開(kāi)放式后入路腹膜前腹股溝疝網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用及體會(huì)

開(kāi)放式后入路腹膜前腹股溝疝網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用及體會(huì)【摘要】目的：探討開(kāi)放式后入路腹膜前腹股溝疝網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)方法及臨床療效。方法：回顧性分析2006年7月-2012年7月筆者所在醫(yī)院行開(kāi)放式后入路腹膜前腹股溝疝網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)272例患者的臨床資料。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間25～65min，平均35min，術(shù)后住院時(shí)間5～9d，平均5.5d。術(shù)后隨訪(fǎng)2～60個(gè)月，術(shù)后4例出現(xiàn)陰囊血腫經(jīng)抽吸后治愈，1例出現(xiàn)切口血腫經(jīng)切排后治愈，無(wú)切口及補(bǔ)片感染，無(wú)慢性疼痛、睪丸萎縮、射精痛等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)疝復(fù)發(fā)。結(jié)論：開(kāi)放式后入路腹膜前腹股溝疝網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)是一種安全、療效好的手術(shù)方式。熟悉恥骨肌孔的解剖結(jié)構(gòu)、領(lǐng)會(huì)內(nèi)臟囊概念，準(zhǔn)確進(jìn)入腹膜前間隙，正確的選擇和放置網(wǎng)片，科學(xué)合理地掌握學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】腹股溝疝；疝修補(bǔ)術(shù)；腹膜前間隙

中圖分類(lèi)號(hào)r752.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼a文章編號(hào)1674-6805（2013）16-0001-03

自20世紀(jì)80年代以來(lái)，腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)的概念和技術(shù)已被越來(lái)越多的外科醫(yī)師所接受，由于其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較短等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多的患者接受這一手術(shù)方式[1]。就解剖學(xué)和修補(bǔ)理念而言，目前的手術(shù)可分為兩大類(lèi)：一類(lèi)是針對(duì)“腹股溝管”后壁的無(wú)張力修補(bǔ)，代表術(shù)式為lichtenstein單純平片修補(bǔ)，另一類(lèi)是針對(duì)“恥骨肌孔”的腹膜前修補(bǔ)，代表術(shù)式有kugel、tep（完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)）、gprvs（大張補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)）。2006年7月-2012年7月筆者所在醫(yī)院結(jié)合tep及gprvs兩種手術(shù)的手術(shù)入路、解剖層次、組織間隙的分離、網(wǎng)片的放置開(kāi)展并成功完成開(kāi)放式后入路腹膜前腹股溝疝網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)272例，療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2006年7月-2012年7月筆者所在醫(yī)院行開(kāi)放式后入路腹膜前腹股溝疝網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)272例患者，所有病例根據(jù)中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組2003年版修訂稿[2]分型，ⅰ型8例，ⅱ型111例，ⅲ型108例，ⅳ型42例，ⅶ型3例。其中男246例，女26例；年齡36～78歲，平均62.5歲。

1.2材料

使用3dmax網(wǎng)片或巴德、貝朗單層聚丙烯網(wǎng)片15cm×15cm，術(shù)中根據(jù)情況進(jìn)行裁剪，最小不小于8cm×13cm。

1.3手術(shù)方法

272例患者均行硬膜外麻醉，術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，患者取頭低足高仰臥位，內(nèi)環(huán)口上方一橫指順皮紋作4～6cm切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，鈍性分開(kāi)肌層顯露腹橫筋膜，垂直鈍性分開(kāi)腹橫筋膜及腹膜前脂肪，尋找顯露腹壁下血管，在腹壁下血管內(nèi)側(cè)可見(jiàn)直疝疝囊，在腹壁下血管外側(cè)可見(jiàn)斜疝疝囊，用小拉鉤在腹壁下血管外側(cè)將其提拉，擴(kuò)大切開(kāi)腹橫筋膜，向深部推開(kāi)腹膜進(jìn)入腹膜外間隙，手指插入先向內(nèi)側(cè)分離第一空間[3]，游離至對(duì)側(cè)腹直肌后鞘，向下方分離第二空間，游離至恥骨結(jié)節(jié)后方及恥骨梳韌帶，向外側(cè)方分離第三空間，游離至髂窩，接下來(lái)處理第四空間，即精索血管、輸精管腹壁化，將腹膜與精索血管、輸精管分開(kāi)，顯露髂血管，女性患者可直接離斷子宮圓韌帶，斜疝患者橫斷疝囊，近端高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端開(kāi)放，向下方壓拉近端疝囊，分離上方腹膜外間隙至弓裝緣上方3cm，將此四空間相互融合，至此完成整個(gè)腹膜外空間的建立[3]。將補(bǔ)片沿長(zhǎng)軸卷曲后放入腹膜前間隙，網(wǎng)片展開(kāi)正對(duì)cooper韌帶，向上方包繞內(nèi)臟囊前側(cè)底部，內(nèi)緣位于恥骨后，外緣位于髂窩，后緣位于髂血管表面，用可吸收線(xiàn)縫合腹橫筋膜并用2針帶過(guò)網(wǎng)片即可，皮膚采用皮內(nèi)縫合[4]。

2結(jié)果

所有病例均成功完成修補(bǔ)手術(shù)，患者術(shù)后僅有傷口輕微疼痛，手術(shù)時(shí)25～65min，平均35min，術(shù)后住院時(shí)間5～9d，平均5.5d。術(shù)后隨訪(fǎng)2～60個(gè)月，術(shù)后4例出現(xiàn)陰囊血腫經(jīng)抽吸后治愈，1例出現(xiàn)切口血腫經(jīng)切排后治愈，無(wú)切口及補(bǔ)片感染，無(wú)慢性疼痛、睪丸萎縮、射精痛等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

自1989年lichtenstein正式將“無(wú)張力疝修補(bǔ)”的概念引入疝外科領(lǐng)域以來(lái)，無(wú)張力疝修補(bǔ)便成為腹股溝疝修補(bǔ)的基本原則，并從中衍生出數(shù)十種修補(bǔ)術(shù)式。從網(wǎng)片植入的部位分析，可分為腹橫筋膜前、腹橫筋膜后、腹膜后三種。腹橫筋膜前修補(bǔ)的代表術(shù)式有l(wèi)ichtenstein單純平片修補(bǔ)術(shù)，主要是針對(duì)“腹股溝管”后壁進(jìn)行的無(wú)張力修補(bǔ)，腹橫筋膜后修補(bǔ)的代表術(shù)式有kugel、tep（完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)）、gprvs（大張補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)），主要是針對(duì)“恥骨肌孔”的進(jìn)行的腹膜前修補(bǔ)，腹膜后修補(bǔ)的代表術(shù)式有ipom（腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)）。由于ipom必須使用特殊的防粘連網(wǎng)片，價(jià)格昂貴，目前主要用于切口疝的治療，除特殊情況下不建議用于腹股溝疝的治療[5]。腹橫筋膜后修補(bǔ)又稱(chēng)“腹膜前修補(bǔ)”，是將網(wǎng)片置入腹膜和腹橫筋膜之間，可以完全修復(fù)腹股溝部位的所有薄弱區(qū)域即恥骨肌孔，補(bǔ)片位于疝缺損的后方，前方有肌肉和筋膜做擋板，來(lái)自腹內(nèi)的高壓不僅可以是補(bǔ)片更好的帖附，還能有效地緩沖來(lái)自腹腔內(nèi)的壓力。從理論上講，腹膜前修補(bǔ)比肌前修補(bǔ)相比更合理[5]。

恥骨肌孔是位于下腹壁與骨盆相連水平的一卵黃裂孔，近似四邊形，它的構(gòu)成是：上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，下界為上恥骨支的骨膜，內(nèi)側(cè)為腹直肌和henle韌帶，外側(cè)由髂腰肌及其增厚的腱膜和覆蓋股神經(jīng)的髂筋膜構(gòu)成。它被腹股溝韌帶及髂恥束分為上下兩區(qū)，上區(qū)再由腹壁下血管分為內(nèi)外兩側(cè)，即直疝三角和斜疝三角。下區(qū)外側(cè)有股血管通過(guò)，隱窩韌帶在下區(qū)中間形成防護(hù)屏障，而下區(qū)的缺損導(dǎo)致股血管周?chē)鱾€(gè)位置的股疝?，F(xiàn)代疝外科理念認(rèn)為恥骨肌孔才是所有腹股溝疝發(fā)生的主要薄弱區(qū)域，該區(qū)域薄弱或缺損是腹股溝區(qū)發(fā)生的根本原因，對(duì)恥骨肌孔（腹橫筋膜）的修補(bǔ)才是真正意義的腹股溝區(qū)疝修補(bǔ)。而要完成對(duì)恥骨肌孔的修補(bǔ)只有在腹膜前間隙內(nèi)才能做到。腹膜前間隙是壁層腹膜和腹橫筋膜淺層之間的間隙，此間隙內(nèi)分為retzius間隙和其側(cè)上方的bogros間隙，bogros間隙是壁層腹膜間隙的一部分，外側(cè)為髂筋膜，前方是腹橫筋膜，深層為壁層腹膜，這一間隙很容易將腹壁與腹膜分開(kāi)，其意義在于它是后入路手術(shù)經(jīng)過(guò)的通道或分離的空間，也是網(wǎng)片放置的區(qū)域，retzius間隙又稱(chēng)恥骨后間隙或膀胱間隙，此間隙由脂肪和結(jié)締組織填充，以恥骨前列腺韌帶（女性為恥骨膀胱韌帶）為界[6]。1975年法國(guó)疝學(xué)家stoppa正是應(yīng)用腹膜前間隙，利用大張補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊來(lái)封堵整個(gè)恥骨肌孔，該手術(shù)實(shí)質(zhì)上就是開(kāi)放的后入路手術(shù)，即在腹膜前分離出一適當(dāng)?shù)拈g隙，處理疝囊后，放置大張補(bǔ)片。

筆者通過(guò)結(jié)合tep及gprvs兩種手術(shù)的手術(shù)入路、解剖層次、組織間隙的分離、網(wǎng)片的放置開(kāi)展并成功完成開(kāi)放式后入路腹膜前腹股溝疝網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)，通過(guò)本組病例，對(duì)于該手術(shù)筆者有以下總結(jié)：（1）正確進(jìn)入腹膜前間隙，這是關(guān)乎手術(shù)成功的前提和關(guān)鍵，一旦正確進(jìn)入該間隙接下來(lái)的一系列手術(shù)步驟就變得游刃有余了。因此如何能準(zhǔn)確而快速的進(jìn)入該間隙成為困擾許多手術(shù)初學(xué)者的難題。通過(guò)對(duì)tep手術(shù)空間的觀(guān)察和理解，筆者認(rèn)為腹壁下血管的顯露可以作為標(biāo)志進(jìn)入該間隙的一個(gè)參照。在鈍性分離肌層后于切口稍?xún)?nèi)側(cè)往往能夠?qū)ふ业礁贡谙卵?，這時(shí)的腹壁下血管被兩層腹橫筋膜所包繞，分離淺層的腹橫筋膜后用拉鉤將腹壁下血管向上方拉起就能一窺腹膜前間隙的真面目了。（2）分離的范圍和技巧，在準(zhǔn)確進(jìn)入腹膜前間隙后就需要分離出一個(gè)足夠大的空間來(lái)放置網(wǎng)片。湯治平等[3]關(guān)于腹膜外間隙空間的建立與細(xì)分，將此間隙規(guī)劃為4個(gè)空間區(qū)域，依次以對(duì)側(cè)腹直肌后鞘、恥骨結(jié)節(jié)后方及恥骨梳韌帶、髂窩、弓裝緣上方3cm為界。一般分離后可觸及或看到以下結(jié)構(gòu)：恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶、陷窩韌帶、股血管、恥骨上支、腹股溝韌帶、股管開(kāi)口、內(nèi)環(huán)上精索后、腹直肌外側(cè)緣、腹內(nèi)斜肌腹橫肌結(jié)合部深面，至此說(shuō)明已基本分離到位[7]。分離時(shí)以手指鈍性分離為主，輔以電刀銳性分離將此四空間彼此貫通，注意分離操作時(shí)切勿用暴力強(qiáng)行撕扯以造成腹膜破裂或組織間隙出血。在分離恥骨結(jié)節(jié)后方及恥骨梳韌帶空間水平時(shí)，可用兩塊小血墊將其充分填充來(lái)協(xié)助分離retzius間隙。（3）疝囊的處理，對(duì)于斜疝的病例，常規(guī)打開(kāi)疝囊腹膜，手指插入探查指引，這樣不僅可以避免“馬褲”疝的遺漏，而且還可以在手指的引導(dǎo)下剝離疝囊，腹壁化精索。疝囊完全剝離后中斷疝囊，近端連續(xù)縫合疝囊頸腹膜，遠(yuǎn)端徹底止血后開(kāi)放。女性患者因子宮圓韌帶與疝囊難以完全分離可直接離斷，或緊貼腹膜銳性解剖分離后縫合腹膜。（4）精索腹壁化，精索原本與后腹膜相連，向下轉(zhuǎn)向前方，從腹股溝傳出腹壁。精索腹壁化的意義是為了將大張網(wǎng)片能夠完整的放入腹股溝區(qū)域，放置在精索與腹膜之間，對(duì)恥骨肌孔的保護(hù)也更加徹底[8]。在剝離疝囊的同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)位于內(nèi)側(cè)的輸精管和位于外側(cè)的精索血管，注意妥善保護(hù)并逐漸游離。（5）網(wǎng)片的放置，將網(wǎng)片做適當(dāng)?shù)男藿?，四角修成弧形，不小?cm×13cm，用小s拉鉤拉起切口下段，用壓腸板或手指將腹膜壓向后方，顯露retzius間隙，沿網(wǎng)片長(zhǎng)軸將其一角插入恥骨后下方，同側(cè)一角置入髂窩，順勢(shì)沿短軸方向?qū)⒄麖埦W(wǎng)片置入鋪平并向上包裹內(nèi)臟囊。若使用3dmax網(wǎng)片，注意按照“m”的指示將其置入恥骨后下方，另一端置入髂窩，將整張網(wǎng)片置入鋪平并向上包裹內(nèi)臟囊。

綜上所述，開(kāi)放式后入路腹膜前腹股溝疝網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式，更符合人體生理結(jié)構(gòu)，更具備全腹股溝修補(bǔ)的特點(diǎn)，對(duì)于腹股溝疝的治療優(yōu)勢(shì)更加明顯。

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