黑龍江醫(yī)院醫(yī)療保險系統(tǒng)設計方案展示

目錄TOC\o"1-2"醫(yī)療保險系統(tǒng) 21 系統(tǒng)概述 22 系統(tǒng)規(guī)劃 22.1 整體規(guī)劃 22.2 終端位置規(guī)劃 33 設計原則 34 系統(tǒng)設計 34.1 概述 34.2 系統(tǒng)功能 44.3 設計特點 5醫(yī)療保險系統(tǒng)系統(tǒng)概述XX醫(yī)院智能化系統(tǒng)工程是國家三級甲等醫(yī)院，醫(yī)院始終堅持以“救死扶傷為己任”，醫(yī)院肩負著XX市地區(qū)536萬人民的健康，更肩負醫(yī)療、科研、教學及培訓的重任。醫(yī)院現有床位600余床，醫(yī)療設備齊全，科室齊全，擁有一流的人才、一流的技術設備、一流的管理、一流的服務。建立良好的醫(yī)療保險系統(tǒng)是十分必要的。醫(yī)療保險系統(tǒng)，是在網絡系統(tǒng)集成框架下，全面整合醫(yī)療保險處的工作流程與醫(yī)院端的業(yè)務流程，在提供一個先進適用的醫(yī)保管理體系同時，實現了醫(yī)保病人醫(yī)療和消費的統(tǒng)一。系統(tǒng)規(guī)劃整體規(guī)劃醫(yī)療保險系統(tǒng)可劃分為五個層次：中心層、監(jiān)管層、業(yè)務層、醫(yī)院端業(yè)務層和數據接口層。對于XX醫(yī)院，應屬醫(yī)院端業(yè)務層。中心層：醫(yī)保局領導使用信息統(tǒng)計子系統(tǒng)可方便地查詢到從微觀到宏觀各方面的業(yè)務信息；利用基金監(jiān)測子系統(tǒng)可方便地對基金收支狀況進行全方位的監(jiān)控,而決策支持子系統(tǒng)可以輔助領導做出相應的決策。監(jiān)管層：分管基金征收、養(yǎng)老待遇審核、養(yǎng)老金發(fā)放審核、財務領導及相應科室的負責人可以使用相應的業(yè)務系統(tǒng)中的審核業(yè)務實現監(jiān)管控制。業(yè)務層：各業(yè)務科室通過系統(tǒng)提供的角色劃分安排醫(yī)保局工作人員各行其責，讓工作人員的工作變得簡單快捷。醫(yī)院端業(yè)務層：實時或定時從上級醫(yī)保部門下載更新醫(yī)療保險相關信息；實時或定時向上級醫(yī)保部門上傳醫(yī)保病人結算匯總等信息；支持醫(yī)保病人IC卡結算模式；提供個人帳戶、現金支付、統(tǒng)籌基金管理功能。提供標準化字典的對照維護功能。接口業(yè)務層：采用多種方式（HL7標準接口、共公數據區(qū)、動態(tài)聯接庫等）實現與醫(yī)院門診掛號、門診收費以及住院系統(tǒng)的醫(yī)保數據接口功能，避免多次輸入，方便醫(yī)保病人就醫(yī)和付費。終端位置規(guī)劃我們針對醫(yī)院具體情況及圖紙，在綜合布線的基礎上，點位預留在裙房區(qū)內的收款、掛號、藥局、住院、轉帳、結算等地，按辦公位置布點，每個位置預留2點，在綜合布線系統(tǒng)統(tǒng)一考慮。方便醫(yī)保病人持卡結算。主要設備甲方自行提供。設計原則本設計方案遵循先進性、安全性、開放性、成熟性、實用性、可擴展性、經濟型的設計原則。系統(tǒng)設計概述系統(tǒng)由醫(yī)保中心局域網、定點醫(yī)療機構局域網和多媒體局交換機構成，通過電話線構造成廣域網。系統(tǒng)分布較廣，數據實時性要求不高，適用于數據傳輸速率較低，成本也較低的電話線分時傳輸數據。如果經濟允許，可租用專用的通信線路，提高系統(tǒng)傳輸速率。在醫(yī)院、門診部和醫(yī)療保險機構、各部門之間的距離較近，可使用同一局域網。這種結構有利于系統(tǒng)的擴充，增加一個定點醫(yī)院或門診部，只需申請一電話線路。利用DDN電話線路和其它電信專線，本系統(tǒng)可與外地的其它系統(tǒng)相連，構成一個遠程數據交換網絡。廣域網上通信采用TCP/IP(傳輸控制協議/網間協議)，這是美國國防部制定的一個公開而非專用的協議，它廣泛用于不同廠商、網絡間的互連。IP提供了網上節(jié)點間的數據通信，而一些標準設施（如文件傳輸、遠近程程序執(zhí)行，發(fā)送電子郵件等）則與TCP/IP一起工作。由于各定點醫(yī)院、門診部分布地域較廣，各節(jié)點采用網絡設備，發(fā)送和接收數據，以增加信號的傳輸距離，保證通信的可靠性。系統(tǒng)功能XX醫(yī)院在醫(yī)療保險系統(tǒng)中屬定點醫(yī)療機構局域網部分，我們針對醫(yī)院的使用情況將對此部分做詳細介紹，這部分的軟件系統(tǒng)由當地醫(yī)療管理機構負責向下屬機構指定，請業(yè)主方自行解決。定點醫(yī)療機構部分

1、通訊管理系統(tǒng)

1-1信息接收子系統(tǒng)：接收醫(yī)保局分發(fā)的黑名單、藥品目錄、不同類別參報人員在本地定點醫(yī)療機構對于診療項目和個人負擔的比例、屬于本定點醫(yī)療機構的參保人員名單列表等資料

1-2業(yè)務管理子系統(tǒng)：當參保人員醫(yī)療IC卡上個人帳戶余額不足以支付個人負擔費用時，向醫(yī)保局請求授權，并針對不同授權情況進行處理

1-3信息匯總子系統(tǒng)：將就醫(yī)參保人員選擇自行購藥的處方傳遞實時傳遞到醫(yī)保局。定期將醫(yī)療費用收入數據傳遞給醫(yī)保局，以便醫(yī)保局進行審核控制及費用結轉處理

2、門急診信息管理系統(tǒng)

2-1門診計價子系統(tǒng)：病人藥品計價。處置執(zhí)行計價，自動生成會計核算帳。退款處理，統(tǒng)計處理各種滿足醫(yī)療統(tǒng)計及費用統(tǒng)計的報表

2-2門診收費子系統(tǒng)：自動生成并打印符合財務報銷制度的報銷收據。自動劃價，同時支持多種收費方式，支持病人使用銀行卡支付門急診費用

2-3門診收費統(tǒng)計匯總子系統(tǒng)：統(tǒng)計打印門診收費員出勤天數、票單數、現金金額、支票金額、計帳金額及收款總額。按票單項目及時間段統(tǒng)計打印各收費員收款金額，統(tǒng)計打印合同單位月結算憑單、合同單位門診病人分類收費清單以及全部合同單位的分類收費金額。統(tǒng)計打印科室?guī)揍t(yī)生一段時間內的核算報表。統(tǒng)計打印各科室執(zhí)行項目、就診收費項目和就診診療項目報表

2-4門診費用申報子系統(tǒng)：參保人門診費用匯總，費用分類明細，聯網申報或生成報表、報盤。對參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費用進行審核并按醫(yī)保局分發(fā)的標準今昔分攤，屬于個人負擔的部分立即從就醫(yī)參保人員醫(yī)療IC卡上個人帳戶余額中扣除

3、住院病人管理信息系統(tǒng)

3-1住院病人費用管理子系統(tǒng)：完成住院病人在院費用管理，對在院患者費用情況進行實時監(jiān)控，打印患者報銷單據。支持銀行卡支付住院費用

3-2住院信息統(tǒng)計匯總子系統(tǒng)：包括病人基本信息統(tǒng)計、費用情況統(tǒng)計，方便打印住院所需的各種日、月報

3-3住院病人診療信息匯總子系統(tǒng)：利用多種查詢方法能夠快速、準確的查詢住院病人在院期間的所有診療信息，并能對患者的診療進行分類統(tǒng)計匯總

3-4住院費用申報子系統(tǒng)：參保患者住院費用匯總，分類明細，聯網申報或生成報表、報盤。對參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用進行審核并按醫(yī)保局分發(fā)的標準進行分攤，屬于個人負擔的部分立即從就醫(yī)參保人員醫(yī)療IC卡上個人帳戶余額中扣除。設計特點一、軟件系統(tǒng)應具備以下特點：險種全面且有機結合，可擴展。以參保人為中心，進行社會保險的業(yè)務流程的再造工程。以醫(yī)療卡、參保人作為社會保險與醫(yī)院就診的所有事件的引擎。集社會醫(yī)療保險業(yè)務管理、決策支持、財務管理、辦公自動化、因特網在線服務、觸摸屏查詢、交互式傳真服務、交互式語音應答、呼叫服務、電子數據交換于一體。先進的分析、設計、開發(fā)與測試技術全面采用軟件產業(yè)第三代（軟件工業(yè)化生產時代）核心技術。面向對象技術（分析、設計、開發(fā)、測試）?？蓮陀脴嫾夹g（開發(fā)、測試）開放的網絡體系結構及應用體系結構。網絡體系結構采用Intranet網絡體系結構。應用體系結構采用客戶機、應用服務器、數據庫服務器結構、安全的網絡系統(tǒng)及應用系統(tǒng)。良好有網絡安全策略。先進的網絡安全技術———軟硬件防火墻（ＣheckPoint、CiscoPIX）。良好的應用安全算法。先進的應用安全技術?？筛鶕鐣ｋU的規(guī)模大小，進行組裝系統(tǒng)。可根據社會保險的功能需求，進行組裝系統(tǒng)?？筛鶕孟到y(tǒng)的交互對象，進行組裝系統(tǒng)，應用系統(tǒng)的可移植性強。不管何種ＮＯＳ（網絡操作系統(tǒng)）。不管何種Ｓerver（服務器）。不管何種ＤＢＭＳ（數據庫管理系統(tǒng)）。二、網絡系統(tǒng)設計特點本網絡系統(tǒng)主要由兩部分組成：一是地區(qū)醫(yī)療保險中心的局域網；二是由分支機構、參保單位和各醫(yī)療保險服務機構組成的廣域網。中心局域網設計：網絡采用典型的Client/server結構，減少了網絡數據流量，充分利用前后臺系統(tǒng)資源，提高系統(tǒng)運行效率。網絡操作系統(tǒng)采用UNIX，它具有安全、易學易用、運行穩(wěn)定、擴展性好、的特點?？蛻魴C平臺為Windows98/2000/xp，它有如下特點：簡單易學、資源共享、應用軟件多。數據庫選用ORACLE，它支持Cliont/ser