冠心病診治中的常見誤區(qū)課件

冠心病診治中的常見誤區(qū)冠心病診治中常見的問題冠心病診治中的常見誤區(qū)胸痛≠冠心病胸痛占心內(nèi)科門診第1位，>1/2非冠心病胸痛占急診20~30%，2/3非冠心病冠心病診治中的常見誤區(qū)典型心絞痛的定義部位：胸骨后，也有少數(shù)出現(xiàn)腹痛、牙痛，同一患者部位固定范圍：手掌大小性質(zhì)：壓迫感、沉重感誘因：體力活動中，而不是勞累后出現(xiàn)緩解方式：休息或含服硝酸甘油緩解（1-3分鐘內(nèi)）DiamondGAetal.JAmCollCardiol1983;1:444-455冠心病診治中的常見誤區(qū)

有助于鑒別胸痛原因的幾個問題問題回答典型心絞痛不典型心絞痛爬山或運動時，10次會有幾次出現(xiàn)胸痛？10/10<10/1010次胸痛中，有幾次是在休息時出現(xiàn)？<2/10≥2/10胸痛通常持續(xù)幾分鐘？<5≥5冠心病診治中的常見誤區(qū)年齡性別典型的AP非典型AP非AP胸痛無癥狀30~39男中度中度低度很低

女中度很低很低很低40~49男高度中度中度低度

女中度低度很低很低50~59男高度中度中度低度

女中度中度低度很低60~69男高度中度中度低度

女高度中度中度低度年齡性別癥狀與CAD可能性冠心病診治中的常見誤區(qū)

根據(jù)流行病學背景和癥狀的特征，大多數(shù)冠心病患者可通過問診得到明確診斷冠心病診治中的常見誤區(qū)

ST-T異?！俟谛牟T段輕度壓低，T波異常：正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常見：

女性老年人血電解質(zhì)紊亂抗心律失常藥物Framingham心臟研究冠心病診治中的常見誤區(qū)

女性，50歲，未絕經(jīng)，無HBP、DM、高脂血癥，無冠心病家族史

ECG：ST-T改變，平時偶有胸悶發(fā)作

CAG：正常

ST-T異?！俟谛牟」谛牟≡\治中的常見誤區(qū)男性，65歲，HBP史20余年，無DM、高脂血癥CAG：正常UCG：左室心尖部、室間隔肥厚

ST-T異?！俟谛牟」谛牟≡\治中的常見誤區(qū)

LVHST-T異常的特點相關導聯(lián)QRS波群振幅增大多數(shù)ST段呈下斜型壓低，T波呈非對稱型倒置在R波高大的導聯(lián)T波振幅可正常甚至增大不同時間ECGST-T變異大

ST-T異常≠冠心病冠心病診治中的常見誤區(qū)僅根據(jù)心電圖誤診心肌梗死男性，35歲，無HBP、DM、血脂異常等病史，無冠心病家族史體檢時被診斷為：急性心肌梗死，并接受溶栓治療監(jiān)測心電圖無動態(tài)演變早期復極綜合征冠心病診治中的常見誤區(qū)僅根據(jù)心電圖診斷心肌梗死

心肌梗死的診斷需綜合分析患者的臨床癥狀和心肌損傷標志物，結(jié)合ECG的動態(tài)改變，作出正確診斷冠心病診治中的常見誤區(qū)運動心電圖－不同人群價值不同運動心電圖敏感性為67%；特異性為72%適用于判定中度CAD可能性的病人

在瓣膜病、LVH、靜息ST段壓低及服用地高辛者假陽性率高冠心病診治中的常見誤區(qū)特殊人群

女性敏感性與特異性低于男性假陽性率高大于60歲者與男性相似

無癥狀者適用于DM患者多個危險因素患者男性>45歲、女性>55歲的患者不建議常規(guī)篩選冠心病診治中的常見誤區(qū)1.預激綜合征2.起搏心律3.左束支傳導阻滯4.運動前基線ST段壓低大于1mm

運動心電圖－不是所有患者都適合冠心病診治中的常見誤區(qū)運動心電圖的診斷價值低危人群：假陽性率高，排除診斷意義更大高危人群：即使假陰性，也不應放棄冠心病診治中的常見誤區(qū)運動心電圖有定位診斷價值嗎？病例：男，55歲。胸痛2年，活動中加重，休息或服用硝酸甘油后癥狀能緩解

PE:BP120/80mmHg，HR75bpm，否認高血壓、糖尿病病史，有血脂異常病史3年，服用“舒降之”

ECG：正常為了解患者運動耐量，行運動心電圖檢查冠心病診治中的常見誤區(qū)運動心電圖有定位診斷價值嗎？運動后運動前冠心病診治中的常見誤區(qū)

左冠正常右冠嚴重狹窄運動心電圖有定位診斷價值嗎？冠心病診治中的常見誤區(qū)冠脈造影大致正常≠病變穩(wěn)定Escolar,E.etal.CMAJ2006;174:487-495

脂核B，C.鈣化病變D.血管分叉冠心病診治中的常見誤區(qū)不穩(wěn)定斑塊≠嚴重狹窄心梗或死亡在初發(fā)冠心病中的比率LevyDetalinTextbookofcardiovascularMedicine,1998冠心病診治中的常見誤區(qū)早搏

≠

冠心病1-hHolter>1室性早搏無冠心病男性：33%冠心病男性：58%無冠心病女性：32%冠心病女性：49%

24-hHolter>1室性早搏14～16歲健康男孩：41％健康年輕人：50-60%健康老年人：84%Framingham心臟研究冠心病診治中的常見誤區(qū)心房顫動≠冠心病冠心病如未合并AMI或CHF，房顫發(fā)生率2％CASS研究（coronaryarterysurgicalstudy）18000例造影證實的冠心病，房顫發(fā)生率0.6%Framingham心臟研究男性和女性冠心病，房顫發(fā)生率為其他患者的2.2和0.5倍冠心病合并房顫與缺血性二尖瓣反流和左心衰有關，與冠心病本身無關冠心病診治中的常見誤區(qū)心絞痛≠冠心病

引起心絞痛的其他原因主動脈瓣狹窄肥厚性心肌?。üＷ栊曰蚍枪Ｗ栊裕┲囟蓉氀谛牟≡\治中的常見誤區(qū)CK升高≠心肌梗死CK-MB和cTnI是心肌特異性的損傷標志物僅CK升高，或升高倍數(shù)CK>CK-MB×6肌炎（他汀類藥物等）劇烈運動后甲狀腺功能低下（TSH干擾CK測定結(jié)果）非特異性的原因冠心病診治中的常見誤區(qū)病例1多發(fā)性肌炎誤診為急性心肌梗死女，45歲無誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，感覺行走無力3月CK3264U/L，CK-MB93U/L；ECG無ST段抬高心前區(qū)背部肌肉壓痛，四肢肌力減退，雙側(cè)股內(nèi)側(cè)肌壓痛血沉66mm/h；抗核抗體陽性；肌肉活檢確診多發(fā)性肌炎經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，病情緩解CK升高≠心肌梗死冠心病診治中的常見誤區(qū)病例2干性心包心肌炎誤診為急性心肌梗死男，20歲無誘因發(fā)熱1天入院T39℃ECGST段抬高0.1～0.7mV7hCK1557U/L，CK-MB67U/L2dCK1513U/L，CK-MB47U/LUCG

EF70%，未見節(jié)段性室壁運動異常CAG

冠脈管壁光滑2周后心電圖、CK恢復正常，好轉(zhuǎn)出院CK升高≠心肌梗死冠心病診治中的常見誤區(qū)CK升高≠心肌梗死

女，64歲陣發(fā)性心前區(qū)不適5年，加重5天入院生化CK2460U/L；CK-MB166U/L，血脂較高第2天復查CK3280U/L，CK-MB167U/LECG廣泛ST段壓低，T波倒置

UCG少量心包積液甲功檢查T3T4TSH

患者畏寒、反應遲鈍、精神抑郁、肥胖、高脂血癥診斷：甲狀腺功能減退服用甲狀腺素片后好轉(zhuǎn)病例3甲減誤診為急性心肌梗死冠心病診治中的常見誤區(qū)

病例4急性膽囊炎誤診為急性心肌梗死

男，67歲持續(xù)性右上腹疼痛3天入院T39℃

第1天CK967U/LCK-MB34U/L

第2天CK2050U/LCK-MB58U/L

第3天CK1610U/L

CK-MB60U/LcTnT檢測陰性，ECG非特異性ST-T改變

PE腹肌緊張，右上腹有壓痛，Murphy征陽性生化WBC14.4×109/LB超膽囊炎膽囊結(jié)石手術治療后出院CK升高≠心肌梗死冠心病診治中的常見誤區(qū)CK升高≠心肌梗死

病例5服他汀后CK升高誤診為急性心肌梗死

男，71歲因胸痛2年,加重1周行PTCA+支架置入術術后3天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治療術后3月CK1247U/LCK-MB42U/LTnT檢測陰性

ECG無動態(tài)改變停服辛伐他汀，復查CK，逐漸降至正常范圍冠心病診治中的常見誤區(qū)冠心病治療中的誤區(qū)冠心病診治中的常見誤區(qū)?-受體阻滯劑使用率仍低

中國急性心肌梗死臨床診治情況調(diào)查

（全國近2,000家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果）

35.3

43.0?-受體阻滯劑使用率（%）心梗后二級預防住院期急性心肌梗死住院期

冠心病診治中的常見誤區(qū)?-受體阻滯劑使用劑量不足

美托洛爾劑量（/日）<50mg50-100mg>100mg

使用比率（%）58.835.2%0.7%

指南推薦使用劑量美托洛爾50-200mg/日

中國急性心肌梗塞臨床診治情況調(diào)查

（全國近2,000家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果）

CMA心血管病分會不穩(wěn)定心絞痛治療指南

冠心病診治中的常見誤區(qū)

?-受體阻滯劑耐受性沒有種族差異

研究期間口服藥提前終止率（%）

研究名稱 倍他樂克組(%)安慰劑組(%)MIAMI15.3 13.8CCS-2 13.58.0

兩項研究所用的劑量均為200mg冠心病診治中的常見誤區(qū)無并發(fā)癥AMI不必臥床床上排便，增加心肌耗氧量臥床增加深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率早期康復治療使患者早期回歸工作無心律失常、心力衰竭者應在24h內(nèi)下床冠心病診治中的常見誤區(qū)心臟事件0.03%非致死性MI0.09%嚴重心律失常（包括VT）1.4%AMI7天后運動試驗的安全性冠心病診治中的常見誤區(qū)禁用于收縮壓<90mmHg嚴重心動過緩(HR<50bpm)慎用于下壁和右室心肌梗死患者ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientswithMyocardialInfarctionAMI不都適合使用硝酸類藥物冠心病診治中的常見誤區(qū)平均壓<80mmHg時，可使MI面積

AMI不都適合使用硝酸類藥物

Jugdutt.BI.Cir.1988;78:906-919MAP≥80mmHgMAP<80mmHgCK-心梗面積P<0.005冠心病診治中的常見誤區(qū)劑量偏低顯效標準：收縮壓下降

10%，心率增加10次/分

劑量需調(diào)整根據(jù)血壓調(diào)整出現(xiàn)耐藥性后應增加劑量硝酸類藥物的應用誤區(qū)冠心病診治中的常見誤區(qū)危險分類LDL目標高危：CHD或CHD等危（10年危險>20%）<100mg/dl

任選目標：<70mg/dl中度高危：2+危險因子（10年危險10~20%）<130mg/dl任選目標：<100mg/dl中危：2+危險因子（10年危險<10%）<130mg/dl低危：0-1危險因子<160mg/dl使用他汀≠治療達標NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39冠心病診治中的常見誤區(qū)70mg/dl冠心病高危患者的推薦治療目標

同時有冠心病的多種主要危險因素（尤其伴DM）嚴重的或控制不良的危險因素（尤其繼續(xù)吸煙者）代謝綜合征的多種危險因素（TG≥200mg/dl+非HDL-C>200mg/dl或HDL-C<40mg/dl）4.急性冠脈綜合征NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39使用他汀≠治療達標冠心病診治中的常見誤區(qū)根據(jù)我國“血脂異常防治建議”（1997）標準血脂控制達標率僅為26.5％2002年全國高膽固醇血癥控制狀況多中心研究協(xié)作組調(diào)查使用他汀≠治療達標冠心病診治中的常見誤區(qū)治療達標≠停用他汀

他汀類藥物與ASA及降壓、降糖藥物一樣，需要終身服用他汀類藥物一般不必減量冠心病診治中的常見誤區(qū)未使用他汀類藥物的原因北京同仁醫(yī)院2001.12-2003.12住院經(jīng)冠脈造影等確診CHD患者258

例，平均隨訪17個月。期間共有89例患者停服他汀類藥物具體原因如圖所示：冠心病診治中的常見誤區(qū)冠心病阿司匹林使用率仍低中國阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:

<14%***IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress

冠心病診治中的常見誤區(qū)癥狀緩解≠停用阿司匹林P=0.001FerrariEetal..JAmCollCardiol.2005Feb1;45(3):456-9ST段抬高急性冠脈綜合征發(fā)生率冠心病診治中的常見誤區(qū)長期阿司匹林≠出血率升高小劑量（75-150mg/d）阿司匹林不增加出血性卒中危險和胃腸道不良事件發(fā)生率Women’sHealthStudy，NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林安慰劑P=NSP=NS出血性卒中胃腸道不良事件冠心病診治中的常見誤區(qū)

小劑量：75-150mg

首劑：300mg服用時間：沒有特殊要求冠心病阿司匹林使用的具體方法冠心病診治中的常見誤區(qū)阿司匹林治療建議(一)

NSTE-ACS所有患者，應盡早給予阿司匹林，負荷劑量150–300mg，維持劑量為75–100

mg,長期治療ACS患者擬行CABG術前不建議停藥STEMI患者無論是否接受纖溶治療，初診時阿司匹林150－300mg嚼服，隨后每天75－150mg長期治療冠心病診治中的常見誤區(qū)阿司匹林治療建議(二)有出血危險因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃腸道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林時，應同時給質(zhì)子泵抑制劑

冠心病診治中的常見誤區(qū)氯吡格雷治療誤區(qū)NSTE-ACS患者,不準備進行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術者，所有患者立即給予氯吡格雷負荷劑量300

mg，繼之75

mg/天。

除非有出血的高風險，應持續(xù)應用12個月

STEMI患者,無論是否采用纖溶治療，應給予首劑負荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負荷劑量）,繼之75

mg/天，應至少持續(xù)兩周14天，可考慮長期治療，如1年冠心病診治中的常見誤區(qū)服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術患者，建議術前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血運重建緊急程度大于出血危險如果患者有長期抗凝治療的適應證：如慢性房顫和房撲，左心室血栓，應用華法林使INR控制在2-3，但此時聯(lián)合應用阿司匹林和/或氯吡格雷會增加出血風險，應該嚴密監(jiān)測。將INR調(diào)整在2-2.5，阿司匹林劑量建議為75mg，氯吡格雷劑量為75mg冠心病診治中的常見誤區(qū)CABG認識上的誤區(qū)獲益小，風險大！？高齡

COPD

腎功能不全心力衰竭冠心病診治中的常見誤區(qū)CABG的圍手術期風險ACC/AHA.CABGguideline2004特征死亡率CVA縱隔炎年齡60-691.51.51年齡70-792.52.51.5年齡≥806.532女性21.5BMI31-362BMI≥374.5糖尿病11.51.5COPD22PVD1.51.5透析423Cr≥222MI≤7天1.5CABG史2.5EF<0.421.51.53支病變1.5LM50-89%1.5LM≥90%2WBC>12K2.5緊急CABG21.52急診CABG53.52根據(jù)病人特征記分(分)記分死亡率CVA縱隔炎00.20.40.310.20.320.30.60.430.30.90.540.51.30.750.71.40.961.02.01.371.32.71.781.83.42.592.34.23.2103.05.94.2114.07.65.6125.3≥10.0≥7.3136.9148.81511.51614.11718.718≥23.0根據(jù)記分判定風險(%)冠心病診治中的常見誤區(qū)CABG的預測死亡率ACC/AHACABG指南2004冠心病診治中的常見誤區(qū)

病例女性，80歲，EF<40％危險積分為：6.5（老年）+2（女性）+2（EF<40％）=10.5分CABG的預期死亡率為：3.5%CABG死亡率與積分冠心病診治中的常見誤區(qū)當代CABG結(jié)果：死亡率STS：美國胸外科協(xié)會CCF:克里夫蘭臨床基金會冠心病診治中的常見誤區(qū)PCI正成為冠心病的首選治療方式

大部分患者可采取PCI治療ACS的首選血運重建措施擇期PCI將來可在門診進行因急性血管閉塞需CABG的比例非常低DES進一步擴展了PCI治療的適應證冠心病診治中的常見誤區(qū)PCICABG歐洲每100萬居民年PCI與CABG數(shù)量CABG在冠心病治療中仍不可被替代冠心病診治中的常見誤區(qū)血管重建術后≠冠心病治愈冠心病藥物使用率（%）P<0.001