房顫規(guī)范管理路徑

心房顫動規(guī)范管理路徑

目錄

一、心房顫動患者的篩查

二、心房顫動分診、診斷及鑒別診斷

三、心房顫動風(fēng)險評估

四、心房顫動的抗凝治療

五、心房顫動的心率控制

六、心房顫動的節(jié)律控制

七、心房顫動的介入治療

八、心房顫動的外科治療

九、心房顫動栓塞、出血并發(fā)癥的會診及管理

十、心房顫動患者的隨訪

十一、心房顫動數(shù)據(jù)庫的填報

附錄：參考文獻(xiàn)

心房顫動導(dǎo)管消融臨床路徑

左心耳封堵術(shù)臨床路徑

?、心房顫動患者的篩查

心房顫動(AF)的篩查工作對于早期診斷、及時給予干預(yù)治療、減少并發(fā)癥具有重大意義。篩查

開展的地點可以在醫(yī)院門診、社區(qū)醫(yī)院、公園及廣場等人流雖:集中的地方。篩查通常是免費進(jìn)行,

普通人群自愿參與，此屬于機會性篩查。據(jù)統(tǒng)計分析，心血管病?？漆t(yī)院AF篩查陽性率在8%10$,

日前篩查方法及工具多種多樣；1、癥狀詢問、脈搏觸診、自動血壓測疑等，此類方法雖簡便易行,

敏感性為87%97%但特異性僅70$81%:2、單導(dǎo)聯(lián)心電圖，為目前進(jìn)行好篩查的首選工具，具有

方便快捷、識別準(zhǔn)確、圖形可以保存并通過電子郵件發(fā)送等優(yōu)點，其敏感性為9歿98$,特異性76%95%

[1,2]:3、多導(dǎo)聯(lián)心電圖，如醫(yī)院常用的3導(dǎo)Holter.12導(dǎo)HOIter等，結(jié)果準(zhǔn)確可靠,但存在費

用相對較高、耗時太長、無法進(jìn)行廣泛篩查等問題：4、與智能手機、智能手表相結(jié)合的智能穿戴設(shè)

備，可以由篩查對象自行購卷,用于長期監(jiān)測,其敏感性98.5%,特異性91.4%曲;5、植入設(shè)備,如

植入式Holter.永久性起搏器、ICD、CRT等，此類設(shè)備可以提示心房高頻事件，部分設(shè)備可以提供心

腔內(nèi)電圖以助診斷，結(jié)果可靠，可以有長達(dá)數(shù)年的監(jiān)測時間，但費用昂貴、為有創(chuàng)性診療、無法大面

和篩查E)。)

二、AF患者的分診.診斷及鑒另U診斷

1AF患者的分診流程

AF想者到達(dá)醫(yī)院后，醫(yī)護(hù)人員需要根拯病情嚴(yán)重程度、血流動力學(xué)是否穩(wěn)左進(jìn)行分診，既要保

證危重患者得到及時救治，又要保證醫(yī)療資源不被浪費3H30

圖2AF患者的分診流程圖

2癥狀性AF的診斷及鑒別診斷

AF的主要癥狀有心悸、胸悶等，在缺乏直接證拯的情況下，需要鑒別有相同癥狀的其他疾患,

如陣發(fā)性室上性心動過速、頻發(fā)早搏、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

三.AF患者的風(fēng)險評估

患者在確診為AF后，需要進(jìn)行相關(guān)風(fēng)險評估。

1栓塞風(fēng)險評估。目前常用CHACDSCTASc評分來進(jìn)行栓塞風(fēng)險的評估。如果為0分，可以不進(jìn)行抗

凝治療，但需要注意到的是，0分僅僅只是說明血栓風(fēng)險低，但并不意味著絕對不會發(fā)生栓塞事

件；1分（女性性別獨立1分除外），可以接受口服抗凝藥物治療；22分則推薦抗凝治療E。2出

血風(fēng)險的評估。目前主要采用HAS-BLED評分法，＜2分提示出血風(fēng)險較低；N3分提示出血風(fēng)險較

高，但出血風(fēng)險高并不意味著必須停用抗凝治療，而應(yīng)該注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險的可逆因

素，并在接受抗凝治療后加強監(jiān)測，比如監(jiān)測INR并努力保證其在治療窗的穩(wěn)定性其他綜合評

住。如進(jìn)行瓣膜病評估，決左手術(shù)方式及使用何種口服抗凝藥物治療：進(jìn)行肥胖評估，決定是否

需要進(jìn)行AF的上游治療：進(jìn)行胃功能評估，以決定采用何種抗凝藥物治療以及藥物的劑疑如何調(diào)

整；進(jìn)行呼吸疾病的評估，決左采用何種治療方式，以及控制心室率的8受體阻滯劑是否能夠使用

等於“

圖4AF患者的風(fēng)險評估流程圖

表非瓣膜病性患者腦卒中危險DSVAS評分

2AFCHA23C

危險因素積分(分)

充血性心力衰竭/左心室功能障礙(C)r

高血壓(H)1

年齡P75歲(A)2

精尿病(D)1

腦卒中/TIAZIfIL栓栓塞病史⑸2

血管疾病W)1

年齡6574(A)1

性別(女性，SC)1

總積分9

注：TiA二短暫性腦缺血發(fā)作

表3非瓣膜病性AF患考出血風(fēng)險HAS-BLED評分

危險因素積分（分）

高血壓（H）F

肝腎功能異常（各1分，A）1或2

腦卒中⑸1

出血（B）1

I\R值易波動《）1

老年（如年齡〉65歲，E）1

藥物或嗜灑（各1分，D）1或2

最高值9

注；高血壓泄義為收縮壓〉160mInHg（ImmHg-O.133kPa）；肝功能異營左義為慢性肝病

（如肝纖維化）或膽紅素〉2倍正常值上限，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶〉3倍正常值上限；腎功能異常左義

為慢性透析或腎移植或血清肌S位200“山614；出血指既往出血史和/或出血傾向；國際標(biāo)準(zhǔn)

化比值（I\R）值易波動指INR不穩(wěn)泄，在治療窗內(nèi)的時間V60%;藥物指合并應(yīng)用抗血小板藥物或

非街體類抗炎藥

附；瓣膜病患者評估

推薦二

在嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全、左心室收縮功能保留并新發(fā)房嵌的患者中，盡快行二尖瓣手術(shù)是合理

的，尤英是聲瓣病變可以通過整形修復(fù)而無需換瓣的時候

對于無癥狀的、重度二尖瓣狹窄合并新發(fā)房顫的患者，二尖瓣瓣腆分離術(shù)是合理的。

附：肥胖患者評估

I#

減肥以及其他危險因素的控制有助于房顫負(fù)荷的降低及減輕癥狀。

附?呼吸疾病患者評估推薦

當(dāng)房顫與急性肺部疾病或慢性肺部疾病急性加重相關(guān)時，糾正低氧血癥是治療房顫的關(guān)鍵

對所有的房顫患者，都應(yīng)詢問有無阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的相關(guān)表現(xiàn)，排查有無阻塞性

睡眠呼吸暫停綜合征

優(yōu)化阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的治療，有助于減少房顫復(fù)發(fā)和提高房顫的治疔效果

附：腎臟疾病患者評估推茬

所有合并腎病的患者都應(yīng)該測量肌酹并讓算肌酹清除率，為房顫藥物治療的劑量調(diào)整提供依

據(jù)。

所有使用口服抗凝藥物的房顫患者，建議至少每年復(fù)查一次肌酊，從而評價慢性腎臟病的情

況。

匹,AF患者的抗凝治療

1AF導(dǎo)管消融圍術(shù)期的抗凝治療

既往常規(guī)在導(dǎo)管消融術(shù)前停用華法林，采用低分子肝素替代。但新近指南建議國術(shù)期持

續(xù)服用華法林，不采用替代治療，出血并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著增加。新型口服抗凝藥物可以

術(shù)前12小時停用，術(shù)后APTT降至250s以下后可以重新開始口服

2Al-合并PCI的抗凝治療

AF合并冠心病需要接受PC1治療的患者，在臨床上很常見。其抗栓治療既需要考慮支架內(nèi)血栓

風(fēng)險，又要兼顧出血風(fēng)險，對于臨床醫(yī)生而言是一種挑戰(zhàn).目前已有部分小樣本量研究探討了單用一

種抗血小板藥物加一種口服抗凝藥物在術(shù)后持續(xù)服用一年，然后改用單獨匚服抗凝藥物的安全性,

北結(jié)果并沒有增加ACS事件的發(fā)生率，但該結(jié)論還需要大樣本量的研究來證實g⑸0

DAPT：或聯(lián)抗血小板治療，SAPT：單抗血小板治療3左心耳封堵術(shù)后的抗凝治療

左心耳封堵術(shù)后在內(nèi)皮化之前需要持續(xù)進(jìn)行抗凝治療45天，在此之后可以改用抗血小板治

療。

五、AF的心率控制

1AF急性期心率控制流程

最新指南推薦；持續(xù)時間大于48小時的急性AF優(yōu)先選擇控制心室率治療493。AF持續(xù)時間

不明確，無論有無其他合并癥，首選控制心室率治療。

L1單一藥物治療

鈣離子拮抗劑及8受體阻滯劑為控制心室率治療的一線藥物，洋地黃類僅作為二線藥物應(yīng)用。

伊伐布雷立（一種選擇性竇房結(jié)抑制劑）或決奈達(dá)?。▽儆贗II類抗心律失常藥）不推薦應(yīng)用于AF

的心室率控制的治療B勺。急性AF發(fā)作目標(biāo)心室率應(yīng)控制在80I0o次/分，但RACE前瞻性II期臨

床試驗證實相對寬松的心室率控制目標(biāo)（靜息心率小于110次/分）較之嚴(yán)格心室率控制目標(biāo)（靜息

心率801。0次/分）具有等同的治療效果且副作用更小g。治療急性AF發(fā)作可首選快速靜脈推注地爾

硫卓0.25mg/kg,然后以5-20mg/h的運度靜脈滴注維持；如AF時伴RASS興奮或心肌缺血，可選用

B受體阻滯劑如艾司洛爾以0.5mg/kg的負(fù)荷量靜脈推注，然后以0.050.2mg/kg靜脈滴注維持治

療S

1.2聯(lián)合用藥治療

單一用藥心室率不易控制時可選擇B受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑聯(lián)合地高辛治療。有研究證實

地高辛與B受體阻滯劑聯(lián)用時控制心室率效果優(yōu)于與鈣離子拮抗劑聯(lián)用。此外，地高辛與卡維地洛

（對比單用卡維地洛時）聯(lián)用時可改善心室率的控制及左心室功能。盡管多個隨機對照試驗己證實

地高辛對心室率的控制是有效的，但地高辛的治療窗較窄，英治療劑量和巾毒劑量較接近，可能增加

死亡率a”：。歹U外，鈣離子拮抗劑可降低地高辛血藥濃度的清除率，容易導(dǎo)致地高辛中毒。因

此盡管地高辛是首選的輔助性治療藥物，但英與B受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用時應(yīng)非常謹(jǐn)

慎，因為其有導(dǎo)致心動過緩及低血壓的潛在風(fēng)險。

L3特殊情況的治療

AF合并嚴(yán)重左心衰及低血壓、急性心肌梗死合并AF、預(yù)激伴AF、4臟外科術(shù)后新發(fā)快室率AH

等首選電復(fù)律治療勺但電復(fù)律治療延遲或無條件電復(fù)律治療時，應(yīng)及時選擇恰當(dāng)?shù)目剐穆墒СＫ幬镏?/p>

療。

1,3,1AF合并嚴(yán)壺左心衰及低血壓對AF合并嚴(yán)重左心衰及低血壓可選用胺碘酮及地高辛控制心室

率治療，急性左心衰伴快心室率反應(yīng)優(yōu)先選擇地高辛控制心室率治療測。

1.3.2急性心肌粳死合并川；急性心肌梗死合并心藥物治療首選胺碘酮C循證醫(yī)學(xué)證實，胺碘酗可

明顯降低心肌梗死后想者心律失常相關(guān)的病死率，且無明顯不良反應(yīng)但在用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測

心率、心律及血壓變化，強調(diào)個性化用藥。

1.3.3預(yù)激伴AF預(yù)激伴AF禁用阻滯或延長房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物（如地高辛、維拉帕米、地爾硫卓

等）。藥物治療可選用班卡尼或胺碘酮，但氟卡尼禁忌用于血流動力學(xué)障礙的AF,尤英對心肌缺血

或合并器質(zhì)性心臟病的AF患者。此外，因預(yù)激伴AF的患者有猝死風(fēng)險，應(yīng)積極接受預(yù)激綜合征

的射頻消融治疔。

1.3.4AF合并其他器質(zhì)性心臟病對合并器其他質(zhì)性心臟病(如高血壓、心臟瓣膜病)的AF患者因心

室率過快而出現(xiàn)左心功能障礙，控制心室率的治療并不能改善患者的臨床戰(zhàn)狀，對于這類想者更應(yīng)

強調(diào)對AF復(fù)律的治療。

1.3.5心臟外科術(shù)后新發(fā)AF胺碘酮及8受體阻滯劑為心臟外科術(shù)后新發(fā)AF的首選用藥金鈣通道141

滯劑作為二線藥物，一般不選擇洋地黃類藥物。對合并左心功能障礙

(EFV20%)\難治性AF、血流動力學(xué)簞礙首選胺碘麗治療笑。同時，AF發(fā)作期間應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。

房■患者急性

心率控制

LVEFVM%聯(lián)存在

充血性心衰的體征

使用最小劑KB隴涉藥進(jìn)行心率控制

胺硬例可用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定或IAEF嚴(yán)里

降低者初始心率控制目標(biāo)值為＜1L次小山】

加用地高辛，初始心率控制目標(biāo)

值為V11Q次/min

避免心動過緩「進(jìn)行心臟對聲檢查決定遠(yuǎn)期管理或持續(xù)維擇考慮抗凝

治療的需求

圖7AF急性共I心率控制流程圖

圖8特殊悄況時心率控制流程圖

BB:B受體阻滯劑，CCB:鈣離子拮抗劑

2AF長期心率控制流程

AF的長期心率控制應(yīng)以控制原發(fā)病、改善癥狀、抑制心肌重構(gòu)為目的。一線用藥以8受體阻滯

劑及非二氫毗唳類鈣拮抗劑為主，胺碘的可作為二線用藥。在應(yīng)用非二氫毗唳類鈣拮抗劑時，必須

評估患者EF值，如＜4。，時則慎用或禁用。如果經(jīng)過正規(guī)的藥物治療，心室率無法控制，且誘發(fā)心

衰、心絞痛等癥狀，可考慮進(jìn)行房室結(jié)消融加永久性起搏器植入術(shù)，但此種治療方式為毀損性、不

可逆轉(zhuǎn)，需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

\F長期心率控制

進(jìn)行心敢橙m檢查uo

逸冷開貼心率控制治療（IK）以及俗傀豆裳合治療（IK）

樸的麟包目標(biāo)心軍VII的pm（11IO.亶他心動過慎

A心率控制不滿箴可考慮給予胺使胴?

若仍不能滿意控制口彳「相關(guān)癥狀，可

考慮房至結(jié)泊里+永久性起搏器植入

圖如F長期心型控制流程圖------

六、AF的節(jié)律控制

研究證實新發(fā)AF持續(xù)8小時后，50%可自行轉(zhuǎn)律，持續(xù)8小時后未自行轉(zhuǎn)律的AF,選擇復(fù)律治

療優(yōu)于控制心室率的治療。

1藥物復(fù)律

持續(xù)時間不超過48小時的人已可選擇氟P尼、普羅帕酮（I類抗心律失常藥）或胺碘酮、決奈達(dá)

降、伊布利特、多菲利特（【II類抗心律失常藥）等抗心律失常藥物進(jìn)行AF復(fù)律治療。AF合并器質(zhì)性

心臟?。ㄈ绻谛牟』虻蜕溲?jǐn)?shù)）應(yīng)用IC類抗心律失常藥物可能導(dǎo)致嚴(yán)重的惡性心律失常。因此，AF

同時有合并器質(zhì)性心臟病禁用K類藥物7AF合并心臟收縮功能障礙時應(yīng)用伊布利特增加致尖端扭轉(zhuǎn)

性室速的風(fēng)險沁。指南推薦對合并心力衰竭的AF,抗心律失常藥物只選擇胺碘酮或決奈達(dá)隆。

2電復(fù)律治療

同步直流電復(fù)律對持續(xù)時間小于48小時的急性AF效果顯著，尤其廣泛應(yīng)用于血流動力學(xué)障礙

的AF的急診處理,降發(fā)性AF合并臨床相關(guān)癥狀或控制心室率治療效果不理想，可選擇同步直流電

復(fù)律治療。有證據(jù)表明，肝恢復(fù)災(zāi)性心律，可明顯提高患者左室射血分?jǐn)?shù)及改善患者的生活質(zhì)量同6

值得重視的是AF復(fù)律治療存在血栓栓塞的風(fēng)險，研究表明98%的I血栓栓塞發(fā)生在AF轉(zhuǎn)律后的第10

天昭。因此發(fā)作超過48h且合并血流動力學(xué)障礙，需要立即轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)給予肝素（無論普通肝素還是低

分子肝素）誘導(dǎo)抗凝后轉(zhuǎn)復(fù)。復(fù)律治療前推薦先行心臟超聲檢查，經(jīng)胸心臟超聲檢查能有效的發(fā)現(xiàn)左

房及左室壁血樣，但無法辨別左心耳血栓雖然經(jīng)食管超聲可以用來評價左心耳有無血栓，但在急診

情況下往往不可行。即使食管超聲沒有證實心房存在血栓，若患者具有危險因素，還是要考慮抗凝問

題。指南推薦，甚至對于持續(xù)時間不超過48小時的急性AF,復(fù)律前應(yīng)首先用低分子肝素或普通肝素

進(jìn)行抗凝治療預(yù)防血栓栓塞風(fēng)險：茨,

3電復(fù)律聯(lián)合藥物治療

研究表明對短期入院的AF患者：24小時內(nèi)同步直流電復(fù)律成功的比例高達(dá)93乳而單純用抗心

律失常藥物復(fù)律成功的只有51%：幻…同步直流電復(fù)律聯(lián)合抗心律失常藥物綜合治療能提高患者近期

及遠(yuǎn)期的預(yù)后門制卡尼、胺碘麗、普羅帕酮、伊布利特及索他洛爾等抗心律失常藥物可提高復(fù)律

的成功率a。另外，AF復(fù)律治療前，應(yīng)用B受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米等抗心律失常藥物控

制心室率治療，已被廣泛接受認(rèn)可向，隨訪結(jié)果證實，應(yīng)用該治療方案能明顯降低AF患者的總住院

率。

4近期發(fā)作的AF節(jié)律控制流程圖

近期發(fā)現(xiàn)的AF可以有癥狀，亦有接近45$的患者沒有任何癥狀，而在體檢時無意中被發(fā)現(xiàn)。如

果血流動力學(xué)不穩(wěn)龍，應(yīng)立即進(jìn)行體外同步直流電復(fù)律；如果血流動力學(xué)穩(wěn)左，可以選用胺碘酮、伊

布利特、維納卡蘭、氟卡尼、普羅帕齦等藥物進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)治療（左房血栓排除流程見上節(jié)，本節(jié)不再進(jìn)

行討論）。

圖10AF的節(jié)律控制流程圖

圖11近期發(fā)作的AF節(jié)律控制流程圖

七AF的介入治療

1、AF的導(dǎo)管消融

FI前包含射頻消融及冷凍球囊消融兩種主要方式，其基右均為肺靜脈電隔離。同時，應(yīng)尋找非

肺靜脈觸發(fā)灶一并消融，以降低復(fù)發(fā)率：應(yīng)嚴(yán)格以不能誘發(fā)AF為手術(shù)終點,

?▼

在

衰患

心

對一種抗抗心律失

者

抗

中

拉

無

心律失常布物治療常朽物漳?狀肥圍型心

心

常

律

失

物無效無效的持以控制癥，肌病合并

藥

能

不

M物AF

的陣發(fā)性接性狀的長理

AF癥

控

狀

制AF

AF持續(xù)性AF

?導(dǎo)管消融?

冷凍理春消融射軟消融

降發(fā)性房款二持線性房顫:

陣發(fā)性房■:

環(huán)拜群脈電隔壞肺靜除電JK

的林肽電隔離

惠離+線性消融

—

>

牲

消

檢

戰(zhàn)

?

商

限

發(fā)

處發(fā)患者.射忠?

笠

時亞發(fā)患者；遞

茸W

須消融環(huán)融好靜

M舉

果進(jìn)式消撼

，

味電陶高必

經(jīng)過三次及以上介入手術(shù)

二

仍不能雒持竇性心律

藥物治療左心耳封堵術(shù)外科VAZE術(shù)

圖1np由導(dǎo)管消融流程圖

2、經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)

對于無法進(jìn)行消融治療，亦不能或不愿長期接受抗凝治療的患者，采汨左心耳封堵術(shù)是合理

的。近年來陸續(xù)有LAA封堵臨床研究結(jié)果發(fā)表，國內(nèi)外指南也更新了對LAA的推薦級另U。中華醫(yī)學(xué)

會心電生理和起搏分會和中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會發(fā)布的“心房顫動；目前的認(rèn)識和治療建

議-2015”增加了對LAA封堵的推薦級別，CHA2DS2-VASC評分22分的非瓣膜性AF患者，如具有下

列情況之一：①不適合長期規(guī)范抗凝治療：②長期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事

件：包HAS-BLED評分$3分;可行經(jīng)皮MA封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件（IIa類推薦,證據(jù)級別B）.

圖13經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)流程圖

八、AF的外科治療

外科治療AF的技術(shù)評估在成人心臟外科手術(shù)中非常重要，常在瓣膜手術(shù)或再血管化手術(shù)中同

期進(jìn)行，但也有時作為孤立手術(shù)在臨床中使用。2017年1月，STS在《胸外科年鑒》雜志供口口0第Of

TkoraCiCSUrgety）上發(fā)布了2017STS外科治療AF臨床實踐指南，將外科消融AF基礎(chǔ)手術(shù)分為心

房開放手術(shù)（二尖瓣修復(fù)或卷換）、心房閉合手術(shù)［主動脈瓣置換、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）和

主動脈瓣置換聯(lián)合冠狀動脈旁路移植術(shù)］和孤立性AF手術(shù)三類。

1、二尖瓣手術(shù)同期外科消融AF

這類手術(shù)很容易完成外科消融手術(shù)徑線，為同期行外科消融AF提供機會。隨著手術(shù)技術(shù)的改

進(jìn)、手術(shù)能量應(yīng)用，二尖瓣患者同期行外科消融AF的手術(shù)安全性非常高，美國克利夫蘭醫(yī)院GininOV

在新英格蘭雜志報告了隨機臨床試驗發(fā)現(xiàn)外科消融AF沒有增加主要的手術(shù)風(fēng)險，但永久起搏器植入

風(fēng)險比未行外科消融AF僅行二尖瓣手術(shù)想者增加23倍瑯對于二尖瓣患者同期行外科消融AI：的手

術(shù)有效性報道差異比較大，大量研究報道，二尖瓣手術(shù)同期行外科消融手術(shù)，6個月至1年的AF轉(zhuǎn)

復(fù)率在75與85%左右。COX教授明確指出外科消融手術(shù)徑線質(zhì)量是AF轉(zhuǎn)復(fù)率的決泄因素，并強調(diào)了

迷宮III或IV的外科消融手術(shù)聯(lián)合冠狀竇冷凍消融和徹底的左心耳處理可以獲得好的結(jié)果。大多數(shù)

研究認(rèn)為雙房消融AF效果均優(yōu)于單左房消融，同時還顯示肺靜脈盒狀消融處理優(yōu)于左、右肺青爭脈單

獨環(huán)狀消融再連接兩。然而，也有研究顯示左房盒狀消融聯(lián)合二尖瓣峽部消融和雙房效果一樣好屈。

當(dāng)然，外科消融手術(shù)本身也存在學(xué)習(xí)曲線，經(jīng)驗越豐富，手術(shù)效果越好，因而外科醫(yī)生在開始手術(shù)消

融前要從經(jīng)驗豐富的專家那里獲得恰當(dāng)訓(xùn)練以積累經(jīng)驗9

2、主動脈瓣或/和CABG同期外科消觸AF

主動脈瓣置換或（和）CABG術(shù)想者中沒有心內(nèi)結(jié)構(gòu)性病變想者，外科手術(shù)時不需要切開心房，

因此，如果增加外科消融AF手術(shù)需要額外增加心臟切口3o但是很多外科醫(yī)生更愿意減少手術(shù)創(chuàng)傷

去完成外科消融手術(shù)，如通過心外膜消融，而不考慮AF的病理生理機制

3o可見，為減少切開左右房行心外膜的消融還是增加切口完成雙房消融是需要外科醫(yī)師決

左，但這將影響外科消融AF的轉(zhuǎn)復(fù)率，早期研究報道CABG術(shù)同期行迷宮HI外科消融AF手術(shù),

5年的竇性心律維持率在98虬為簡化手術(shù)各種能量的出現(xiàn)，對持續(xù)性人已雙極射頻消融隔離肺靜脈

的患者中總的竇性心律維持率僅有5端3。目前僅有一個關(guān)于CABG術(shù)行和未行外科肺靜脈隔離消融AF

的隨機對照研究，共納入35例患者，隨訪18個月發(fā)現(xiàn)，試驗組的竇性心律維持率為89%,對照組為

47%：1：36

3、孤立性外科消融AF

孤立性外科消融AF指征主要為存在AF的癥狀但拒絕I或III類抗心律失常藥物，但現(xiàn)在臨床

中，大多數(shù)患者在行外科消融AF之前嘗試導(dǎo)管消融AF未成功。無瓣膜病的AF患者通常年輕、AF持

續(xù)時間比較就，左房比較小，但又由于存在癥狀且藥物和導(dǎo)管治療效果不佳而愿意接受外科手術(shù)消融

AR,一項納入752例行微創(chuàng)孤立性外科消融AF手術(shù)患若臨床研究顯示，手術(shù)死亡率為64齦手術(shù)并發(fā)

癥為3.2%那\但美國STS國家數(shù)據(jù)庫顯示孤立性外科消融AF手術(shù)死亡率為0.74%,手術(shù)總的并發(fā)癥高

達(dá)16.43%起搏器植入率為1.03%］。有研究顯示，只要謹(jǐn)慎操作，孤立性外科消融AF手術(shù)效果和

“切和縫”的迷宮III手術(shù)效果相同。外科手術(shù)另一優(yōu)勢是可以同時進(jìn)行左心耳縫扎或切除，以減少

栓塞事件的發(fā)生6近期研究提示，內(nèi)外科雜交術(shù)式亦獲得良好療效，此對于長程持續(xù)性AF的治療開辟

了一條新思路。

九、AF栓塞、出血并發(fā)癥的會診及管理

1施栓塞診斷、會診流程

AF最主要的并發(fā)癥是腦栓塞，其原因為左心耳血栓脫落后堵塞腦血管，引起腦實質(zhì)缺血壞

死。AF患者隨時有可能發(fā)生腦栓塞，包括住院期間，一旦出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、偏癱等癥

狀，需要高度警惕，立即行頭部CT或核磁共振檢查，如能明確腦栓塞，則啟動會診流程；如不能確

診，則繼續(xù)嚴(yán)密觀察；雖然不能確診，但臨床癥狀高度懷疑者，可以依照腦栓塞進(jìn)行處理。

圖15腦栓塞診斷、會診流程圖

AF患者發(fā)生腦卒中后急性期的抗性治療建議

（I）AF腦卒中后急性期不推薦使用華法林、肝素等抗凝治療，一般在2周后根據(jù)患者病情權(quán)

衡利弊開始使用抗凝治療；（2）AF患者腦卒中急性期推薦使用抗血小板藥物，阿司匹林每日150~

300mg:（3）復(fù)發(fā)心源性栓塞風(fēng)險高的患者（如有心房內(nèi)血栓形成、機械瓣膜卷換術(shù)后

腦卒中想者），應(yīng)結(jié)合患者情況個體評估，在小腦卒中或無腦出血證據(jù)情況下可考慮早期抗凝治

療。可先使用低分子肝素，2周后過渡為華法林抗凝治療：（4）新型口服抗凝藥達(dá)比加群酯、阿哌

沙班、利伐沙班在AF腦卒中后早期使用尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2外周動脈栓塞會診流程圖

AF除引起腦栓塞以外，還可以引起腸系膜動脈栓塞、腎動脈栓塞、肢體動脈栓塞等外周動脈栓

塞，患者可以出現(xiàn)相應(yīng)的映血癥狀。如腸系膜動脈栓塞可出現(xiàn)腹痛等類似急腹癥的癥狀，可急行

大血管增強CT掃描以確泄診斷。一旦確診為外周動脈栓塞，可以

嘗試介入手術(shù)

開通血管，或轉(zhuǎn)普通外科進(jìn)行手術(shù)治療。

圖16外周動脈栓塞會診流程圖

3出血處理流程

目前國內(nèi)常用的口服抗凝藥物主要包括華法林、利伐沙班及達(dá)比加群，能顯箸降低栓塞事件的

發(fā)生率。但在服藥期間存在出血風(fēng)險。小出血可以對癥處理，必要時停藥，而危及生命的大出血則需

及時給予相應(yīng)處理，并停用相關(guān)藥物。英中華法林可以用維生素KI來對抗其抗凝作用，而達(dá)比加群及

利伐沙班均有拮抗劑，但目前尚未在國內(nèi)上市。

I悵用口服抗凝藥物

十、AF患者的隨訪

隨訪是AF患者綜合管理中一項非常重要的環(huán)節(jié)，良好的隨訪可以了解患者的癥狀、手術(shù)療效、

并發(fā)癥的防治、藥物治療方案的調(diào)整，能極大提高患者的治療依從性，降低AF相關(guān)的危害，同時對于

醫(yī)務(wù)人員總結(jié)經(jīng)驗、改善術(shù)式、臨床研究等均具重要性。介入術(shù)后或外科術(shù)后的想者，隨訪通常采用

癥狀詢問、常規(guī)體表心電圖、24小時動態(tài)心電圖等，此對于術(shù)后的療效評價稍不夠全而。新近出現(xiàn)

體表粘貼式、單導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖、網(wǎng)絡(luò)心電平臺，對于提高無癥狀性AF的檢出率有極大提高，值得推

廣灣。

演先制定好各類

手術(shù)后隨訪計劃

圖18AF患者的隨訪流程圖

對于起搏器術(shù)后心房高頻事件患者的管理；起搏器植入術(shù)后隨訪程控中常有心房高頻事件

的發(fā)現(xiàn)，應(yīng)對這類患者進(jìn)行篩查及管理。

程控發(fā)現(xiàn)心房高

.AF數(shù)據(jù)庫填報1住院患者基本信息的錄入流程

住院患者基本信息及藥物治療信息的錄入可以由管床醫(yī)生進(jìn)行股在患者出院刖完成。

出院后由數(shù)據(jù)庫管理人員進(jìn)行審核，如果發(fā)現(xiàn)有漏填或錯填，應(yīng)及時糾正。

2術(shù)中信息的錄入

術(shù)中信息錄入可以在術(shù)中由手術(shù)助手或護(hù)士同步錄入，亦可在術(shù)后由管床醫(yī)生根據(jù)手術(shù)報告

補錄進(jìn)去，但以前者為最佳，可以保證數(shù)據(jù)的直實性和及時性。

3門診初診及復(fù)診患者隨訪數(shù)據(jù)的錄入

這部分?jǐn)?shù)據(jù)可以由看診醫(yī)生本人錄入，亦可在患者就診前即由護(hù)士或醫(yī)療助理將隨訪信息錄

入到AF數(shù)據(jù)庫當(dāng)中。

恚者入院

病史詢問及體檢

相關(guān)輔助檜查及

化驗

t

栓塞風(fēng)險及出血

風(fēng)濕評分

?

規(guī)范化診療

管床考生填報房

'■數(shù)據(jù)庫

出瞌后數(shù)據(jù)廊管

理人員市核

填報不完全■未

填報完全“通過通過審核d

市核

圖20住院患者基本信息的錄入流程圖

患者進(jìn)入介入或外科手術(shù)間

圖21術(shù)中信息的錄入流程圖

患者到達(dá)房It門

_＞房隘基:於錄入X：臺

房默基本侑息，隨

訪藏到錄入

在患者桂號單上

標(biāo)漢已承入

迸入診室就含

圖22門診初診及叁診患者隨訪數(shù)據(jù)的錄入

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