醫(yī)學(xué)教材 超聲引導(dǎo)下真空輔助乳腺活檢手術(shù)專家共識(shí)與操作指南(婦幼經(jīng)驗(yàn))王蓉

超聲引導(dǎo)下真空輔助乳腺活檢手術(shù)

專家共識(shí)與操作指南（婦幼經(jīng)驗(yàn)）

湖北省婦幼保健院甲乳外科王蓉中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)乳腺外科學(xué)組成立1937-2017

2017年12月，中國(guó)實(shí)用外科雜志刊登二項(xiàng)共識(shí)VAB的發(fā)展歷史ParkHL,etal.GlandSurg2014,3(2):120-127管鈺琳,等.真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺病變的應(yīng)用進(jìn)展.醫(yī)師在線2016,(16)1995FredBurbank發(fā)明了第一代VAB——麥默通2000VAB被引進(jìn)韓國(guó)的一些大學(xué)醫(yī)院和臨床中心同時(shí)進(jìn)中國(guó)市場(chǎng)2002FredBurbank發(fā)明了第二代VAB——安珂2008安珂在中國(guó)上市Dr.FredBurbank/美國(guó)2002年之后，VAB在全球得到廣泛推廣VABB支持各種影像引導(dǎo)活檢手術(shù)StereotacticImage

(X-Ray)UltrasoundMRI影像定位查找乳腺異常，準(zhǔn)確定位，取出病灶，避免較大切口.VABB隨著VABB的發(fā)展，尤其超聲引導(dǎo)下VABB的廣泛使用，良性病灶的切除逐步被接受2004年11月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)Mammotome可以進(jìn)行totalremovalofimageevidence(切除影像發(fā)現(xiàn)的病灶）德國(guó)澳大利亞西班牙荷蘭VABB工作原理超聲引導(dǎo)下真空輔助乳腺活檢手術(shù)專家共識(shí)及操作指南（2017版）.中國(guó)實(shí)用外科雜志2017,37(12):1374-1376通常采用中空管腔設(shè)計(jì)，所帶有的凹槽可通過(guò)負(fù)壓吸住待切除部位真空裝置由電腦控制保持負(fù)壓抽吸乳腺病灶，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)切割全部操作通過(guò)單次穿刺就能準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便地收集多個(gè)連續(xù)樣本通過(guò)標(biāo)本運(yùn)送系統(tǒng)將切取的標(biāo)本運(yùn)出體外VABB系統(tǒng)是影像學(xué)引導(dǎo)的乳腺活檢系統(tǒng)旋切刀真空泵由旋切刀和真空泵組成

邊界的確定與殘留：目前確無(wú)一種最便捷的病理學(xué)方法能確定腫瘤已完全切除而無(wú)殘留影像學(xué)切完≠病理學(xué)切完評(píng)判有無(wú)殘留的標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)以復(fù)發(fā)率為參照指標(biāo)目前可利用的方法：在彩超直視下達(dá)到影像學(xué)切完，之后沿殘腔旋切一周，將切出的標(biāo)本用肉眼結(jié)合觸摸法判定是否有殘留

對(duì)小于3cm的腫瘤而言，VABB與開放手術(shù)腫瘤殘留率無(wú)明顯差異DingB,ChenD,LiX,ZhangH,ZhaoY.MetaanalysisofefficacyandsafetybetweenMammotomevacuum-assistedbreastbiopsyandopenexcisionforbenignbreasttumor.Glandsurgery.2013May;2(2):69-79.較大腫瘤是否能行VABB皮膚及皮下組織腫塊旋切探針胸大肌推進(jìn)式腫瘤旋切術(shù)，可以達(dá)到影像學(xué)的切凈，但會(huì)增加旋切次數(shù)、血腫形成和皮膚凹陷等并發(fā)癥，需綜合考量

8G11G14G穿刺針長(zhǎng)度（mm）89.792.489.7凹槽長(zhǎng)度（mm）2319.416.3標(biāo)本重量（mg）30010034不同型號(hào)旋切刀參數(shù)對(duì)比小于2cm的腫塊，殘留率很低；小于3cm的腫塊，多數(shù)文獻(xiàn)也認(rèn)為殘留率較低旋切過(guò)程超聲引導(dǎo)下真空輔助乳腺活檢手術(shù)專家共識(shí)及操作指南（2017版）.中國(guó)實(shí)用外科雜志2017,37(12):1374-1376消毒定位設(shè)備準(zhǔn)備麻醉置入旋切刀活檢或切除復(fù)檢壓迫止血送檢1.2.3.4.5.6.7.8.9.切口的選擇和定位方法

1.超聲探測(cè)病灶的最大徑，決定切口的位置和方向；對(duì)于深部的病灶，距離不宜太近。2.手術(shù)切口的選擇要有利于手術(shù)操作；多發(fā)性腫塊切除術(shù)中，穿刺點(diǎn)需綜合考慮。

3.超聲探頭縱軸方向需始終與旋切刀的插入方向平行。

4.在超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下將旋切刀插入病灶后方，使刀槽對(duì)腫物，如位置不佳，應(yīng)重新調(diào)整。操作技巧1.術(shù)前超聲定位非常重要，要用標(biāo)記筆標(biāo)明腫塊的位置及數(shù)量。2.多個(gè)腫塊切除時(shí)，根據(jù)情況，由小到大或由簡(jiǎn)到繁逐一切除。3.對(duì)較大的腫塊在腫瘤基底部逐步作扇形、旋轉(zhuǎn)、多方位切割，使切割平面從底部逐步上移。4.病灶切到一定程度需根據(jù)腫物殘留的情況，調(diào)整刀頭的深度；隨時(shí)觀察側(cè)方腫物的剩余情況，調(diào)整刀頭的方向。5.對(duì)乳房深部腫塊，應(yīng)避免刺入胸壁，在病灶前下緣挑起，盡量水平刺入。6.切除腺瘤時(shí)，由于其質(zhì)地較硬，在切割時(shí)腫瘤常?；瑒?dòng)，有些情況下手能明顯觸及腫塊和旋切刀凹槽，可以用一只手按住腫物，并將其固定在凹槽內(nèi)，可很快切除。7.旋切過(guò)程中及拔除刀前可用真空抽吸清除局部積血。出血、血腫據(jù)報(bào)道，血腫發(fā)生率約6-47%，為此術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一與術(shù)中術(shù)后出血相關(guān)如何減少血腫的發(fā)生率1、腎上腺素的使用2、術(shù)前彩超探查粗大血管，刻意避開3、術(shù)中操作技巧，若遇較大量的活動(dòng)性出血，需術(shù)中壓迫止血，術(shù)畢前清除積血4、術(shù)后加壓包扎的講究皮膚及脂肪腫瘤旋切探針胸大肌旋切探針離腫瘤直線距離越遠(yuǎn)，傷到血管的可能性越大術(shù)中操作技巧在殘腔的正上方，用小紗塊著重加壓包扎殘腔皮膚及脂肪旋切探針胸大肌小紗塊加壓術(shù)后加壓包扎的講究

皮膚破損當(dāng)病灶靠近皮膚時(shí)，由于旋切探針強(qiáng)大的負(fù)壓，容易把皮膚吸入凹槽，旋切過(guò)程中損傷皮膚處理的技巧：1、在皮膚與腫塊間注射麻藥，但麻藥形成的水腫腔在旋切接近尾聲時(shí)容易被切破，同樣容易造成皮膚損傷2、此時(shí)探頭切勿加壓3、刀頭旋轉(zhuǎn)，凹槽不直接朝上，向左右偏斜一定角度再切4、萬(wàn)一切破，皮膚可用創(chuàng)可貼直接粘合

皮膚瘀斑皮膚瘀斑多為血腫形成的征兆一般1-2周內(nèi)消退

漏切與多切由于病灶較多，容易遺漏病灶導(dǎo)致漏切：

體表明確標(biāo)注，消毒時(shí)切勿把標(biāo)記擦掉結(jié)合患者之前的彩超檢查術(shù)前再次定位，做到心中有數(shù)

由于要保證切緣陰性，難免要多切一部分組織：溝通最重要

外形改變對(duì)于較大腫塊，VABB術(shù)后較易形成凹陷，此時(shí)開放手術(shù)可能更合適DingB,ChenD,LiX,ZhangH,ZhaoY.MetaanalysisofefficacyandsafetybetweenMammotomevacuum-assistedbreastbiopsyandopenexcisionforbenignbreasttumor.Glandsurgery.2013May;2(2):69-79.

疼痛麻藥注射的層次，盡量包括操作范圍3cm內(nèi)

復(fù)發(fā)后如何處理復(fù)發(fā)的概念：一些文獻(xiàn)認(rèn)為只要行腫塊切除后再次出現(xiàn)腫塊均為復(fù)發(fā)。（較籠統(tǒng)）我們認(rèn)為：首先要排除疤痕及血腫，腫塊切除后在其他位置出現(xiàn)腫塊為不能認(rèn)為復(fù)發(fā)，這樣定義有利于明確當(dāng)時(shí)腫瘤是否切凈。

復(fù)發(fā)后是再次切除/活檢？動(dòng)態(tài)觀察？

多發(fā)腫塊切除術(shù)后，發(fā)現(xiàn)其中一處是乳腺惡性腫瘤患者要保乳，怎么辦？

多發(fā)腫塊VAB后如何保乳患者要保乳，怎么辦？（慎重）如何定位哪個(gè)是腫瘤：

可以每個(gè)腫瘤分別單獨(dú)送檢，先切除良性再切除惡性是否能再次找到腫瘤殘腔：對(duì)可疑腫塊在旋切術(shù)后及時(shí)進(jìn)行標(biāo)記某些殘腔含有血腫，可作為定位標(biāo)記針道處理：中國(guó)版指南認(rèn)為，若要保乳，需盡量包含針道

是否會(huì)出現(xiàn)針道轉(zhuǎn)移有爭(zhēng)議性文獻(xiàn)中報(bào)道術(shù)前粗針活檢針道種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率從4%-65%不等，但在接受系統(tǒng)性治療后，局部復(fù)發(fā)率并未見(jiàn)明顯增高，這可能與人體免疫系統(tǒng)攻擊孤立腫瘤細(xì)胞和術(shù)后進(jìn)行綜合治療有關(guān)承待解決的問(wèn)題：VABB在良性較小腫瘤的切除和惡性腫瘤的活檢方面的價(jià)值已得到肯定，但是否能用于惡性腫瘤的根治性切除，目前缺乏較大樣本量分析研究，至今沒(méi)有共識(shí)病理上難以測(cè)量腫塊大小,難以獲得全部切緣反復(fù)切割腫瘤是否違背無(wú)瘤原則[1]YangW,DempseyPJ.Diagnosticbreastultrasound:currentstatusandfut