麻疹診療方案2024

麻疹診療方案2024演講人2024-09-30麻疹是由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道傳染病，為乙類(lèi)傳染病。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、流涕、咳嗽、流淚、畏光和斑丘疹等。少部分可出現(xiàn)肺炎、喉炎、中耳炎、心肌炎、腦炎等并發(fā)癥，重癥可導(dǎo)致死亡。診療方案制定目的為進(jìn)一步規(guī)范麻疹的臨床診療工作，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展和診療經(jīng)驗(yàn)制訂本方案。病原學(xué)01病原學(xué)麻疹病毒為副黏病毒科麻疹病毒屬，只有一個(gè)血清型，人是唯一宿主。基因組為單股負(fù)鏈RNA，包括24個(gè)基因型，分屬于8個(gè)進(jìn)化分支（A-H），基因型A僅見(jiàn)于疫苗株。麻疹病毒血凝素（H）和融合蛋白（F）誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性中和抗體。麻疹病毒對(duì)外界抵抗力較弱，對(duì)熱、酸、干燥、紫外線和一般消毒劑均敏感。在日光照射或流通空氣中20分鐘即失去致病力，56℃30分鐘可滅活。流行病學(xué)02流行病學(xué)（一）傳染源患者是主要傳染源。從潛伏期末至出疹后5天內(nèi)都有傳染性，以前驅(qū)期最強(qiáng)。免疫力低下患者傳染期可延長(zhǎng)。（二）傳播途徑主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播和氣溶膠傳播。接觸被病毒污染的物體亦可造成感染。（三）易感人群人群對(duì)麻疹普遍易感，對(duì)麻疹病毒沒(méi)有免疫力的人群暴露后的顯性感染率達(dá)到90%以上。發(fā)病機(jī)制03發(fā)病機(jī)制病毒入侵進(jìn)入人體口咽部，吸附并侵襲呼吸道上皮細(xì)胞，繁殖擴(kuò)展至局部淋巴組織，進(jìn)入巨噬細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。第一次病毒血癥感染后第2或第3天發(fā)生，到達(dá)全身網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞并廣泛繁殖。第二次病毒血癥第5-7天發(fā)生，散布到全身皮膚黏膜、組織和器官，造成病變。發(fā)病機(jī)制皮疹形成病毒直接或免疫損傷致皮膚淺表血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、增生、滲出，真皮淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、充血腫脹所致。皮疹消退后變化遺留色素沉著，表皮細(xì)胞壞死及退行性變形成疹后皮膚脫屑。并發(fā)癥損傷肺、心臟、腦等組織，引起肺炎、心肌炎、腦炎或腦病等。免疫反應(yīng)與繼發(fā)感染除病毒直接侵犯外，機(jī)體免疫反應(yīng)可致器官損傷；呼吸道上皮細(xì)胞水腫和纖毛缺失致局部屏障功能下降，可繼發(fā)細(xì)菌或其他病毒感染。病理改變04病理改變形成多核巨細(xì)胞感染部位數(shù)個(gè)細(xì)胞融合形成多核巨細(xì)胞，稱(chēng)為華弗細(xì)胞。大小不一（15～100μm），內(nèi)含數(shù)十至百余個(gè)核。核內(nèi)外均有嗜酸性包涵體，尤以胞漿內(nèi)為多。電鏡下包涵體內(nèi)有排列整齊的病毒核殼體，可見(jiàn)于皮膚、結(jié)膜、呼吸道和胃腸道黏膜、全身淋巴組織、肝、脾等處。病理改變口腔麻疹黏膜斑病理改變與皮疹相似，可見(jiàn)充血、滲出、壞死。胃腸黏膜病理改變與口腔麻疹黏膜斑相似。心肌病理改變間質(zhì)水腫及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。并發(fā)腦炎時(shí)腦組織病理改變充血、水腫、點(diǎn)狀出血或脫髓鞘病變。肝腎等實(shí)質(zhì)器官病理改變細(xì)胞變性或灶狀壞死。臨床表現(xiàn)05臨床表現(xiàn)潛伏期7-21天，一般為10-14天。前驅(qū)期（2-4天）首先出現(xiàn)發(fā)熱、不適和厭食，隨后有流涕、打噴嚏等呼吸道癥狀，以及聲音嘶啞、咳嗽。結(jié)膜炎程度不同，可伴流淚或畏光。起病2-3天約90%患者口腔出現(xiàn)麻疹黏膜斑（柯氏斑），0.5-1mm白色、淺灰色隆起，基底發(fā)紅，可融合，多在與第二磨牙相對(duì)的頰黏膜，也可蔓延至硬腭和軟腭，是前驅(qū)期特征性體征。臨床表現(xiàn)恢復(fù)期出疹3-5天后，全身情況改善，皮疹按出疹順序消退，疹退后留下棕褐色色素沉著及糠麩樣脫屑，1-2周后消失。兒童麻疹肺炎、心功能衰竭更常見(jiàn)，成人麻疹肺炎少見(jiàn)，幾乎無(wú)心功能衰竭。孕婦感染病情相對(duì)重，妊娠早期可致自然流產(chǎn)和死胎；妊娠中、晚期可發(fā)生死產(chǎn)和早產(chǎn)，分娩前不久患麻疹可經(jīng)胎盤(pán)傳病毒給胎兒致新生兒麻疹。重癥麻疹表現(xiàn)為持續(xù)高熱或體溫不升，皮疹呈出血性，可并發(fā)呼吸衰竭等。既往接種疫苗者一般不感染，個(gè)別感染時(shí)臨床表現(xiàn)不典型，中低熱或無(wú)發(fā)熱，呼吸道癥狀輕，可能無(wú)柯氏斑，皮疹可于發(fā)熱當(dāng)天出現(xiàn)，出疹順序和分布不典型，皮疹稀疏，出疹期短，少見(jiàn)脫屑和色素沉著。臨床表現(xiàn)出疹期（3-5天）多于發(fā)熱3-4天出疹。皮疹從耳后、發(fā)際、顏面部和頸部開(kāi)始，蔓延至軀干和四肢，最后到手掌和足底。皮疹為淡紅色斑丘疹，直徑2-5mm，壓之褪色，可融合成片，疹間皮膚正常。中毒癥狀加重，體溫升高，咳嗽加劇，全身淋巴結(jié)、肝、脾可腫大，兒童可能高熱、驚厥。手掌、足底出疹后，若無(wú)并發(fā)癥，體溫開(kāi)始下降，進(jìn)入恢復(fù)期。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥肺炎：最常見(jiàn)，主要是麻疹病毒間質(zhì)性肺炎，也可繼發(fā)細(xì)菌及其他病毒性肺炎，多在出疹期，5歲以下嬰幼兒和兒童多見(jiàn)，是患兒死亡主要原因。心肌炎、心功能不全：多見(jiàn)于2歲以下并發(fā)肺炎或營(yíng)養(yǎng)不良患兒。喉炎：多見(jiàn)于低齡兒童，易喉梗阻，出現(xiàn)“三凹征”，重者可窒息。中耳炎：主要在嬰幼兒，由麻疹病毒或繼發(fā)細(xì)菌感染引起。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累：較少見(jiàn)。腦炎好發(fā)于嬰幼兒，急性期大多預(yù)后好，嚴(yán)重者有后遺癥。極少數(shù)有急性播散性腦脊髓炎，在感染后期出現(xiàn)。亞急性硬化性全腦炎罕見(jiàn)，是慢性進(jìn)行性腦退行性病變，發(fā)病率1/100萬(wàn)，多發(fā)生于2歲前患麻疹兒童，預(yù)后差。肝損傷：主要是ALT、AST輕、中度升高，多見(jiàn)于成人。實(shí)驗(yàn)室檢查06實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查血常規(guī)：外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可減少；繼發(fā)或合并細(xì)菌感染者白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高；重癥麻疹患者血小板可減少。其它檢查：ALT、AST、肌酸激酶（CK）及其肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）等可升高。實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)和血清學(xué)檢查核酸檢測(cè)和病毒分離常用標(biāo)本為咽拭子、鼻咽拭子或鼻咽分泌物、唾液、尿液，出疹5天內(nèi)采集標(biāo)本最佳。核酸檢測(cè)：麻疹病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。病毒分離：分離到麻疹病毒。血清學(xué)檢查：未接種麻疹疫苗的患者血清麻疹病毒IgM抗體在出疹后1-4天出現(xiàn)，1周左右達(dá)高峰，可持續(xù)6-8周4-28天內(nèi)檢測(cè)IgM抗體最敏感，出疹3天內(nèi)可能為陰性；麻疹病毒IgG抗體在出疹后7-10天出現(xiàn)，2周左右達(dá)高峰，可持續(xù)終身；接種麻疹減毒活疫苗后8-56天內(nèi)麻疹病毒IgM抗體也可呈陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查胸部影像學(xué)合并肺炎時(shí)，胸部影像學(xué)可表現(xiàn)為累及多葉段的小葉間隔增厚和網(wǎng)格影，小片狀和或大片狀磨玻璃影和實(shí)變影，微結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)，馬賽克征，合并胸膜腔/心包腔積液，合并縱膈氣腫。診斷07診斷綜合診斷依據(jù)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析進(jìn)行診斷。疑似病例出疹前7-21天有麻疹患者接觸史，或者在麻疹流行地區(qū)居住或旅行，同時(shí)有發(fā)熱、流涕、咳嗽、流淚、畏光和斑丘疹等臨床表現(xiàn)。診斷臨床診斷病例疑似病例且出現(xiàn)柯氏斑，或者有麻疹典型的皮疹特點(diǎn)和出疹順序。確診病例疑似病例或臨床診斷病例，滿(mǎn)足以下任一項(xiàng)即可確診：麻疹病毒特異性核酸陽(yáng)性。培養(yǎng)分離到麻疹病毒（非疫苗株）。出疹后28天內(nèi)麻疹病毒IgM抗體陽(yáng)性（采血前8-56天內(nèi)無(wú)麻疹疫苗接種史）。血清麻疹病毒IgG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高。鑒別診斷07鑒別診斷風(fēng)疹全身癥狀輕，口腔黏膜光整，無(wú)黏膜斑。起病1-2天出疹，迅速遍及全身，皮疹色淡，2-3天消退，無(wú)色素沉著和脫屑。出疹時(shí)耳后、枕部淋巴結(jié)可腫大。口咽拭子或唾液風(fēng)疹病毒核酸陽(yáng)性或血清特異性抗體陽(yáng)性有助鑒別。幼兒急疹起病急，驟起高熱，持續(xù)3-5天，體溫下降或正常后全身出現(xiàn)紅色斑疹或斑丘疹，疹退后無(wú)色素沉著。唾液皰疹病毒6型核酸陽(yáng)性或血清特異性抗體陽(yáng)性有助鑒別。鑒別診斷猩紅熱多見(jiàn)于學(xué)齡前或?qū)W齡兒童，急性發(fā)熱，皮疹多于發(fā)病1天內(nèi)出現(xiàn)，皮疹針尖大小，高出皮面，可伴瘙癢，疹間皮膚可充血，疹退后指、趾皮膚有脫皮。伴咽痛，扁桃體紅腫，可見(jiàn)楊梅舌或口周蒼白圈，頸部淋巴結(jié)腫大。咽拭子A組β型溶血性鏈球菌培養(yǎng)或抗原或核酸陽(yáng)性，或血鏈球菌溶血素O抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈2倍及以上升高有助診斷。川崎?。ㄆつw黏膜淋巴結(jié)綜合征）多見(jiàn)于嬰幼兒，以持續(xù)發(fā)熱、瞼球結(jié)膜充血、口唇皸裂、頸部淋巴結(jié)腫大、指趾端梭型紅腫及恢復(fù)期指趾端脫皮等為主要表現(xiàn)。病程中也可出現(xiàn)皮疹，但無(wú)麻疹特征性出疹順序及色素沉著，無(wú)口腔黏膜斑。外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，血小板升高，C-反應(yīng)蛋白升高，血沉增快，抗菌藥物治療無(wú)效。鑒別診斷腸道病毒感染多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡兒童發(fā)病率最高。可出現(xiàn)全身性皮疹，以丘皰疹多見(jiàn)，無(wú)麻疹特征性出疹順序，口腔黏膜可見(jiàn)潰瘍，無(wú)麻疹口腔黏膜斑，出疹后一周左右皮疹消退，疹退后無(wú)色素沉著。腸道病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性有助鑒別。傳染性單核細(xì)胞增多癥由EB病毒原發(fā)感染引起，好發(fā)于學(xué)齡前和學(xué)齡兒童。表現(xiàn)為急性發(fā)熱、咽峽炎、扁桃體腫大伴滲出且多有膜狀物覆蓋、頸部淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大。少部分患者出現(xiàn)類(lèi)似麻疹樣皮疹，但無(wú)麻疹典型的出疹順序及口腔黏膜斑，疹退后無(wú)色素沉著。外周血白細(xì)胞升高，淋巴細(xì)胞升高為主，異型淋巴細(xì)胞增高，大多數(shù)患者肝酶異常。急性期血清抗EBV-CA-IgM陽(yáng)性和/或血清EB病毒DNA陽(yáng)性可助診斷。鑒別診斷藥物疹氨芐西林和阿莫西林所引起的麻疹樣皮疹較常見(jiàn)。無(wú)黏膜斑，皮疹多樣，無(wú)麻疹典型的出疹順序。外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和IgE水平可升高，停藥后皮疹逐漸消退。治療08治療以對(duì)癥支持治療為主，無(wú)有效抗病毒治療藥物呼吸道隔離疑似病例單間隔離，確診患者可集中隔離。無(wú)呼吸道并發(fā)癥的患者隔離至出疹后5天有肺炎并發(fā)癥的患者隔離至出疹后10天。治療一般治療加強(qiáng)護(hù)理：保持眼結(jié)膜、口腔、鼻腔、皮膚清潔，及時(shí)清除分泌物。生命體征監(jiān)測(cè)：病重或有基礎(chǔ)疾病者給予呼吸、血氧飽和度、心電監(jiān)測(cè)。退熱：高熱時(shí)給予適量退熱藥，輔以物理降溫。保證足夠的熱量和水分：進(jìn)食少及高熱者給予靜脈適量補(bǔ)液，防止、糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。補(bǔ)充維生素A：每天一次給藥，連續(xù)2天。12月齡以上兒童每次200000IU，6月至11月齡每次100000IU，小于6月齡每次50000IU，對(duì)于維生素A缺乏的有眼部癥狀的兒童，2～4周后還應(yīng)給予1劑相同劑量的維生素A。治療并發(fā)癥治療肺炎：對(duì)單純麻疹病毒性肺炎，無(wú)需使用抗菌藥物治療。合并細(xì)菌性肺炎時(shí)合理使用抗菌藥物治療。痰多患者可進(jìn)行祛痰、氣道霧化，必要時(shí)吸痰保持氣道通暢。視缺氧程度給予氧療、經(jīng)鼻高流量或機(jī)械通氣。喉炎：常見(jiàn)于嬰幼兒。輕度喉炎、無(wú)氣促、無(wú)喉梗阻表現(xiàn)患者，予激素霧化吸入治療。有明顯氣促、喉梗阻表現(xiàn)者可全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍1mg/kg/d～2mg/kg/d，或氫化可的松3mg/kg/d～5mg/kg/d，或地塞米松0.2mg/kg/d～0.5mg/kg/d）一旦發(fā)生嚴(yán)重喉梗阻，需緊急氣管切開(kāi)。心功能不全和心肌炎：按心功能衰竭和心肌炎治療。腦炎：按病毒性腦炎治療。中醫(yī)治療麻疹以外透為順，內(nèi)傳為逆。麻為陽(yáng)毒，以透為順，以清為要，故清熱透疹為基本治則。順證據(jù)證予以辛涼透表、清熱解毒及養(yǎng)陰生津之治；逆證據(jù)證予以清熱解毒、熄風(fēng)開(kāi)竅及扶正固脫之法。方中藥物劑量隨年齡、病情、地域酌情增減。中醫(yī)治療麻疹以外透為順，內(nèi)傳為逆。麻為陽(yáng)毒，以透為順，以清為要，故清熱透疹為基本治則。順證據(jù)證予以辛涼透表、清熱解毒及養(yǎng)陰生津之治；逆證據(jù)證予以清熱解毒、熄風(fēng)開(kāi)竅及扶正固脫之法。方中藥物劑量隨年齡、病情、地域酌情增減。中醫(yī)治療1.順證。（1）前期—邪郁衛(wèi)分。臨床癥狀：發(fā)熱，惡風(fēng)，鼻塞流涕，噴嚏，咳嗽，畏光羞明，淚水汪汪，目赤胞腫，倦怠思睡，兩頰黏膜紅赤，發(fā)熱第2～3天頰黏膜可見(jiàn)麻疹黏膜斑，小便短黃，或大便稀溏，舌紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)，指紋淡紫。治法：辛涼透表。推薦處方：宣毒發(fā)表湯加減。常用藥物：升麻3g、葛根9g、連翹9g、淡竹葉6g、牛蒡子6g、前胡6g、桔梗3g、枳殼（麩炒）3g、荊芥6g、防風(fēng)6g、薄荷6g、杏仁6g、甘草6g。煎服法：水煎服，日一劑，分2次服（下同）。加減法：高熱無(wú)汗者，加浮萍；咽紅腫痛者，加射干、馬勃；高熱傷陰者，加生地、玄參、天花粉等；素體虛弱者，加黨參、黃芪、黃精等；疹出不暢、熱甚煩躁、口渴舌絳者，加生地黃、淡豆豉等。推薦中成藥：雙黃連口服液。中醫(yī)治療（2）出疹期—邪入氣營(yíng)。臨床癥狀：發(fā)熱，3-4天后疹出，疹點(diǎn)先出于耳后發(fā)際，繼而頭面、頸部、胸腹、四肢，最后出于手心、足底、鼻準(zhǔn)部，丘疹稠密紫紅，可伴有口渴欲飲，咳嗽加重，目赤眵多，煩躁不安，大便秘結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)，指紋紫。治法：解毒透疹。推薦處方：清解透表湯加減。常用藥物：西河柳6g、蟬衣3g、葛根6g、升麻6g、連翹6g、金銀花6g、紫草5g、桑葉3g、菊花3g、炒牛蒡子6g、甘草6g。加減：壯熱煩渴者，加生石膏、知母、梔子；咳嗽氣促、痰多者，加全瓜蔞、鮮竹瀝、浙貝母；皮疹稠密、紫黯成片者，加生地黃、牡丹皮、赤芍。推薦中成藥：熱毒寧注射液、喜炎平注射液。中醫(yī)治療（3）恢復(fù)期—余邪津傷。臨床癥狀：出疹后3～4天，皮疹按出疹順序開(kāi)始消退，皮膚糠狀脫屑，發(fā)熱漸退，咳嗽減輕，聲音嘶啞，食欲恢復(fù)，舌紅少津，苔薄，脈細(xì)數(shù)，指紋淡紫。治法：養(yǎng)陰清熱。推薦處方：沙參麥冬湯加減。常用藥物：沙參9g、玉竹6g、生甘草3g、桑葉5g、麥冬9g、白扁豆5g、天花粉5g。加減：咳嗽不止者，加桑白皮；大便干結(jié)者，加決明子、瓜蔞仁、火麻仁；食欲欠佳者，加炒神曲、炒麥芽；潮熱盜汗者，加地骨皮、銀柴胡；皮膚瘙癢者，加白鮮皮、地膚子、雞血藤；余熱未清，低熱不退，改用竹葉石膏湯加減。推薦中成藥：生脈飲。中醫(yī)治療2.逆證。（1）麻毒閉肺證：癥狀壯熱持續(xù)不退，煩躁，精神萎靡，咳嗽氣喘，甚則呼吸困難，皮疹融合、稠密、紫暗或見(jiàn)瘀斑，乍出乍沒(méi)，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫滯。治以清熱解毒，宣肺開(kāi)閉。方用麻杏石甘湯加味，用藥如蜜炙麻黃、杏仁、生石膏、生甘草、黃芩、虎杖、蘆根、瓜蔞仁等。中成藥可選用痰熱清注射液。（2）熱毒攻喉證：癥狀壯熱持續(xù)，咽喉腫痛或潰爛，聲音嘶啞，吞咽不利，飲水嗆咳，咳如犬吠，甚則吸氣