頜面部神經(jīng)疾病的診療（口腔頜面外科學(xué)課件）

《口腔頜面外科學(xué)》三叉神經(jīng)痛延遲符號三叉神經(jīng)痛

定義：三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘而間歇期無癥狀的一種疾病。多為單側(cè)發(fā)病。三叉N以感覺為主的混合性神經(jīng)眼N上頜支下頜支出眶上裂,淚腺N、額N鼻睫N出圓孔腦膜中N，顴N，上牙槽N，蝶腭N,眶下N出卵圓孔腦膜支、翼內(nèi)肌N、顳深N、咬肌N、頰N翼外肌N、耳顳、舌下牙槽N三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，多數(shù)為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛又稱為特發(fā)性三叉神經(jīng)痛，病人主觀癥狀嚴重，但是臨床上可以沒有神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛指在臨床上發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)性體征，或經(jīng)有關(guān)方面檢查發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性病變，如腫瘤、炎癥等。

三叉神經(jīng)痛病因與病理生理三叉神經(jīng)痛的確切機制尚不清楚，目前主要有以下幾種學(xué)說：（一）中樞病變學(xué)說（二）周圍病變學(xué)說三叉神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)★★★（一）疼痛部位：僅限于三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)，多為單側(cè)性，雙側(cè)發(fā)病者僅占約3％，而且一般是一側(cè)發(fā)作間隔數(shù)年后出現(xiàn)對側(cè)發(fā)作，未見雙側(cè)同時發(fā)作者。病變可位于三叉神經(jīng)的某一支或Ⅱ、Ⅲ支同時受累，其中，第Ⅱ、Ⅲ支同時受累最多見，最少見的是Ⅰ、Ⅲ支同時受累。三叉神經(jīng)痛（二）疼痛特點：在三叉神經(jīng)某分支區(qū)域內(nèi)，驟然發(fā)生陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，可自發(fā)，也可由輕微的刺激“扳機點”引起。有的病員因用力揉搓面部而引起面部擦傷繼發(fā)感染，不少病員有拔牙史。三叉神經(jīng)痛（三）扳機點及疼痛的誘因：扳機點是指在三叉神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)某固定的局限的小塊皮膚或粘膜特別敏感稍加碰觸即可引起疼痛發(fā)作。疼痛先從板機點開始，然后迅速擴散至整個神經(jīng)分支。扳機點可是一個，也可是兩個以上。常位于牙齦、唇、鼻翼、口角及頰部粘膜等。為避免刺激，病員常不敢洗臉、刷牙、剔須、微笑等。

三叉神經(jīng)痛（四）發(fā)病時間：病程可呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。部分病例的發(fā)作期與氣候有關(guān)，一般在春季及冬季容易發(fā)作。發(fā)作多在白天，每次持續(xù)數(shù)秒、數(shù)十秒或1～2分鐘后又驟然停止。間歇期無任何癥狀。隨病情發(fā)展發(fā)作越來越頻繁、間歇期也縮短。三叉神經(jīng)痛（五）伴隨癥狀：疼痛如電極、針刺、刀割、或撕裂樣劇痛，為減輕疼痛，病員常作出各種動作，如緊按面部、用力揉搓、伸舌、咂嘴等，還常有顏面表情肌的痙攣性抽搐。有時還可出現(xiàn)痛區(qū)潮紅、結(jié)合膜充血、或流淚、出汗、流涎、鼻腔粘液增多等，稱為痛性抽搐。三叉神經(jīng)痛診斷與鑒別診斷病人發(fā)病年齡多在40歲以上，診斷的依據(jù)主要點如下：I．疼痛部位僅限于三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)，單側(cè)性，少數(shù)病人疼痛可擴展到面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)分布區(qū)。三叉神經(jīng)痛2．三叉神經(jīng)痛的發(fā)生一般突然發(fā)作，突然停止，持續(xù)時間短暫，每次發(fā)作歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘。疼痛往往十分劇烈，呈刀割、電擊、火燒樣痛，常以手托住患側(cè)面部。3．扳機點三叉神經(jīng)痛4．間歇發(fā)病，有固定的疼痛點，但范圍可能擴大。5．可伴隨自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。6．診斷性阻滯用局麻藥阻滯病變的三叉神經(jīng)分支，疼痛緩解者為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。三叉神經(jīng)痛要注意原發(fā)性與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的區(qū)別，也應(yīng)該與其他一些疾?。ㄈ缟嘌噬窠?jīng)痛、非典型面部痛、顳頜關(guān)節(jié)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛等）進行鑒別。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛多為持續(xù)性疼痛或陣發(fā)性加重，病人可有相應(yīng)分布區(qū)感覺減退，角膜反射及聽力減弱等，咀嚼肌力減弱或萎縮。CT、MRI有助于檢查原發(fā)病灶。三叉神經(jīng)痛鑒別診斷（1）非典型面痛：疼痛范圍廣泛、深在，不局限于某一感覺神經(jīng)支配區(qū)，無“扳機點”。（2）牙痛和其他牙原性疾患：牙髓炎：持續(xù)性痛、夜晚加重，冷熱敏感，有病灶牙。髓石：多體位改變或睡下后發(fā)生，無扳機點，X線….其他：牙周膜炎、頜骨骨髓炎、拔牙創(chuàng)感染等，持續(xù)深在鈍痛，有病灶，去除病灶疼痛消失，無扳機點。三叉神經(jīng)痛鑒別診斷（3）鼻旁竇炎（4）顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。?）舌咽神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛治療★★三叉神經(jīng)痛治療有多種方法，應(yīng)根據(jù)病人情況進行選擇，對首發(fā)病例和病史短、癥狀輕的病例應(yīng)首先考慮藥物治療。藥物療效不佳者可采用三叉神經(jīng)阻滯或伽瑪?shù)吨委?。對頑固性疼痛或病史長、癥狀重的病人需用射頻熱凝或局部注射神經(jīng)破壞藥（如無水乙醇或酚甘油）治療。此外，對反復(fù)神經(jīng)阻滯不見效者，可考慮外科手術(shù)治療。三叉神經(jīng)痛（一）藥物治療抗癲癇藥是治療三叉神經(jīng)痛的主要藥物。首選卡馬西平和苯妥英鈉。1．卡馬西平，此藥可使2/3病人疼痛緩解。開始每天100mg,1日3次，每隔1日增加100mg，直到每天600mg，然后以此劑量維持1周，若疼痛不緩解，可增加到800mg/d。三叉神經(jīng)痛最大劑量l.2～1.6g/d，劑量再增加效果不再增加。疼痛停止后，再逐漸減少至維持劑量?？R西平的不良反應(yīng)包括胃腸道刺激、共濟失調(diào)、頭暈、嗜睡、骨髓抑制和肝功能異常，應(yīng)每半月或每月檢查血象和肝功能。三叉神經(jīng)痛2．苯妥英鈉是治療三叉神經(jīng)痛的二線藥物。最初應(yīng)用每次200mg，每日2次，3周內(nèi)逐漸增加到300～400mg。如疼痛無緩解應(yīng)停藥。不良反應(yīng)有：眼球震顫、共濟失調(diào)、白細胞減少、肝功能異常、骨質(zhì)疏松等。三叉神經(jīng)痛頭暈、嗜睡、600~3600mg100或300mg加巴噴丁(gabapantin)惡心、頭暈、嗜睡、精神錯亂40~80mg10mg氯苯氨丁酸(baclopen)惡心、頭暈、嗜睡、皮炎、共濟失調(diào)300~500mg100mg苯妥英鈉(pyenytoin)惡心、頭暈、嗜睡、肝臟及骨髓抑制600～1600mg100mg卡馬西平(carbamazepine)常見不良反應(yīng)每天用量每片含量藥物三叉神經(jīng)痛（二）三叉神經(jīng)阻滯療法1．眶上神經(jīng)阻滯：適用于三叉神經(jīng)第1支疼痛。2．眶下神經(jīng)阻滯：適用于三叉神經(jīng)第2支痛。3．上頜神經(jīng)阻滯4．頦神經(jīng)阻滯5．下頜神經(jīng)阻滯6．三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)阻滯

三叉神經(jīng)痛（三）半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)短期療效90％以上，遠期效果不理想，可產(chǎn)生角膜炎、角膜反射消失、感覺異常等并發(fā)癥。（四）針刺療法（1）選擇鄰近神經(jīng)干的穴位，以病員有強烈針感為宜。（2）可將銀針刺入神經(jīng)孔穴部位，第一支：眶上孔，第二支：眶上孔、圓孔，第三支：頦孔、卵圓孔。（3）針刺“扳機點”—阿是穴。三叉神經(jīng)痛（五）外科治療主要方法有：末梢神經(jīng)切斷術(shù)、末梢神經(jīng)射頻熱凝術(shù)、半月神經(jīng)節(jié)切除術(shù)、半月神經(jīng)節(jié)后根切除術(shù)、三叉神經(jīng)傳導(dǎo)束節(jié)斷術(shù)、三叉神經(jīng)節(jié)加壓/解壓術(shù)及三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)。

三叉神經(jīng)痛治療應(yīng)循序漸進，先藥物、封閉、或理療開始，如無效時在依次選擇半月神經(jīng)節(jié)溫控?zé)崮?、注射療法、神?jīng)撕脫等。最后考慮顱內(nèi)手術(shù)治療。三叉神經(jīng)痛《口腔頜面外科學(xué)》周圍性面神經(jīng)麻痹延遲符號面神經(jīng)麻痹以顏面表情肌群的運動障礙為主要特征的一種常見病——面癱。根據(jù)受損部位分為中樞性（核上型）面神經(jīng)麻痹和周圍性（核性、核下型）面神經(jīng)麻痹。面神經(jīng)麻痹運動性腦神經(jīng)的特點是面下部表情肌受對側(cè)大腦皮質(zhì)支配，而額部的面神經(jīng)受兩側(cè)大腦皮質(zhì)支配，因此，中樞性與周圍性麻痹表現(xiàn)的癥狀不同，如左面神經(jīng)核以上的中樞性損害時右側(cè)下部表情肌麻痹，額部肌肉不麻痹，而周圍性面神經(jīng)麻痹則患病側(cè)面肌全癱。核面神經(jīng)麻痹病損部位：面神經(jīng)核以上至大腦皮質(zhì)中樞之間，即皮質(zhì)腦干束受損。臨床特點：（1）病變對側(cè)瞼裂以下顏面表情肌癱瘓（2）常伴有與面癱同側(cè)的肢體癱瘓（3）無味覺和唾液分泌障礙。（4）不影響閉眼皺眉病損部位：面神經(jīng)運動纖維發(fā)生病變臨床特點（1）病變側(cè)全部表情肌癱瘓（提上瞼肌除外，該肌受動眼神經(jīng)支配）（2）可伴有聽覺改變、舌前2／3味覺減退、以及唾液分泌障礙。中樞型（核上型）面癱：周圍型（核下型）面癱：核面神經(jīng)麻痹引起中樞性麻痹的常見原因是大腦半球腫瘤及腦卒中；而周圍性面神經(jīng)麻痹最常見的是貝爾麻痹。貝爾麻痹定義：

指臨床上不能肯定病因的不伴有其他體征或癥狀的單純型周圍面神經(jīng)麻痹，一般認為是經(jīng)過面神經(jīng)管的部分發(fā)生急性非化膿性炎癥所致。病因1、可能由某種病毒感染引起，使神經(jīng)鞘膜發(fā)生炎癥、水腫，面神經(jīng)管內(nèi)的面神經(jīng)受壓。2、風(fēng)濕性面神經(jīng)炎、莖乳突孔內(nèi)的骨膜炎引起面神經(jīng)腫脹和血液循環(huán)障礙也可導(dǎo)致面神經(jīng)麻痹。貝爾麻痹

病因3、可能與遺傳因素有關(guān)貝爾麻痹4、常在局部受冷風(fēng)吹襲或著涼后發(fā)生，可能是寒冷引起營養(yǎng)面神經(jīng)的血管痙攣，導(dǎo)致神經(jīng)缺血而發(fā)生水腫，加重神經(jīng)受壓。臨床表現(xiàn)★任何年齡均可發(fā)病，但以20～40歲居多，男多于女，且多為一側(cè)性。起病急，少自覺癥狀。一側(cè)面部表情肌突然癱瘓，于數(shù)小時或1～2日達到發(fā)病高峰。臨床主要表現(xiàn)為患側(cè)面部表情肌癱瘓。貝爾麻痹典型癥狀有：1．患側(cè)額紋消失，不能皺額、皺眉，眼裂擴大，眼瞼不能閉合或閉合不全。當(dāng)作閉眼動作時，癱瘓側(cè)眼球向上外方轉(zhuǎn)動，露出白眼鞏膜，此稱為貝爾征。面部表情肌癱瘓2.鼻唇溝變淺，口角下垂，露齒時口角歪向健側(cè)，鼓氣或吹口哨時漏氣。3.角膜反射、眼及口輪匝肌反射均減退，常引起炎癥、流淚和角膜炎。4.頰肌癱瘓，食物殘渣常滯留于患側(cè)的齒間隙內(nèi)，常有流涎。面部表情肌癱瘓面神經(jīng)麻痹診斷1．起病急驟，數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)達高峰，自覺癥狀甚少。多數(shù)病人主訴臨睡前毫無異常，但起床后，忽覺不能喝水或含漱。男性多見，常為單側(cè)，雙側(cè)少見，誘因為受寒、感染或情緒波動。2．患側(cè)面部表情肌癱瘓的典型表現(xiàn)。3．除外繼發(fā)性面神經(jīng)麻痹。面神經(jīng)麻痹Bell麻痹主要與能引起周圍性面肌癱瘓的下列疾病相鑒別：①急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎；②腮腺炎或腮腺腫瘤；③愈后的化膿性淋巴結(jié)炎；④顱后窩病變，如橋小腦角腫瘤；⑤大腦半球病變。面神經(jīng)麻痹治療Bell麻痹的治療原則：急性期（起病—2周）應(yīng)控制炎