetic

resonanceimaging,MRI)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positronemission

tomography-computedtomography,PET-CT)、超聲、核素顯像等方法。影像

學(xué)檢查主要用于肺癌診斷、分期、療效監(jiān)測(cè)、再分期及預(yù)后評(píng)估等。

1.胸部X線攝影：胸部X線攝影是胸部基本檢查方法，通常包括胸部正、

側(cè)位片。發(fā)現(xiàn)胸部X線影像異常時(shí)，應(yīng)有針對(duì)性地選擇進(jìn)一步的影像檢查

方法。雖然X線攝影空間分辨率較高，但是密度分辨率低于CT,目前多

用于入院常規(guī)檢查或胸部術(shù)后復(fù)查。

2.胸部CT:胸部CT可有效檢出早期周圍型肺癌、明確病變所在的部位和

累及范圍，是目前肺癌診斷、分期、療效評(píng)價(jià)和隨診的主要影像學(xué)檢查手

段。CT檢查的優(yōu)勢(shì)：（1）密度分辨率高，可檢出長徑僅2mm以上的微小

結(jié)節(jié)及胸部X線攝影時(shí)隱秘或重疊區(qū)部位（如心影后、橫膈上、縱隔旁、

鎖骨及肋骨投影區(qū)下）的病灶；（2）容積采集，通過CT,特別是HRCT

薄層重組和三維重建可全面分析并發(fā)現(xiàn)對(duì)良惡性腫瘤有鑒別意義的影像

學(xué)特征，也有助于精準(zhǔn)隨訪；（3）對(duì)比劑增強(qiáng)檢查提供功能信息和全面評(píng)

估。使用對(duì)比劑除了可提高病灶的定性能力、顯示實(shí)性病灶的血供情況，

還可幫助檢出、區(qū)分血管和肺門及縱隔有無增大淋巴結(jié)，對(duì)做出更準(zhǔn)確的

肺癌臨床分期和療效評(píng)價(jià)、判斷手術(shù)切除的可能性等有重要意義。

3.MRI檢查：MRI一般不用于肺癌常規(guī)檢查，但可選擇性用于以下情況：

判斷胸壁或縱隔受侵情況，顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關(guān)系，長徑

>8mm疑難實(shí)性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷。MRI檢查在肺癌精準(zhǔn)療效評(píng)價(jià)中有

重要潛在價(jià)值。另外，推薦使用增強(qiáng)MRI檢查判定有無腦轉(zhuǎn)移和局部骨轉(zhuǎn)

移。

4.PET-CT檢查：PET-CT是診斷肺癌、分期與再分期、手術(shù)評(píng)估、放療靶

區(qū)勾畫（尤其合并肺不張或有靜脈CT造影禁忌證時(shí)）、療效和預(yù)后評(píng)估的

最佳方法之一。PET-CT對(duì)于腦和腦膜轉(zhuǎn)移診斷的敏感度相對(duì)較差，必要

時(shí)需與腦部增強(qiáng)MR1聯(lián)合診斷以提高檢出率。推薦有條件者進(jìn)行PET-CT

檢查。

5.超聲檢查：超聲檢查一般不用于肺癌的常規(guī)檢查，常用于檢查腹部臟器

及淺表部位淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，對(duì)淺表淋巴結(jié)、鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁

病變進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，還可用于檢查有無胸膜轉(zhuǎn)移、胸腔積液及

心包積液，并可進(jìn)行超聲定位抽取積液。

6.骨掃描：骨掃描是判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查，是篩查骨轉(zhuǎn)移的首選方

式。當(dāng)骨掃描檢查發(fā)現(xiàn)可疑骨轉(zhuǎn)移時(shí)，可行MR1檢查等進(jìn)一步確認(rèn)。

對(duì)肺癌患者進(jìn)行分期診斷時(shí)，有條件者可進(jìn)行PET-CT和腦部增強(qiáng)MRI檢

查，亦可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT、腹部增強(qiáng)CT或超聲（檢查范圍

需包括鎖骨上淋巴結(jié)）、頭部增強(qiáng)CT或MRI、全身骨掃描檢查。

（三）獲取肺癌細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查技術(shù)

獲取病理學(xué)標(biāo)本時(shí)，若條件允許，除細(xì)胞學(xué)取材外，建議盡可能獲取組織

標(biāo)本，除用于診斷外，還可以進(jìn)行基因檢測(cè)。

1.痰液細(xì)胞學(xué)檢查：痰液細(xì)胞學(xué)檢查是診斷中央型肺癌最簡單方便的無創(chuàng)

診斷方法之一，但有一定的假陽性和假陰性可能，且分型較為困難。

2.胸腔穿刺術(shù)：胸腔穿刺術(shù)可以獲取胸腔積液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，以明確病

理和進(jìn)行肺癌分期。胸腔積液離心沉淀的細(xì)胞塊行石蠟包埋、切片和染色，

可提高病理陽性診斷率。對(duì)位于其他部位的轉(zhuǎn)移性漿膜腔積液亦可行穿刺

獲取病理證據(jù)。

3.淺表淋巴結(jié)和皮下轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查：對(duì)于肺部占位懷疑肺癌者，如

發(fā)現(xiàn)淺表皮下病灶或淺表淋巴結(jié)腫大，可進(jìn)行活檢以獲得病理學(xué)診斷。

4.經(jīng)胸壁肺穿刺術(shù)：在CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺穿刺是診斷周圍型肺癌

的首選方法之一。

5.支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查是肺癌的主要診斷工具之一。支氣管鏡可

進(jìn)入4?5級(jí)支氣管，幫助肉眼觀察近端約1/3的支氣管黏膜，并通過活檢、

刷檢以及灌洗等方式進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)取材，活檢、刷檢以及灌洗聯(lián)合

應(yīng)用可以提高檢出率。常規(guī)支氣管鏡檢查的不足主要包括：

(1)檢查范圍有限，對(duì)于外周2/3的呼吸道無法進(jìn)行肉眼觀察；

(2)對(duì)于支氣管腔外病變及淋巴結(jié)等無法直接觀察；

(3)對(duì)于呼吸道黏膜上皮異型細(xì)胞增生及原位癌的診斷率不高。熒光支

氣管鏡是利用腫瘤組織的自體熒光特性有別于正常組織這一原理開發(fā)出

的氣管鏡檢查技術(shù)，聯(lián)合常規(guī)氣管鏡檢查可明顯提高對(duì)上皮細(xì)胞癌變和浸

潤性肺癌的診斷。對(duì)于常規(guī)支氣管鏡無法觀察到的病灶，可根據(jù)病灶的部

位和不同單位的具體條件，通過X線透視、徑向超聲小探頭、磁導(dǎo)航等技

術(shù)引導(dǎo)支氣管鏡以獲得病理結(jié)果。

6.經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)(transbronchialneedleaspiration,TBNA)和超聲

支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(endobronchialultrasound-guided

transbronchialneedleaspiration,EBUS-TBNA):傳統(tǒng)TBNA根據(jù)胸部病灶CT

定位操作，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的

醫(yī)院可開展。EBUS-TBNA可在超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)行胸內(nèi)病灶及縱隔、肺門

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶穿刺，更具安全性和可靠性，建議有條件的醫(yī)院積極開展。

當(dāng)臨床醫(yī)師懷疑縱隔和肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而其他分期手段難以確定時(shí)，推薦

采用EBUS-TBNA等有創(chuàng)手段明確縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)。

7.縱隔鏡檢查：縱隔鏡檢查取樣較多，是鑒別伴縱隔淋巴結(jié)腫大良惡性疾

病的有效方法，也是評(píng)估肺癌分期的方法之一，但操作創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較

大。

8.胸腔鏡：內(nèi)科胸腔鏡可用于不明原因的胸腔積液、胸膜疾病的診斷。外

科胸腔鏡可有效地獲取病變肺組織，對(duì)于經(jīng)支氣管鏡和經(jīng)胸壁肺穿刺術(shù)等

檢查方法無法取得病理標(biāo)本的肺癌，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變，通過胸腔

鏡下病灶切除，即可明確診斷。對(duì)考慮為中晚期肺癌的患者，在其他檢查

方法無法明確病理的情況下，也可以采用胸腔鏡行肺內(nèi)病灶、胸膜活組織

檢查，為制定全面治療方案提供可靠依據(jù)。

(四)肺癌的血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查

血清學(xué)檢查有助于肺癌的輔助診斷、療效判斷和隨訪監(jiān)測(cè)。

目前推薦常用的原發(fā)性肺癌標(biāo)志物有癌胚抗原(carcinomaembryonicantigen,

CEA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specificenolase,NSE)、細(xì)胞角蛋白

19片段抗原(cytokeratin19fragmentantigen21-l,CYFRA21-1)、胃泌素釋放

肽前體(pro-gastrin-releasingpeptide,ProGRP)、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原

(squamouscellcarcinomaantigen,SCCA)等。腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)可提高

其在臨床應(yīng)用中的靈敏度和特異度。

肺癌的診斷通常需要結(jié)合影像學(xué)和病理學(xué)檢查。雖然肺癌血清腫瘤標(biāo)志物

的靈敏度和特異度不高，但其升高有時(shí)可早于臨床癥狀的出現(xiàn)。因此，檢

測(cè)肺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，有助于輔助診斷和早期鑒別診斷并預(yù)測(cè)肺癌病

理類型。腫瘤標(biāo)志物水平與腫瘤負(fù)荷和分期有一定關(guān)聯(lián)，推薦在首次診斷

及開始治療前行腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)了解其基線水平，監(jiān)測(cè)治療后動(dòng)態(tài)變化可

在腫瘤的療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷中發(fā)揮一定作用。在對(duì)腫瘤患者長期監(jiān)測(cè)過

程中，改變腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)方法可導(dǎo)致結(jié)果差異，因此，不同檢測(cè)方法的

腫瘤標(biāo)志物結(jié)果不宜直接比較。注意排除飲食、藥物、合并疾病等其他因

素對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響。對(duì)于影像學(xué)檢查無明確新發(fā)或進(jìn)展病灶而僅僅腫瘤

標(biāo)志物持續(xù)升高的患者，建議尋找原因，警惕有疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展的可能，

需密切隨訪。

1.SCLC:NSE和ProGRP是診斷SCLC的首選指標(biāo)。NSE由中樞或外周神

經(jīng)元以及神經(jīng)外胚層性腫瘤分泌，當(dāng)組織學(xué)結(jié)果無法確診時(shí)，NSE可以輔

助支持SCLC的診斷；溶血會(huì)顯著影響NSE檢測(cè)結(jié)果，應(yīng)在60min內(nèi)與紅

細(xì)胞分離檢測(cè)，防止假性升高。ProGRP作為單個(gè)標(biāo)志物對(duì)SCLC診斷的特

異度優(yōu)于其他標(biāo)志物，且與SCLC分期呈正相關(guān)，有助于鑒別SCLC和良

性肺部疾病。ProGRP濃度升高也會(huì)出現(xiàn)在腎功能不全的患者中，其水平

與血清肌肝有關(guān)，因此，當(dāng)ProGRP水平升高而與患者臨床癥狀不相符時(shí)，

應(yīng)首先評(píng)估患者的血清肌奸水平。

2.非小細(xì)胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)：在患者的血清中,

CEA、SCCA和CYFRA21-1水平的升高有助于診斷NSCLCoCEA在肺腺

癌和大細(xì)胞肺癌中升高最為明顯，且靈敏度較高。但需注意CEA增高還

可見于消化道腫瘤和肺間質(zhì)纖維化等。聯(lián)合檢測(cè)CYFRA21-1和CEA可以

提高對(duì)肺腺癌診斷的靈敏度和特異度。長期吸煙人群CEA水平可能略高

于健康人群。CYFRA21-1也是NSCLC的敏感指標(biāo)之一，應(yīng)注意外傷和唾

液污染以及在腎功能衰竭的患者中CYFRA21-1可能會(huì)出現(xiàn)假性升高。

SCCA對(duì)鱗狀上皮腫瘤如肺鱗狀細(xì)胞癌有較高的特異度，可以輔助組織學(xué)

診斷。然而，單一的標(biāo)志物并不能鑒別SCLC和NSCLC。約10%的NSCLC

對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物中至少1種存在免疫反應(yīng)。若聯(lián)合檢測(cè)NSE、ProGRP、

CYFRA21-KCEA和SCCA等指標(biāo)，可提高鑒別準(zhǔn)確率。

三、肺癌的病理學(xué)評(píng)估

（一）病理學(xué)亞型

1.病理學(xué)評(píng)估

病理學(xué)評(píng)估的目的在于明確病變性質(zhì)并為臨床病理分期提供相關(guān)信息，同

時(shí)還包括分子檢測(cè)標(biāo)本的質(zhì)量控制。病理學(xué)評(píng)估標(biāo)本類型包括活檢標(biāo)本、

細(xì)胞學(xué)標(biāo)本、手術(shù)切除標(biāo)本及擬進(jìn)行分子檢測(cè)的其他標(biāo)本。

（1）活檢標(biāo)本或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本：①依據(jù)2021年版世界衛(wèi)生組織（WorldHealth

Organization,WHO）分類準(zhǔn)確診斷，病理診斷同時(shí)盡可能保留足夠標(biāo)本進(jìn)行

分子生物學(xué)和免疫治療相關(guān)檢測(cè)（1類推薦證據(jù)）。②治療后疾病進(jìn)展的患

者再次活檢時(shí)，在明確組織類型前提下，根據(jù)診治需求做相應(yīng)的分子病理

檢測(cè)（2A類推薦證據(jù)）。③爭取明確組織亞型，當(dāng)標(biāo)本無明顯分化或表型

特征時(shí)才可診斷非小細(xì)胞癌非特指型（non-smallcellcarcinoma-nototherwise

specified,NSCC-NOS）（2A類推薦證據(jù)）。④對(duì)于細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，盡可能同時(shí)

制作細(xì)胞蠟塊（2B類推薦證據(jù)）o

（2）手術(shù)切除標(biāo)本：手術(shù)切除標(biāo)本用于明確腫瘤的性質(zhì)和組織類型、腫

瘤分期、分子病理檢測(cè)和預(yù)后相關(guān)信息（包括腫瘤大小、周圍組織侵犯情

況、手術(shù)切緣及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）（2A類推薦證據(jù)）。①淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及部

位需要在報(bào)告內(nèi)詳細(xì)標(biāo)明，原發(fā)腫瘤浸潤至鄰近淋巴結(jié)應(yīng)診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移；②可疑胸膜侵犯時(shí)應(yīng)使用彈力纖維特殊染色進(jìn)一步證實(shí)；③氣腔內(nèi)播

散（spreadthroughairspaces,STAS）建議在報(bào)告中注明（2B類推薦證據(jù)）；

④對(duì)腫瘤大小以及腫瘤與手術(shù)切緣、周圍組織等的距離應(yīng)當(dāng)進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量,

測(cè)量精度為mm；⑤對(duì)于肺內(nèi)多發(fā)病灶，建議按照國際分類標(biāo)準(zhǔn)推薦的方

法評(píng)估各病灶的關(guān)系。

（3）新輔助治療后肺癌手術(shù)切除標(biāo)本病理評(píng)估：NSCLC采用新輔助治療

（如化療、放化療、分子靶向治療、免疫治療或未來新療法，單藥或者聯(lián)

合給藥），病理學(xué)評(píng)估能夠較準(zhǔn)確反映臨床療效，是新輔助治療后療效評(píng)

估的重要方法。對(duì)所有帶瘤床的切片采用半定量評(píng)估方法綜合評(píng)估瘤床內(nèi)

的主要成分百分比，目前推薦評(píng)估3種主要成分，包括殘存活腫瘤細(xì)胞、

壞死和間質(zhì)（間質(zhì)主要為纖維組織和炎性病變），3種成分之和為百分之百。

主要病理緩解是指新輔助治療后腫瘤床內(nèi)的殘存活腫瘤細(xì)胞的百分比V

10%,無論淋巴結(jié)內(nèi)有無活腫瘤細(xì)胞殘存；病理完全緩解是指新輔助治療

后瘤床內(nèi)和淋巴結(jié)內(nèi)均無殘存活腫瘤細(xì)胞。目前，對(duì)于淋巴結(jié)病理反應(yīng)評(píng)

估的臨床意義尚不明確。

NSCLC新輔助治療后病理分期采用美國癌癥聯(lián)合會(huì)第8版TNM分期系統(tǒng)，

T分期中腫瘤大小調(diào)整為殘存腫瘤的大小。N分期需要根據(jù)淋巴結(jié)內(nèi)有無

腫瘤細(xì)胞歸入相應(yīng)N分期。

2.病理組織學(xué)類型

組織學(xué)分型采用2021年版WHO肺腫瘤組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)。

(1)組織標(biāo)本診斷原則(2A類推薦證據(jù))

①鱗狀細(xì)胞癌：鱗狀細(xì)胞癌是出現(xiàn)角化和(或)細(xì)胞間橋或表達(dá)鱗狀細(xì)胞

分化標(biāo)志的上皮性惡性腫瘤。鱗狀細(xì)胞癌分為鱗狀細(xì)胞癌、非特指(包括

角化型、非角化型和基底樣鱗癌)和淋巴上皮癌。淋巴上皮癌為低分化的

鱗狀細(xì)胞癌伴有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，EB病毒常常陽性，

需注意與鼻咽癌鑒別。鱗狀非典型增生和原位鱗癌為鱗狀前體病變。

②腺癌：腺癌包括微浸潤性腺癌(minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA)、

浸潤性非黏液腺癌、浸潤性黏液腺癌、膠樣腺癌、胎兒型腺癌和腸型腺癌。

MIA是指腫瘤以貼壁型成分為主，且浸潤成分最大徑W5mm。MIA腫瘤

大小030mm且均無胸膜、支氣管、脈管侵犯、腫瘤性壞死以及STAS。

肺浸潤性非黏液腺癌為形態(tài)學(xué)或免疫組織化學(xué)具有腺樣分化的證據(jù)，常見

亞型包括貼壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型和實(shí)體型，常為多個(gè)亞型混

合存在。病理診斷按照各亞型所占比例從高至低依次列出，各種亞型所占

比例以5%為增量。直徑＞30mm的非黏液型純貼壁生長的肺腺癌應(yīng)診斷

為貼壁型浸潤性非黏液腺癌。早期浸潤性非黏液性腺癌分級(jí)方案由國際肺

癌研究協(xié)會(huì)(InternationalAssociationforStudyofLungCancer,IASLC)病理

委員會(huì)提出。根據(jù)腺癌中占優(yōu)勢(shì)的組織學(xué)類型以及高級(jí)別結(jié)構(gòu)的占比分成

3級(jí)，1級(jí)為高分化，2級(jí)為中分化，3級(jí)為低分化。高分化為貼壁為主型

無高級(jí)別成分，或者伴有＜20%高級(jí)別成分；中分化為腺泡或乳頭為主型

無高級(jí)別成分，或者伴有＜20%高級(jí)別成分；低分化為任何組織學(xué)類型腺

癌伴有＞20%的高級(jí)別成分。高級(jí)別結(jié)構(gòu)包括實(shí)體型、微乳頭型、篩孔、

復(fù)雜腺體結(jié)構(gòu)(即融合腺體或單個(gè)細(xì)胞在促結(jié)締組織增生的間質(zhì)中浸潤)。

原位腺癌(adenocarcinomainsitu,AIS)指單純貼壁生長模式的腺癌，目前，

A1S和不典型腺瘤樣增生(atypicaladenomatoushyperplasia,AAH)被歸入腺

體前驅(qū)病變。

③腺鱗癌：腺鱗癌指含有腺癌和鱗狀細(xì)胞癌兩種成分，每種成分占全部腫

瘤占比》10%。

④神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤包括神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine

tumors,NETs)和神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrinecarcinomas,NECs)；其中

NETs包括低級(jí)別典型類癌(typicalcarcinoid,TC)、中級(jí)別不典型類癌

(atypicalcarcinoid,AC),NECs包括SCLC、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(largecell

neuroendocrinecarcinoma,LCNEC)o復(fù)合型SCLC是指SCLC合并NSCLC

的任何一種組織學(xué)類型。合并大細(xì)胞并且大細(xì)胞成分占比＞10%時(shí)，診斷

為復(fù)合型SCLC/LCNEC或SCLC/大細(xì)胞癌(largeceUcarcinoma,LCC),合

并其他NSCLC無比例要求。復(fù)合型LCNEC指LCNEC伴其他NSCLC成

分。核分裂及壞死指標(biāo)是區(qū)分4種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤類型的主要病理指標(biāo)(2A

類推薦證據(jù))oI＜i-67指數(shù)僅在小活檢標(biāo)本中對(duì)鑒別高級(jí)別、低級(jí)別神經(jīng)內(nèi)

分泌癌有幫助(2B類推薦證據(jù))。神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物NCAM(CD56)、

chromograninA和synaptophysin僅用于形態(tài)學(xué)懷疑神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的患者，

TC和AC至少表達(dá)2種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，SCLC和LCNEC至少表達(dá)1

種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物。少部分SCLC可以無任何神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物表達(dá)。

類癌非特指適用于TC和AC不易區(qū)分的情況，建議標(biāo)注核分裂數(shù)、有無

壞死以及Ki-67指數(shù)。類癌非特指主要應(yīng)用于以下情況：一些小活檢或細(xì)

胞學(xué)標(biāo)本由于組織有限難以區(qū)分TC或AC;肺轉(zhuǎn)移性類癌；一些手術(shù)標(biāo)本

沒有提供腫瘤組織全部切片。

⑤LCC:LCC為一種未分化的NSCLC,在細(xì)胞形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)、免疫組織

化學(xué)以及組織化學(xué)方面缺乏SCLC、鱗癌、腺癌，以及巨細(xì)胞癌、梭形細(xì)

胞癌、多形性癌的特點(diǎn)，是排除性診斷。

⑥肉瘤樣癌：肉瘤樣癌包括多形性癌、癌肉瘤和肺母細(xì)胞瘤等，多形性癌

是包含至少10%梭形或巨細(xì)胞成分的NSCLC,或完全為梭形細(xì)胞癌或巨細(xì)

胞癌成分。癌肉瘤是混合肉瘤成分的NSCLC。肺母細(xì)胞瘤包含低級(jí)別胎兒

型腺癌及原始間充質(zhì)成分的雙向分化性腫瘤。

⑦其他上皮源性腫瘤：胸部SMARCA4缺失未分化腫瘤(SMARCA4-deficient

undifferentiatedtumor,SMARCA4-UT)是一種高級(jí)別惡性腫瘤，主要累及成

年人胸部，表現(xiàn)為未分化或橫紋肌樣表型并伴有SMARCA4缺失。細(xì)胞毒

性化療通常對(duì)該腫瘤無效。NUT癌為一種低分化癌，有15ql4的NUTM1

基因重排，表達(dá)睪丸核蛋白（nuclearproteinintestis,NUT）oNUT癌極具

侵襲性，大多數(shù)化療方案無效，靶向BRD4的BET小分子抑制劑治療NUT

癌的臨床研究正在進(jìn)行中。其他少見類型請(qǐng)參閱2021年版WHO分類。

⑧轉(zhuǎn)移性腫瘤：肺是全身腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位，應(yīng)注意除外轉(zhuǎn)移性腫瘤。

免疫組織化學(xué)有助于鑒別組織來源，如肺（TTF-1和NapsinA）、乳腺

（GCDFP15、Mammaglobin和GATA-3）、腎細(xì)胞癌（PAX8和RCC）、胃

腸道（CDX2和Villin）、前列腺（NKX3.1和前列腺特異性抗原）和間皮（WT-1、

Calretinin、D2-40和GATA-3）等（2A類推薦證據(jù)）。

（2）細(xì)胞學(xué)標(biāo)本診斷原則（2A類推薦證據(jù)）

①盡可能少使用NSCC-NOS的診斷；②當(dāng)有配對(duì)的細(xì)胞學(xué)和活組織檢查標(biāo)

本時(shí)，應(yīng)綜合診斷以達(dá)到一致性；③腫瘤細(xì)胞或可疑腫瘤細(xì)胞的標(biāo)本，均

應(yīng)盡可能制作細(xì)胞學(xué)蠟塊；④細(xì)胞學(xué)標(biāo)本分型不建議過于細(xì)化，僅作腺癌、

鱗狀細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌或NSCC-NOS分型即可。

（二）免疫組織化學(xué)檢測(cè)（2A類推薦證據(jù)）

1.原則：對(duì)于小活檢標(biāo)本謹(jǐn)慎使用免疫組織化學(xué)染色，以便保留組織用于

治療相關(guān)檢測(cè)。

2.形態(tài)學(xué)不明確的肺癌：活檢標(biāo)本使用1個(gè)腺癌標(biāo)志物TTF-1和1個(gè)鱗狀

細(xì)胞癌標(biāo)志物（P40）可以解決絕大部分NSCLC的分型問題。對(duì)于手術(shù)標(biāo)

本：①使用一組抗體鑒別腺癌、鱗狀細(xì)胞癌。②當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)時(shí)，

用一組分子標(biāo)志物證實(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌分化。③對(duì)于分化差的癌或惡性腫瘤，

可行NUT、SMARCA4（BRG-1）和（或）IN1-RSOX-2等免疫組化檢測(cè)，

以除外NUT癌、SMARCA4-UT等少見組織學(xué)類型。④對(duì)于具有明顯淋巴

細(xì)胞浸潤的低分化癌或非角化型鱗癌進(jìn)行EBER原位雜交檢測(cè)。

3.晚期NSCLC:對(duì)于晚期NSCLC,與驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)同樣重要的是應(yīng)檢測(cè)

程序性死亡配體1（programmeddeathligand-1,PD-L1）的表達(dá)情況（2A類

推薦證據(jù)）。

（三）分子病理學(xué)檢測(cè)

1.標(biāo)本類型

除酸處理的標(biāo)本外，甲醛固定、石蠟包埋標(biāo)本、細(xì)胞塊和細(xì)胞涂片均適用

于分子檢測(cè)。所有待檢測(cè)組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本需經(jīng)過病理醫(yī)師質(zhì)控，評(píng)估

腫瘤類型、細(xì)胞含量、壞死率，篩選適合分子檢測(cè)的組織學(xué)類型，并確保

有足量腫瘤細(xì)胞提取DNA或RNA（1類推薦證據(jù)）。如具備條件可進(jìn)行腫

瘤富集操作（2A類推薦證據(jù)）。

2.基本原則

（1）盡量保留足夠組織進(jìn)行分子檢測(cè)：標(biāo)本常規(guī)組織學(xué)診斷后盡量保留

足夠組織進(jìn)行分子生物學(xué)檢測(cè)，根據(jù)分子分型指導(dǎo)治療（1類推薦證據(jù)）;

晚期NSCLC組織學(xué)診斷后需保留足夠組織進(jìn)行分子生物學(xué)檢測(cè)，根據(jù)分

子分型指導(dǎo)治療（2A類推薦證據(jù)）。

（2）含腺癌成分的NSCLC分子檢測(cè)說明：含腺癌成分的NSCLC,無論其

臨床特征（如吸煙史、性別、種族或其他等），應(yīng)常規(guī)行表皮生長因子受

體（epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic

lymphomakinase,ALK）重排、ROS1重排、BRAFV600E突變、RET重排、

MET14外顯子跳躍突變、NTRK1/2/3重排的分子生物學(xué)檢測(cè)（1類推薦證

據(jù)），IB?DI期術(shù)后患者手術(shù)病理標(biāo)本需常規(guī)行EGFR突變檢測(cè)（1類推

薦證據(jù)）。檢測(cè)方法應(yīng)選擇經(jīng)國家官方批準(zhǔn)的試劑和平臺(tái)設(shè)備，也可使用

獲官方批準(zhǔn)的二代測(cè)序（nextgenerationsequencing,NGS）檢測(cè)試劑平臺(tái)。

組織有限和（或）不足以進(jìn)行分子生物學(xué)檢測(cè)時(shí)，可利用血漿游離DNA

檢測(cè)EGFR突變（2A類推薦證據(jù)）。

（3）NSCLC推薦必檢基因：NSCLC推薦檢測(cè)必檢基因?yàn)镋GFR、ALK、

ROS1>RET、BRAFV600E和MET14外顯子跳躍突變（1類推薦證據(jù)），

擴(kuò)展基因?yàn)榘∕ET擴(kuò)增或過表達(dá)、HER-2、KRAS、NTRK等（2A類推

薦證據(jù)）。采用經(jīng)過驗(yàn)證的NGS平臺(tái)或RT-PCR多基因聯(lián)檢平臺(tái)可同時(shí)檢

測(cè)全部必檢基因和擴(kuò)展基因；若組織標(biāo)本不可及，可考慮利用血漿循環(huán)腫

瘤DNA（circulatingtumorDNA,ctDNA）進(jìn)行檢測(cè)（2B類推薦證據(jù)）。

（4）耐藥后基因檢測(cè)：對(duì)于EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（tyrosinekinase

inhibitor,TKI）耐藥患者，建議二次活組織檢查進(jìn)行繼發(fā)耐藥EGFRT790M

檢測(cè)；對(duì)于無法獲取組織的患者，可用ctDNA行EGFRT790M檢測(cè)（2A

類推薦證據(jù)）。當(dāng)ctDNA陰性時(shí)，仍應(yīng)建議患者行組織檢測(cè)以明確EGFR

T790M突變狀態(tài)。

原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移病灶均適于靶向驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)（1類推薦證據(jù)）。

腫瘤免疫治療患者的篩選方法：（1）免疫組化檢測(cè)NSCLC的PD-L1表達(dá)

情況可發(fā)現(xiàn)可能對(duì)免疫治療有效的患者。免疫組化檢測(cè)PD-L1有多種克隆

號(hào)的抗體，對(duì)應(yīng)不同的治療藥物，判定標(biāo)準(zhǔn)需參閱各試劑盒的使用說明，

負(fù)責(zé)診斷的病理醫(yī)師須通過相應(yīng)的判讀培訓(xùn)（2B類推薦證據(jù)）。（2）腫瘤

突變負(fù)荷（tumormutationburden,TMB）可能是預(yù)測(cè)免疫治療效果的又一

標(biāo)志物。目前，在TMB檢測(cè)方法及閾值的選擇上還無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)（3類推

薦證據(jù)）。

四、肺癌的分期治療原則

1.外科手術(shù)根治性切除是I、□期NSCLC的推薦優(yōu)選局部治療方式。

2.川期NSCLC是一類異質(zhì)性明顯的腫瘤。根據(jù)國際肺癌研究學(xué)會(huì)第8版，

in期NSCLC分為mA期、HIB期、me期。me期和絕大部分HIB期歸類

為不可切除的HI期NSCLCo治療以根治性同步放化療為主要治療模式（1

類推薦證據(jù)）。DIA期和少部分HIB期NSCLC的治療模式分為不可切除和

可切除。對(duì)于不可切除者，治療以根治性同步放化療為主；對(duì)于可切除者，

治療模式為以外科為主的綜合治療（2A類推薦證據(jù)）。

3.IV期NSCLC患者的全身治療建議在明確患者NSCLC病理類型（鱗或非

鱗）和驅(qū)動(dòng)基因突變狀態(tài)并進(jìn)行美國東部腫瘤協(xié)作組功能狀態(tài)評(píng)分（表3）

的基礎(chǔ)上，選擇適合患者的全身治療方案。

五、肺癌的治療

（一）I、n期NSCLC患者的綜合治療

1.基本原則

根治性外科手術(shù)切除（解剖性肺切除和縱隔淋巴結(jié)清掃或采樣）是早期

NSCLC的推薦首選局部治療方式。

2.外科治療的重要性

（1）外科醫(yī)師應(yīng)積極參與對(duì)患者臨床分期、切除可能性的判斷和功能評(píng)

估，根據(jù)腫瘤進(jìn)展程度和患者的功能狀況決定手術(shù)指征和手術(shù)方式。（2）

高?；颊呱眢w功能狀況可能無法耐受根治性手術(shù)切除時(shí)，應(yīng)首先由包括外

科醫(yī)師在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論，決定其他局部治療方式，如立體定向

放療(stereotacticbodyradiotherapy,SBRT)、冷凍和射頻消融等。

3.手術(shù)方式

（1）原則：完整徹底切除是保證手術(shù)根治性、分期準(zhǔn)確性、加強(qiáng)局控和

長期生存的關(guān)鍵。

（2）手術(shù)方式：解剖性肺切除仍是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式（1類推薦證據(jù)）。1995年

LCSG821前瞻性研究結(jié)果顯示，T1期肺癌肺葉切除的局部復(fù)發(fā)率明顯低

于亞肺葉切除，生存率顯著高于亞肺葉切除，因此，目前早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)式仍為解剖性肺葉（1類推薦證據(jù)）。對(duì)于部分中央型肺癌，在手術(shù)技術(shù)

能夠保證切緣的情況下，支氣管和（或）肺動(dòng)脈袖式肺葉切除圍手術(shù)期風(fēng)

險(xiǎn)小而療效優(yōu)于全肺切除，為推薦術(shù)式（1類推薦證據(jù)）。亞肺葉切除：①

解剖性肺段切除：JCOG0802早期肺癌肺葉切除與肺段切除比較的前瞻性

結(jié)果顯示，對(duì)于W2cm,薄層掃描CT上實(shí)性成分占比（consolidationtumor

ratio,CTR）>0.5的早期肺癌，肺段切除組除了肺漏氣外，與肺葉切除組

圍手術(shù)期并發(fā)癥幾乎無差異。術(shù)后肺功能的保留肺段切除組明顯優(yōu)于肺葉

切除組，但未達(dá)到試驗(yàn)設(shè)計(jì)要求達(dá)到10%以上的差異。無復(fù)發(fā)生存肺段切

除組與肺葉切除組無顯著差異，總生存肺段切除優(yōu)于肺葉切除（可能是肺

葉切除組非肺癌死亡高于肺段切除組引起）。肺段切除組局部復(fù)發(fā)率高于

肺葉切除組。肺段切除在保留肺功能及生存率上是否優(yōu)于肺葉切除，尚需

要其他前瞻性臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)。因此，肺段切除應(yīng)為含磨玻璃

（ground-glassopacity,GGO）成分早期肺癌可以接受的手術(shù)方式，目前意

向性肺段切除可適用于以下情況（1類推薦證據(jù)）：（a）患者功能狀況無法耐

受肺葉切除；（b）腫瘤長徑W2cm的周圍型小結(jié)節(jié)、同時(shí)具備以下條件之

一：GGO成分（亦即IASLC第八版分期為Tia?Tib）;長期隨訪腫瘤倍

增時(shí)間二400d；（c）肺段切除要求：應(yīng)保證切緣＞2cm或）病灶長徑；

除非患者功能狀況不允許，否則同樣應(yīng)行肺門、縱隔淋巴結(jié)采樣，尤其是

實(shí)密成分較多的GGO結(jié)節(jié)（2A類推薦證據(jù)）。②楔形切除：影像學(xué)上以

GGO表現(xiàn)為主02cm的肺結(jié)節(jié)大多為非浸潤性肺癌。JCOG0804前瞻性多

中心單臂臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于W2cm,薄層掃描CT上GGO為主CTR

＜0.25（亦即按照第8版IASLC肺癌分期Tis或Tmi）的早期肺癌，接受亞

肺葉切除（82%為楔形切除），5年無復(fù)發(fā)生存達(dá)到99.7%,且無局部復(fù)發(fā)

事件。其中，非浸潤性肺癌占97.7%。雖然JCOG0804未納入肺葉切除作

為對(duì)照，但從研究結(jié)果看，影像學(xué)上以GGO表現(xiàn)為主W2cm的肺結(jié)節(jié)患

者5年無復(fù)發(fā)生存達(dá)到99.7%,且手術(shù)方式以楔形切除為主。因此，意向

性楔形切除可作為以下情況首選推薦（2B類推薦證據(jù)）：（a）長徑W2cm的周

圍型小結(jié)節(jié)，且具備以下條件之一：實(shí)密成分W0.5cm；術(shù)中冰凍病理為：

非浸潤性肺癌（AAH、AIS或MIA）;（b）楔形切除要求：應(yīng)保證肉眼可見

切緣＞5mm,若不足5mm,需冰凍切片證實(shí)切緣陰性；不要求常規(guī)行淋

巴結(jié)活檢。若遇到明顯腫大淋巴結(jié)，則需采樣。

（3）手術(shù)路徑：①開胸和微創(chuàng)手術(shù)具備同樣的腫瘤學(xué)效果，外科醫(yī)師可

根據(jù)習(xí)慣和熟練程度選擇手術(shù)方式（1類推薦證據(jù)）。②已證實(shí)胸腔鏡（包

括機(jī)器人輔助）等微創(chuàng)手術(shù)安全可行，圍手術(shù)期結(jié)果優(yōu)于開胸手術(shù)，長期

療效不亞于開胸手術(shù)。因此，在外科技術(shù)可行且不犧牲腫瘤學(xué)原則的前提

下推薦胸腔鏡手術(shù)路徑（1類推薦證據(jù)）。

（4）淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)（2A類推薦證據(jù)）：①淋巴結(jié)清掃及采樣是外科手術(shù)

的必要組成部分，常規(guī)至少應(yīng)整塊清除或系統(tǒng)采樣3組縱隔淋巴結(jié)（左側(cè)：

第4L、5、6、7、8、9組，右側(cè)第2R、4R、7、8、9組）。對(duì)于淋巴結(jié)清

掃或采樣數(shù)目，至少清掃或采樣縱隔+肺內(nèi)共12枚淋巴結(jié)。②I?HI期肺

癌在術(shù)前規(guī)范縱隔分期未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（PET-CT或EBUS、縱隔鏡檢查

陰性）的前提下，淋巴結(jié)清掃較采樣并未明顯升期或帶來術(shù)后生存優(yōu)勢(shì)，

但術(shù)前僅行常規(guī)影像分期（未行PET或EBUS、縱隔鏡分期）者，仍推薦

行淋巴結(jié)清掃（1類推薦證據(jù)）。③術(shù)前影像學(xué)顯示純GGO為主（成分〉

50%）且術(shù)中冰凍為伏壁生長為主的浸潤型腺癌，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率極

低，可選擇性采樣1?3組（左側(cè)第4、5、7組，右側(cè)第2、4、7組）縱隔

淋巴結(jié)。

4.手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)

（1）完整切除包括陰性切緣（支氣管、動(dòng)脈、靜脈、支氣管周圍、腫瘤

附近組織）。無論何時(shí)，如有出現(xiàn)切緣受累、未切除的陽性淋巴結(jié)、淋巴

結(jié)外侵犯或轉(zhuǎn)移性胸腔積液或心包積液，即為不完整切除。（2）完整切除

為R0,鏡下發(fā)現(xiàn)不完整切除或淋巴結(jié)包膜外浸潤為R1,肉眼可見腫瘤殘

余為R2。鏡下切緣陰性但縱隔淋巴結(jié)清掃未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)或最上縱隔淋巴結(jié)陽

性為Rxo

5.術(shù)后輔助治療

（1）完整切除切緣陰性（R0切除）NSCLC后續(xù)治療：①IA（Tla/b/cNO）

期患者術(shù)后定期隨訪（1類推薦證據(jù)）。②IB（T2aN0）期患者術(shù)后可隨

訪。IB期患者術(shù)后輔助治療需行多學(xué)科評(píng)估，對(duì)每一例患者評(píng)估術(shù)后輔

助化療的益處與風(fēng)險(xiǎn)。有高危險(xiǎn)因素者［如低分化腫瘤（包括神經(jīng)內(nèi)分泌

腫瘤但不包括分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、脈管侵犯、臟層胸膜侵犯、

STAS、姑息性切除］推薦進(jìn)行術(shù)后輔助化療（2A類推薦證據(jù)）。病理亞

型以實(shí)體型或微乳頭為主的IB期腺癌患者也可考慮輔助化療（2B類推薦

證據(jù)）。③UA?UB期患者，推薦以銷類為基礎(chǔ)的方案進(jìn)行輔助化療，不

建議行術(shù)后輔助放療（1類推薦證據(jù)）。④IB?口期術(shù)后發(fā)現(xiàn)EGFR敏感

基因突變的患者，可行奧希替尼輔助靶向治療（1類推薦證據(jù)）。DA?HI

期術(shù)后發(fā)現(xiàn)EGFR敏感基因突變的患者，可行埃克替尼輔助靶向治療（1

類推薦證據(jù)）?？贏?川期術(shù)后驅(qū)動(dòng)基因陰性的患者，如PD-L1表達(dá)陽性（》

1%）可在銷類為基礎(chǔ)的化療后行阿替利珠輔助治療（2A類推薦證據(jù)）。

⑵非完整切除切緣陽性NSCLC的后續(xù)治療：①IA（T1a/b/cNO）期患者，

術(shù)中發(fā)現(xiàn)為R1或R2切除，均首選再次手術(shù)，放療也可供選擇（2B類推

薦證據(jù)）。②IB（T2aN0）/DA（T2bN0）期患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為R1或R2

切除，均應(yīng)首選再次手術(shù)，放療也可供選擇，后續(xù)化療視情況而定。IB

期有高危險(xiǎn)因素者［如低分化腫瘤（包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤但不包括分化良

好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、脈管侵犯、楔形切除、臟層胸膜侵犯、未知的淋

巴結(jié)狀態(tài)Rx］可考慮進(jìn)行術(shù)后輔助化療，病理亞型以實(shí)體型或微乳頭為主

的IB期腺癌患者也可考慮輔助化療（2B類推薦證據(jù)）?？贏期患者均應(yīng)

進(jìn)行輔助化療（2A類推薦證據(jù)）。③口B期R1切除患者可選擇再次手術(shù)和

術(shù)后輔助化療，或同步或序貫放化療；R2切除患者可選擇再次手術(shù)和術(shù)后

輔助化療，或者同步放化療（2A類推薦證據(jù)）。

6.同期多原發(fā)癌（2B類推薦證據(jù)）

⑴診斷：病理組織類型不同或?yàn)椴煌腁IS;若病理組織類型相同，腫瘤

位于不同肺葉，且不能有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

⑵分期：針對(duì)每一個(gè)病灶進(jìn)行TNM分期（2A類推薦證據(jù)）。

⑶治療：首選外科手術(shù)治療。①優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶，在不影

響患者生存及符合無瘤原則的前提下盡量切除病灶，并盡可能保留肺功能

（如亞肺葉切除）（2A類推薦證據(jù)）。②次要病灶若為純GGO,受限于心

肺功能無法全部切除病灶時(shí)，建議6?12個(gè)月隨訪1次，若無變化，每2

年隨訪1次（2A類推薦證據(jù)）。

7.不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期NSCLC推薦放射治療

不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期NSCLC的放射治療首選SBRT（1類推薦證

據(jù)），適應(yīng)證包括：（1）不耐受手術(shù)的早期NSCLC:高齡、嚴(yán)重內(nèi)科疾病、

T1?2N0M0期。⑵可手術(shù)但拒絕手術(shù)的早期NSCLCo（3）不能施行或

拒絕接受病理診斷的臨床早期肺癌，在滿足下列條件的情況下，可考慮進(jìn)

行SBRT治療：①明確的影像學(xué)診斷，病灶在長期隨訪（＞2年）過程中

進(jìn)行性增大，或磨玻璃影的密度增高、實(shí)性比例增大，或伴有血管穿行及

邊緣毛刺樣改變等惡性特征；至少2種影像學(xué)檢查（如胸部增強(qiáng)1?3mm

薄層CT和全身PET-CT）提示惡性；②經(jīng)肺癌多學(xué)科協(xié)作組討論確定；③

患者及家屬充分知情同意。（4）相對(duì)適應(yīng)證：①T3N0M0;②同時(shí)性多原

發(fā)NSCLCo

（二）DI期NSCLC患者的綜合治療

1.可切除類HI期NSCLC

HI期NSCLC可切除類是指T3N1、T4N0?1和部分T1?2N2,少部分HIB

期（指T3N2,N2為單一淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且長徑＜3cm）。外科的角色主要取

決于腫瘤的可切除性。多學(xué)科綜合治療的模式是以外科為主的綜合治療。

（1）手術(shù)耐受性評(píng)估：術(shù)前必須評(píng)估患者的心肺功能，推薦使用心電圖

和肺功能檢查進(jìn)行評(píng)估（1類推薦證據(jù)）。由于DIA期患者術(shù)后需行輔助

治療，因此術(shù)前應(yīng)考慮患者的殘肺功能是否可以耐受化療和放療（2A類推

薦證據(jù)）。術(shù)前須排除患者其他器官的嚴(yán)重合并癥，包括6個(gè)月內(nèi)心腦血

管事件（心肌梗死、中風(fēng)等）、心力衰竭、心律失常、腎衰竭等（2A類推

薦證據(jù)）。高齡患者的數(shù)據(jù)報(bào)道較少，手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎（2A類推薦證據(jù)）。

（2）手術(shù)時(shí)機(jī)和方式：可能完全切除的腫瘤患者，新輔助治療的最佳模

式尚未確定，是否接受術(shù)前新輔助治療對(duì)生存的改善差異不明顯，但均建

議接受術(shù)后輔助治療（2B類推薦證據(jù)）。外科醫(yī)師可在綜合評(píng)估患者情況

后決定手術(shù)時(shí)機(jī)（2B類推薦證據(jù)）。

推薦進(jìn)行徹底的縱隔淋巴結(jié)清掃，即右側(cè)清掃2R、4R、7、8、9組淋巴結(jié)，

左側(cè)清掃4L、5?9組淋巴結(jié)（1類推薦證據(jù)）。推薦整塊切除淋巴結(jié)（2A

類推薦證據(jù)）。

手術(shù)的原則為在完全切除腫瘤的基礎(chǔ)上盡可能保留肺組織（1類推薦證據(jù)）。

在術(shù)前充分評(píng)估的基礎(chǔ)上，視腫瘤浸潤范圍可行肺葉、復(fù)合肺葉、袖狀以

及全肺切除，推薦患者至有條件的大型醫(yī)院進(jìn)行此類手術(shù)（2A類推薦證

據(jù)）。

IHA期可手術(shù)的NSCLC完全切除術(shù)后推薦輔助含柏兩藥化療（1類推薦證

據(jù)）。不常規(guī)推薦術(shù)后輔助放療，建議進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，評(píng)估術(shù)后輔助放

療對(duì)于N2期患者的治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)（2B類推薦證據(jù)）。對(duì)于術(shù)后發(fā)現(xiàn)EGFR

敏感基因突變的患者，可行埃克替尼、奧希替尼輔助靶向治療（1類推薦

證據(jù)）。術(shù)后驅(qū)動(dòng)基因陰性的患者，如PD-L1表達(dá)陽性（2%）可在鈞類

為基礎(chǔ)的化療后行阿替利珠輔助治療(2A類推薦證據(jù))。

2.不可切除類ID期NSCLC

in期不可切除的NSCLC包括以下幾類：(1)同側(cè)多枚成團(tuán)或多站縱隔淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移［IDACn?3N2)或HIB(T3-4N2)］。(2)對(duì)側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)，

或同側(cè)、對(duì)側(cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［DIB、DIC(T1?4N3)］。(3)不

可或不適合切除腫瘤包括部分肺上溝瘤［主要指腫瘤侵犯椎體超過50%;

臂叢神經(jīng)受侵犯，食管、心臟或氣管受侵犯等，DIA(T3N1、T4N0?1)］。

局部晚期無法手術(shù)患者治療方法的選擇除了需要考慮到腫瘤因素外，還需

要結(jié)合患者一般情況和治療前有無明顯體質(zhì)下降，以及正常組織器官(如

肺、脊髓、心臟、食管和臂叢神經(jīng)等)對(duì)放療的耐受劑量等進(jìn)行綜合考慮，

根據(jù)實(shí)際情況選擇放化療劑量。

(1)推薦根治性同步放化療(1類推薦證據(jù))

①同步放療：(a)放療靶區(qū)：原發(fā)灶+轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)累及野放療，累及野放

療可以更優(yōu)化腫瘤組織劑量和正常組織的毒性劑量；PET-CT圖像能明顯

提高靶區(qū)勾畫的準(zhǔn)確性，特別是存在明顯肺不張或靜脈增強(qiáng)禁忌的患者。

(b)放療劑量：推薦根治性處方劑量為60?70Gy,2Gy/次，最小處方

劑量至少60Gy,但最佳放療劑量仍不確定，74Gy不推薦作為常規(guī)用量。

（c）可以采用更新的放療技術(shù)保證根治性放療的實(shí)施。臨床常規(guī)采用三維

適形放療、調(diào)強(qiáng)放療（intensitymodulatedradiotherapy,IMRT）,但I(xiàn)MRT為

更好的選擇，其能降低高級(jí)別放射性肺炎的發(fā)生，可減少不良反應(yīng)。