抗心肌缺血藥物課件

抗心肌缺血藥物抗缺血性心肌病藥

抗心肌缺血藥物概述病理:彌漫性纖維化所致心肌缺血病因:冠狀動脈粥樣硬化（coronaryatherosclerosis）、冠脈痙攣（coronaryvasospasm）和血栓（thrombosis）形成癥狀：心絞痛（anginapectoris）,胸骨下急性、嚴重的壓榨樣疼痛，放射痛，老年人和糖尿病患者常見?？剐募∪毖幬锊±砩頇C制:心肌氧供需失平衡代謝產(chǎn)物堆積：乳酸、丙酮酸、組胺、K+等抗心肌缺血藥物勞累型心絞痛（effortangina）變異型心絞痛（variantangina）不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina）心絞痛的分類抗心肌缺血藥物勞累型心絞痛（effortangina）:最常見，發(fā)作時持續(xù)3~5min勞累、鍛煉或情緒激動等

HR

心肌收縮力

心肌耗氧

舌下含服硝酸甘油緩解動脈粥樣硬化性心絞痛或經(jīng)典心絞痛抗心肌缺血藥物自發(fā)性心絞痛（anginaatrest）：休息時或夜間發(fā)作嚴重且持久，舌下含服硝酸甘油不能緩解冠脈儲存降低所致冠脈自發(fā)性痙攣（spontaneousspasm），做夢或夜間血壓降低，回心血量增加抗心肌缺血藥物不穩(wěn)定型心絞痛（unstable

angina）病理改變：內(nèi)皮下出血動脈粥樣硬化斑快破裂血小板聚集和血栓形成抗心肌缺血藥物心肌缺血的直接原因:

心肌氧的供需失衡Increaseinoxygendemand(氧需求增加)Decreaseinoxygensupplybythecoronaryflow(氧供給減少)Myocardialischemia(angina)抗心肌缺血藥物決定心肌耗氧量因素室壁張力（ventricularwalltone）：T=P

RT與室內(nèi)壓(P)和心室半徑（R）呈正比2.每分射血時間:=HeartrateX每搏射血時間抗心肌缺血藥物心肌收縮力和收縮速度Contractility,velocityOxygendemand抗心肌缺血藥物決定心肌供氧量因素:

與心肌灌注量及氧攝取有關(guān)（afunctionofmyocardialoxygendeliveryandextraction）抗心肌缺血藥物氧攝?。╡xtractionofoxygen）

75%oxygenisextracted(nearlymaximal)undernormalstatus冠脈流量（coronaryarteryflow）灌注壓（perfusionpressure）舒張期時程（diastoleduration）Coronaryvascularbedresistance抗心肌缺血藥物藥物治療策略（treatment

strategy）減少心肌耗氧（decreaseoxygendemand）增加心肌氧供應(yīng)（increaseoxygensupply）改善心肌代謝（amelioratemyocardiummetabolism）抑制血小板集聚、抗血栓形成（inhibitionofplateletaggregationandanti-thrombosis）抗心肌缺血藥物硝酸酯類（nitrates）:nitroglycerin

受體阻斷藥（-ARblockers):propranolol鈣通道阻滯藥（calciumchannelblockers）:verapamil,nifedipine,diltiazem其他:antiplatelet

(aspirin),K+channelopeningdrugs（nicorandil)Drugsforangina抗心肌缺血藥物Nitrates(硝酸酯類)Nitroglycerin(硝酸甘油)IsosorbideDinitrate(硝酸異山梨酯)IsosorbideMononitrate(單硝酸異山梨酯)PentaerithritylTetranitrate(戊四硝酯)AmylNitrite(亞硝酸異戊酯)MannitylNitrate(甘露六硝酯)Clonitrate(氯硝甘油)抗心肌缺血藥物Nitroglycerin

（硝酸甘油）Isosorbidedinitrate（硝酸異山梨酯）Isosorbidemononitrate（單硝酸異山梨酯）Pentaerithrityltetranitrate（戊四硝酯）抗心肌缺血藥物A.Actionsofnitroglycerin擴張靜脈（dilationofveins）靜脈容量

回心血量

前負荷

，

室壁張力

，射血時間

，心輸出量

心肌耗氧

抗心肌缺血藥物舒張動脈（dilationofartery）后負荷

射血完全

心室舒張末壓力

心肌耗氧量

大劑量：反射性交感神經(jīng)興奮，心動過速，心肌收縮力增強，oxygenrequirement

抗心肌缺血藥物3.增加心內(nèi)膜下缺血區(qū)的血液灌注（increasessubendocardialperfusioninischemiaregion）冠脈循環(huán)的特點：自心外膜垂直穿透心室壁心內(nèi)膜下易缺血抗心肌缺血藥物網(wǎng)狀分布，儲備能力弱舒張期灌注增加，收縮期銳減；

收縮期1/4，舒張期3/4HR

心室舒張期時程冠脈血流抗心肌缺血藥物回心血量

心室充盈壓

舒張期室壁張力

室壁對血管的側(cè)壓力

心內(nèi)膜下血液灌注

抗心肌缺血藥物血液再分布,增加缺血區(qū)血液灌注（redistributescoronaryflow,

increasesischemicregionperfusion）IschemiaregionNormalregionNormalregionIschemiaregionNitroglycerin抗心肌缺血藥物5.開放側(cè)枝循環(huán)（openslateralcircus）

冠狀動脈側(cè)枝間普遍存在側(cè)枝循環(huán)

側(cè)枝循環(huán)開放可增加缺血區(qū)血液供應(yīng)抗心肌缺血藥物6.心肌保護作用（myocardialprotectionLowdosereducesischemicdamage，amelioratesLVfunction縮小梗死范圍（narrowsMIregion），改善左室重構(gòu)（improvesLVremodeling），

MImortality(死亡率)舒張肺血管（dilatespulmonaryvasculatures）

amelioratespulmonaryventilationNOrelease

CGRPandPGI2

protectiveonmyocardium抗心肌缺血藥物EffectResult有利效應(yīng)DecreasedmyocardialoxygenrequirementDecreasedventricularvolumeDecreasedarterialpressureDecreasedejectiontimeVasodilationofepicardialcoronaryarteriesReliefofcoronaryarteryspasmOpenningoflateralcircusImprovedperfusiontoischemicmyocardiumDecreasedleftventriculardiastolicpressureImprovedsubendocardialperfusion不利效應(yīng)ReflextachycardiaIncreasedmyocardialoxygenrequirementReflexincreaseincontractilityDecreaseddiastolicperfusiontimeDecreasedmyocardialperfusion抗心肌缺血藥物MechanismofactionofnitritesNitratesEndothelialcellsNOGuanylylcyclase*Guanylylcyclase(鳥苷酸環(huán)化酶)GTPcGMPGMPMyosin-LCMyosin-LC-PO4Myosin-LCActinContractionRelaxationMLCK++?PDE抗心肌缺血藥物PharmacokineticsofnitroglycerinLowbioavailability(about8%)whenorallyadministrated舌下給藥（sublingualroute）:absorbedrapidly，efficiently,onsetofaction:1~2minutes,lastsfor25min谷胱甘肽-有機硝酸還原酶和醛脫氫酶（ALDH2)催化代謝生成二硝酸甘油和單硝酸甘油?？剐募∪毖幬颰herapeuticuses各類心絞痛

Effortangina(勞累型心絞痛)

Variantangina(變異型心絞痛)

Unstableangina(不穩(wěn)定型心絞痛)急性心肌梗死（acuteMI）充血性心力衰竭（chroniccongestiveheartfailure）:relievepulmonarycongestion,increaseCO抗心肌缺血藥物Adversereaction顏面潮紅、(心動過速搏動性頭痛，誘發(fā)(青光眼直立性低血壓)、(暈厥嘔吐、紫紺，大劑量可誘發(fā)或加重心絞痛Contraindications:顱內(nèi)高壓、青光眼抗心肌缺血藥物耐受性（tolerance）與巰基耗竭和NO釋放減少有關(guān)存在交叉耐受（crosstolerance）補充含巰基藥物預(yù)防小劑量間歇給藥：intervals>8h抗心肌缺血藥物Drug-druginteractionDrugmetabolizingenzymeinducers(phenobarbital)acceleratemetabolismEthanolinhibitsmetabolism

HypotensiveeffectoftricyclicantidepressantDecreasethemetabolismofinhalationalanestheticsCautiouswhencombinedwithmorphine抗心肌缺血藥物Isosorbidedinitrate(硝酸異山梨酯，消心痛)andpentaerythrityltetranitrate(戊四硝酯)LongactingnitratesUseforprophylaxisofanginaActslowlywhensublinguallyadministratedNotaswellasNTGforacuteepisodeMetabolitesofisosorbidedinitrate:isosorbide5

-mononitrateorisosorbidemononitrate(單硝酸異山梨酯）抗心肌缺血藥物

-receptorblockersPropranolol(普萘洛爾)Atenolol(阿替洛爾)Metoprolol(美托洛爾)Nadolol(納多洛爾)Carteolol(卡替洛爾)Bisoprolol(比索洛爾)Labetalol(拉貝洛爾)抗心肌缺血藥物A.Therapeuticuses勞累性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛有效預(yù)防性用藥心絞痛伴高血壓和(心律失常；心肌梗死的次級預(yù)防禁忌證：變異性心絞痛抗心肌缺血藥物B.Actionsandmechanisms1.阻斷兒茶酚胺的作用

HR,

BP,

心肌收縮力MyocardialoxygendemandEnd-diastolicvolume

EjectiontimeMyocardialoxygendemand抗心肌缺血藥物Effectofnitratesaloneandincombinationwith-blockersinanginaNitrate-blockersCombinedHeartrateReflexincreaseDecreaseDecreaseArterialpressureDecreaseDecreaseDecreaseEnd-diastolicvolumeDecreaseIncreaseNoneordecreaseContractilityReflexincreaseDecreaseNoneEjectiontimeDecreaseIncreaseNone抗心肌缺血藥物2.增加缺血區(qū)域血液供應(yīng)IschemicregionvasodilationNonischemicregionvasoconstrictionBloodredistributionHR

,diastolicperiod

Subendocardialperfusion

抗心肌缺血藥物改善心肌代謝乳酸和FFA生成

心肌缺血所致

K+丟失

心肌細胞對葡萄糖的利用保護線粒體的功能禁忌證:哮喘、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合癥、左心室衰竭抗心肌缺血藥物Cautionsinclinicuse有效劑量存在個體差異小劑量開始(10~20mgincrease/day)逐漸停藥，避免反跳抗心肌缺血藥物CalciumchannelblockersRepresentativedrugs:Verapamil(維拉帕米),nifedipine(硝苯地平),amlodipine(氨氯地平),diltiazem(地爾硫卓)Therapeuticuses:VariantandeffortanginaUnstableanginaPatientswithasthma(哮喘),arrhythmia(心律失常)andhypertension(高血壓)抗心肌缺血藥物作用機制：減輕Ca+

超負荷：保護線粒體的功能及能量供應(yīng)降低心肌對O2

的需求：抑制心肌收縮，降低外周血管阻力，改善心肌工作效率舒張CA，增加缺血區(qū)域血液供應(yīng)抑制血小板聚集：促進內(nèi)源性NO釋放，增強CCB的直接舒血管作用抗心肌缺血藥物NifedipineVariantanginaStableangina:combinedwith-blockersAnginaaccompaniedbyatrioventricularblockVerapamilStableandunstableanginaAnginaaccompaniedwitharrhythmiaBecautiouswhenincombinationwith-blockersDiltiazemStableandunstableangina抗心肌缺血藥物Otheranti-anginadrugsAspirin:75~160mg/d,抗血小板聚集；Dilazep(地拉齊普):迅速、持久、選擇性地舒張CA，用于心絞痛和慢性心功能不全（與強心苷合用）；Molsidomine(嗎多明):舒張容量血管和阻力血管，降低心臟前后負荷；Nicorandil(尼可地爾)：升高細胞內(nèi)cGMP，激活K+通道，舒張CA，用于心絞痛、輕中度高血壓，不產(chǎn)生耐受性?？剐募∪毖幬顲ombineduseofantianginaldru