醫(yī)學(xué)教材 大量胸腔積液

胸腔積液PleuralEffusion一、胸水的循環(huán)機(jī)制正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體(10－15ml)起著潤(rùn)滑作用。胸液的濾出和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。2024/10/212胸水的循環(huán)機(jī)制任何原因使胸水的產(chǎn)生超過(guò)吸收則導(dǎo)致胸腔積液(PleuralEffusion)

2024/10/213胸水的循環(huán)機(jī)制-正常情況下胸腔內(nèi)的液體主要是來(lái)自壁層毛細(xì)血管的濾過(guò)。胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小。2024/10/214胸水形成的壓力梯度

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負(fù)壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=02024/10/215二、病因和發(fā)病機(jī)制

胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高胸膜通透性增加胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴管引流障礙損傷2024/10/216三、臨床表現(xiàn)胸痛：與呼吸相關(guān)呼吸困難：最常見(jiàn)癥狀咳嗽發(fā)熱癥狀2024/10/217臨床表現(xiàn)氣管偏向健側(cè)患側(cè)胸廓飽滿語(yǔ)顫減弱或消失積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰舴e液區(qū)呼吸音和語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時(shí)）體征2024/10/218四、輔助檢查（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查；對(duì)明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要，疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺，不能確定時(shí)也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。2024/10/219外觀

漏出液透明清亮，靜置不凝，比重＜1.016~1.018；滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見(jiàn)，易有凝塊，比重＞1.018血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見(jiàn)于腫瘤，結(jié)核和肺栓塞乳狀胸水多為乳糜胸。巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸水可能為曲霉感染。黃綠色胸水見(jiàn)于風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

2024/10/2110細(xì)胞

漏出液的細(xì)胞數(shù)常少于100×106/C，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的細(xì)胞數(shù)常超過(guò)500×106/C。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10000×106/C以上。中性粒細(xì)胞增生時(shí)提示為急性炎癥。淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性。寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多。惡性胸水中約有40%~90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞。

2024/10/2111PH正常胸水PH接近7.6。PH降低可見(jiàn)于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液。PH對(duì)感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖。2024/10/2112病原體

胸水查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸水治療后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅20%。巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。2024/10/2113蛋白質(zhì)

滲出液的蛋白含量較高＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量較低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5。2024/10/2114類脂

乳糜胸

胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染成紅色。甘油三酯含量＞1.24mmg/L。膽固醇不高。假性乳糜胸

脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。胸水呈淡黃或暗褐色。甘油三酯含量正常。含膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量＞5.18mmol/L。2024/10/2115葡萄糖

測(cè)定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常，而膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可＜3.3mmol/L。

2024/10/2116酶

LDH：滲出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6。。

LDH＞500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。淀粉酶：淀粉酶升高可見(jiàn)于急性胰腺炎、惡性腫瘤。淀粉酶同功酶測(cè)定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，則惡性腫瘤可能性極大。ADA：結(jié)核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并結(jié)核性胸膜炎者，ADA不升高。2024/10/2117免疫學(xué)檢查

結(jié)核性胸水：T淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+為主惡性胸水：T淋巴細(xì)胞增高。系統(tǒng)性紅斑狼瘡胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高，抗體滴度可達(dá)1：160以上。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高。2024/10/2118腫瘤標(biāo)志物

CEA：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA增高或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水。端粒酶：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90%。聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽(yáng)性檢出率。

2024/10/2119X線檢查

游離性胸腔積液：極小量時(shí)胸部X線僅見(jiàn)肋膈角鈍；積液量增多時(shí)顯示向外、向上的弧形上緣的積液影；大量積液時(shí)患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)。包裹性胸腔積液：不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。

2024/10/2120少量胸腔積液影像診斷X線2024/10/2121中量胸腔積液2024/10/2122大量胸腔積液2024/10/2123包裹性胸腔積液2024/10/2124CT檢查

可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷。2024/10/21252024/10/2126超聲檢查

超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位?！癇”超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。2024/10/2127胸膜活檢

經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變，擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。2024/10/2128胸腔鏡或開(kāi)胸活檢

對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢

支氣管鏡

對(duì)有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查2024/10/2129五、診斷與鑒別診斷

確定有無(wú)胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因2024/10/2130確定有無(wú)胸腔積液

癥狀+體征可以初步診斷證實(shí)診斷：胸部X線、B超和CT檢查2024/10/2131區(qū)別漏出液和滲出液

漏出液滲出液外觀清澈透明、不凝固透明或混濁或血性、可自行凝固比重＜1.018≥1.018蛋白質(zhì)＜30g/L≥30g/L細(xì)胞數(shù)＜500×106/L≥500×106/L胸腔積液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔積液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH＜200U/L或小于血清正常值＞200U/L或大于血清正常值高限的2/3

高限的2/32024/10/2132尋找胸腔積液的病因

漏出液的常見(jiàn)病因：充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化：多伴腹水。腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥：多伴全身水腫。

2024/10/2133結(jié)核性胸膜炎在我國(guó)，是胸腔積液最常見(jiàn)病因多見(jiàn)于青壯年可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢(shì)胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA＞45U/L，胸水培養(yǎng)率低抗結(jié)核治療有效尋找胸腔積液的病因—滲出液2024/10/2134惡性胸水多見(jiàn)于中老年病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦體征上可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象:如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等胸水多為血性，量大增長(zhǎng)迅速，不易形成包裹胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA不高胸部影像學(xué)和支纖鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù)抗結(jié)核治療無(wú)效2024/10/2135類肺炎性胸腔積液多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛血象:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多胸水:細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌膿胸:積液為膿性,極易形成包裹慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷2024/10/2136六、治療

胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要，漏出液常在糾正病因后吸收。2024/10/2137結(jié)核性胸膜炎的治療一般治療：包括休息、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。抽液治療：由于結(jié)核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔積液，抽液還可緩解壓迫癥狀，改善呼吸，有助于使被壓迫的肺迅速?gòu)?fù)張，大量胸水者每周抽液2～3次，直至胸水完全消失，首次抽液量不要超過(guò)700ml，以后每次抽液量不應(yīng)超過(guò)1000ml。2024/10/2138結(jié)核性胸膜炎的治療抗結(jié)核治療初治涂陰常用化療方案為2HRZ/4HR初治涂陽(yáng)常用化療方案為2HRZE/4HR糖皮質(zhì)激素療效不肯定，在全身中毒癥狀嚴(yán)重，大量胸水者，在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可嘗試加用強(qiáng)的松30mg/d，一般療程約4～6周。2024/10/2139類