高淳縣重性精神病患者基礎(chǔ)管理檔案

編號(hào)□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□高淳縣重性精神病患者基礎(chǔ)管理檔案姓名：現(xiàn)住址：戶籍地址：聯(lián)系電話：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：村（居）委會(huì)名稱：建檔單位：建檔人員：責(zé)任醫(yī)生：建檔日期：年月日重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫(xiě)重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。（二）隨訪評(píng)估對(duì)應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估；檢查患者的精神狀況，包括感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問(wèn)患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。其中，危險(xiǎn)性評(píng)估分為6級(jí)（0級(jí)：無(wú)符合以下1～5級(jí)中的任何行為；1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為；2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說(shuō)制止；3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物；不能接受勸說(shuō)而停止；4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止。包括自傷、自殺；5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合）。（三）分類干預(yù)根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。1.病情不穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為3～5級(jí)或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對(duì)于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。2.病情基本穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為1～2級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神專科醫(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;若初步處理無(wú)效，則建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。3.病情穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無(wú)其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。4.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。（四）健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。三、服務(wù)要求（一）配備接受過(guò)重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，開(kāi)展相關(guān)健康管理工作。（二）與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新。（三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表編號(hào)□□－□□□□□患者姓名身份證號(hào)碼監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人電話監(jiān)護(hù)人住址轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話初次發(fā)病時(shí)間既往主要癥狀1幻覺(jué)2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治療情況門診1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療□住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？拼巫罱\斷情況診斷確診醫(yī)院確診日期最近一次治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無(wú)變化4加重□患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無(wú)□關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□填表日期年月日醫(yī)生簽字患者健康體檢表患者姓名性別出生年月電話監(jiān)護(hù)人姓名監(jiān)護(hù)人電話現(xiàn)住址檢查項(xiàng)目身高(cm)體重(Kg)體溫(℃)脈搏呼吸頻率淺表淋巴結(jié)血壓（mmHg）空腹血糖(mmol/L)血常規(guī)（包括白細(xì)胞分類）轉(zhuǎn)氨酶(U/L)ALTAST心電圖其它重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表患者姓名：編號(hào)□□－□□□□□隨訪日期年月日危險(xiǎn)性0（0級(jí)）1（1級(jí)）2(2級(jí))3(3級(jí))4(4級(jí))5（5級(jí)）□目前癥狀1幻覺(jué)2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情況1良好2一般3較差□飲食情況1良好2一般3較差□社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好2一般3較差□家務(wù)勞動(dòng)1良好2一般3較差□生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好2一般3較差9此項(xiàng)不適用□學(xué)習(xí)能力1良好2一般3較差□社會(huì)人際交往1良好2一般3較差□患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無(wú)□實(shí)驗(yàn)室檢查服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有□治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無(wú)變化4加重□此次隨訪分類1穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3不穩(wěn)定□是否轉(zhuǎn)診1否2是□轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)及科室：用藥情況藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他□/□/□下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表患者姓名：編號(hào)□□－□□□□□隨訪日期年月日危險(xiǎn)性0（0級(jí)）1（1級(jí)）2(2級(jí))3(3級(jí))4(4級(jí))5（5級(jí)）□目前癥狀1幻覺(jué)2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情況1良好2一般3較差□飲食情況1良好2一般3較差□社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好2一般3較差□家務(wù)勞動(dòng)1良好2一般3較差□生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好2一般3較差9此項(xiàng)不適用□學(xué)習(xí)能力1良好2一般3較差□社會(huì)人際交往1良好2一般3較差□患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無(wú)□實(shí)驗(yàn)室檢查服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有□治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無(wú)變化4加重□此次隨訪分類1穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3不穩(wěn)定□是否轉(zhuǎn)診1否2是□轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)及科室：用藥情況藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他□/□/□下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表患者姓名：編號(hào)□□－□□□□□隨訪日期年月日危險(xiǎn)性0（0級(jí)）1（1級(jí)）2(2級(jí))3(3級(jí))4(4級(jí))5（5級(jí)）□目前癥狀1幻覺(jué)2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情況1良好2一般3較差□飲食情況1良好2一般3較差□社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好2一般3較差□家務(wù)勞動(dòng)1良好2一般3較差□生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好2一般3較差9此項(xiàng)不適用□學(xué)習(xí)能力1良好2一般3較差□社會(huì)人際交往1良好2一般3較差□患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無(wú)□實(shí)驗(yàn)室檢查服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有□治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無(wú)變化4加重□此次隨訪分類1穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3不穩(wěn)定□是否轉(zhuǎn)診1否2是□轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)及科室：用藥情況藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他□/□/□下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表患者姓名：編號(hào)□□－□□□□□隨訪日期年月日危險(xiǎn)性0（0級(jí)）1（1級(jí)）2(2級(jí))3(3級(jí))4(4級(jí))5（5級(jí)）□目前癥狀1幻覺(jué)2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情況1良好2一般3較差□飲食情況1良好2一般3較差□社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好2一般3較差□家務(wù)勞動(dòng)1良好2一般3較差□生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好2一般3較差9此項(xiàng)不適用□學(xué)習(xí)能力1良好2一般3較差□社會(huì)人際交往1良好2一般3較差□患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無(wú)□實(shí)驗(yàn)室檢查服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有