臨床血常規(guī)、感染標志、感染病原體檢測等鑒別細菌感染與病毒感染要點

臨床血常規(guī)、感染標志、感染病原體檢測等鑒別細菌感染與病毒感染要點細菌感染與病毒感染是臨床上十分常見的兩種感染類型。一般說來，感染性疾病的確診主要依靠病原學檢測，最常見的是病原微生物的培養(yǎng)，其缺點是檢測過程太長，可能會耽誤治療。看血常規(guī)細菌感染與病毒感染的血常規(guī)的表現(xiàn)有很大區(qū)別，白細胞分類計數(shù)比總數(shù)更有鑒別價值。細菌感染大多表現(xiàn)為WBC（白細胞）升高超過10*10^9/L，以N（中性粒細胞）為主，但也并非所有細菌感染白細胞都升高，具體分為三種情況：WBC升高，N升高——多為革蘭陽性菌；·

WBC正常/稍低，N升高——多為革蘭陰性菌（比如傷寒、副傷寒、志賀菌等）；·

WBC升高，N不高。病毒感染感染初期WBC總數(shù)一般不會升高，甚至出現(xiàn)降低（EB病毒），但N大多不高，以L（淋巴細胞）升高為主?；谘Ｒ?guī)經(jīng)驗進行區(qū)分感染類型看似容易，但在實際臨床實踐中，疾病發(fā)展個體差異很大，血象呈現(xiàn)四不象。血常規(guī)結果往往既不敏感，也非特異，很多時候并不可靠，需結合其他實驗室檢查綜合判斷?？锤腥緲酥九R床常用的感染標志物主要包括C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、肝素結合蛋白（HBP）、血清淀粉樣蛋白

A（SAA）、白介素6（IL-6）等。僅細菌感染時升高明顯——CRP、PCT和HBP

CRP。CRP僅在細菌感染時升高，可用于感染性炎癥反應的鑒別。病毒感染時，CRP通常不增高（除了一些嚴重侵襲導致組織損傷的病毒如新冠病毒、腺病毒、皰疹病毒等）。因此，

CRP不具有特異性，升高時大概率考慮細菌感染。

PCT。同CRP相似，PCT是臨床診斷細菌感染的有力證據(jù)，具有較高的敏感性和特異性，在病毒性疾病時不增高或輕度增高，因此，PCT亦可作為細菌感染和病毒感染的鑒別診斷指標。另外，PCT在作為鑒別病毒性疾病時，其敏感度和特異性均高于CRP。HBP。HBP是細菌感染最早升高的標志物之一，出現(xiàn)局部或輕微的細菌感染后1h內(nèi)即可在血漿中檢測到。這是相對CRP和PCT等炎癥標志物的一個顯著優(yōu)勢，可以看作是炎癥預警的急先鋒。細菌感染時HBP水平升高，病毒感染時HBP水平不升高。細菌感染和病毒感染都有顯著升高——SAA和IL-6SAA。SAA在細菌感染和病毒感染時皆有明顯升高，細菌感染急性期的水平顯著高于病毒感染急性期，SAA水平持續(xù)高于100mg/L對于細菌感染的急性期具有較強的提示性作用。SAA作為新一代的炎癥感染指標彌補了目前常用炎癥標志物不能提示病毒感染的不足，對于輔助診斷病毒感染具有重要價值。根據(jù)《血清淀粉樣蛋白A在感染性疾病中臨床應用的專家共識》，SAA與其他感染標志物（如CRP）聯(lián)合運用可對病毒和細菌感染進行早期鑒別：當CRP顯著升高（>50mg/L），同時SAA升高明顯（100~500mg/L），提示細菌性炎癥可能性較大；當CRP升高但小于50mg/L，

而SAA顯著升高（>500mg/L），提示病毒感染（重癥）或細菌感染；當CRP正?；騼H有輕度增高，而SAA出現(xiàn)升高（10~100mg/L），提示病毒性感染；IL-6

在機體發(fā)生感染時，病毒、內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子等多種細胞因子可誘導機體產(chǎn)生IL-6。IL-6是介導急性時相反應的主要信號分子，可誘導機體產(chǎn)生

CRP、PCT和SAA等急性時相反應蛋白。和SAA類似，IL-6和CRP兩者同時檢測可對早期細菌和病毒感染的鑒別診斷提供有力的證據(jù)，特別在嬰幼兒感染性疾病的早期。研究表明，在小兒感染性腹瀉中，細菌性腸炎組血清PCT、CRP和IL-6水平明顯高于病毒性腸炎組，病毒性腸炎組中CRP和IL-6與健康對照組相比沒有明顯區(qū)別，PCT、CRP和IL-6聯(lián)合檢測對鑒別小兒腸炎的病原體有重要臨床意義。IL-6、PCT和CRP聯(lián)合檢測能輔助鑒別革蘭陽性/革蘭陰性菌。IL-6在革蘭陰性菌血流感染的升高水平明顯高于革蘭陽性菌，CRP、PCT和IL-6均明顯升高，提示革蘭陰性菌感染；若PCT和CRP高，而IL-6不明顯，則應考慮革蘭陽性菌?？锤腥静≡w檢測感染病原體檢測方法包括分離培養(yǎng)、抗原檢測、核酸檢測和抗體檢測等，由于血清抗體檢測有窗口期不推薦使用，故呼吸道感染病原體的主要實驗室診斷方法為抗原檢測和核酸檢測?？乖瓩z測除了大家耳熟能詳?shù)男鹿诓《究乖瓩z測以外，細菌和病毒的抗原檢測在臨床應用廣泛，例如在兒科較為常見的「呼吸道病原體五項」，通過采集患兒的鼻咽分泌物可同時快速檢測肺炎支原體抗原、呼吸道合胞病毒抗原、呼吸道腺病毒抗原、甲型流感病毒抗原和乙型流感病毒抗原。

核酸檢測感染病原體核酸檢測方法因在不同的疾病期均具有較高的靈敏度和特異性而得以快速地在臨床推廣應用。病原體核酸檢測方法以是否依賴于基因組序列特征分為基因組序列依賴性和非依賴性兩類方法。病原體基因組序列依賴性核酸檢測主要包括實時熒