074.痛風(fēng)診療規(guī)范2023

痛風(fēng)診療規(guī)范演講人2024-07-26臨床表現(xiàn)01輔助檢查02治療方案及原則04預(yù)后05痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)03診療要點06目錄痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，屬代謝性風(fēng)濕病。我國痛風(fēng)雖然并不少見，但其規(guī)范化診療的普及依然欠缺。中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會查閱了該領(lǐng)域最新進(jìn)展，在借鑒國內(nèi)外診治經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定了本規(guī)范，旨在規(guī)范痛風(fēng)的診斷、治療時機(jī)和治療方案，以減少誤診和漏診。對患者短期與長期治療予以建議，以減少不可逆損傷的發(fā)生，改善患者預(yù)后。致病因素與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)伴發(fā)疾病腎臟病變、高脂血癥、高血壓、糖尿病、冠心病等代謝綜合征痛風(fēng)是全球性疾病，不同國家、地區(qū)的患病率有所差異。全球患病率歐洲：0.9%-2.5%美國：逐年增長，從1988-1994年的2.64%升至2007-2010年的3.76%我國情況高尿酸血癥患病率：成人居民達(dá)14.0%，男性24.5%，女性3.6%，青年男性（18-29歲）32.3%痛風(fēng)患病率：約1%-3%，逐年上升，男性多見，女性多在絕經(jīng)期后，男女比例15∶1，平均年齡48.28歲，患病年輕化，青少年患者不罕見臨床表現(xiàn)01病程傳統(tǒng)的痛風(fēng)自然病程分為無癥狀高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、發(fā)作間歇期和慢性痛風(fēng)石病變期。2018年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟更新的痛風(fēng)診斷循證專家建議，將痛風(fēng)的病程分為臨床前期（無癥狀高尿酸血癥及無癥狀MSU晶體沉積）和臨床期（即痛風(fēng)期，分為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期及發(fā)作間期、慢性痛風(fēng)石病變期）。1.急性發(fā)作期：發(fā)作時間：常于夜間起?。杭斌E，疼痛進(jìn)行性加劇，12小時左右達(dá)高峰疼痛感受：撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受癥狀表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)及周圍軟組織紅腫、皮溫升高、觸痛明顯，數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解發(fā)病先兆：部分患者發(fā)病前有疲乏、周身不適及關(guān)節(jié)局部刺痛等首次發(fā)作關(guān)節(jié)：多為單關(guān)節(jié)，50%以上在第一跖趾關(guān)節(jié)好發(fā)部位：下肢如足背、足跟、踝、膝關(guān)節(jié)，指、肘、腕關(guān)節(jié)也可，病程進(jìn)展后受累關(guān)節(jié)增多，少數(shù)影響骶髂關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)或脊柱關(guān)節(jié)，還可累及關(guān)節(jié)周圍滑囊、肌腱、腱鞘等全身癥狀：部分嚴(yán)重患者發(fā)作時伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、心悸等誘發(fā)因素：飲酒、高嘌呤飲食、受冷、劇烈運動病程2.發(fā)作間歇期：急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后一般無明顯后遺癥狀，偶有炎癥區(qū)皮膚色素沉著。二次發(fā)作的間隔時間無定論，多數(shù)患者在初次發(fā)作后1~2年內(nèi)復(fù)發(fā)，隨著病情進(jìn)展，發(fā)作頻率逐漸增加，發(fā)作持續(xù)時間延長，無癥狀間隙期縮短，甚至部分患者發(fā)作后癥狀不能完全緩解，關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)存在。病程3.慢性痛風(fēng)石病變期：形成原因：長期血尿酸顯著升高未受控制皮下痛風(fēng)石常見部位：耳廓、反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)周圍、鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等外觀：皮下隆起的大小不一黃白色贅生物，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，不易愈合慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎成因：關(guān)節(jié)內(nèi)沉積大量MSU晶體致痛風(fēng)石形成癥狀：持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形和功能障礙，可致關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性變并發(fā)癥和伴發(fā)疾病1.腎臟病變：痛風(fēng)的發(fā)病過程中，尿酸鹽也可沉積在泌尿系統(tǒng)，導(dǎo)致急性或慢性尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石。（1）急性尿酸性腎?。河捎谘湍蛑心蛩釢舛燃眲∩仙?，大量尿酸沉積并堵塞于腎小管、集合管等處，導(dǎo)致急性尿路梗阻。臨床表現(xiàn)為急性少尿、無尿，急性腎衰竭，尿中可見大量尿酸結(jié)晶。這種情況在原發(fā)性痛風(fēng)中少見，多見于由于惡性腫瘤及其放化療（即腫瘤溶解綜合征）等繼發(fā)原因引起。（2）慢性尿酸鹽腎病：亦稱痛風(fēng)性腎病，為持續(xù)高尿酸血癥時尿酸鈉結(jié)晶沉積在遠(yuǎn)端集合管和腎間質(zhì)，特別是腎髓質(zhì)和乳頭區(qū)，從而激活局部腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而引起腎小球高壓力、慢性炎癥反應(yīng)、間質(zhì)纖維化等病理改變，導(dǎo)致慢性尿酸鹽腎病。臨床表現(xiàn)為由于尿濃縮功能下降所致夜尿增多，晚期因腎小球濾過功能下降出現(xiàn)腎功能不全的表現(xiàn)，如高血壓、水腫、貧血等。（3）尿酸性尿路結(jié)石：尿中尿酸濃度過飽和時在泌尿系統(tǒng)沉積并形成結(jié)石，有痛風(fēng)病史的高尿酸血癥患者中腎結(jié)石發(fā)生率為20%~25%，可出現(xiàn)在痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎之前。結(jié)石導(dǎo)致尿路梗阻時可引起腎絞痛、血尿和排尿困難，嚴(yán)重者繼發(fā)泌尿系感染、腎盂擴(kuò)張積水等。并發(fā)癥和伴發(fā)疾病2.代謝綜合征：痛風(fēng)患者往往伴有體內(nèi)代謝異常，易并發(fā)肥胖癥、高血壓、高脂血癥、2型糖尿病等。3.心血管疾病：高尿酸血癥是心血管疾病的獨立危險因素，同時與許多傳統(tǒng)的心血管危險因素相互作用，參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。研究顯示，血尿酸濃度每升高60μmol/L，女性心血管病病死率增加26%，缺血性心臟病病死率增加30%，男性分別增加9%和17%。高尿酸血癥是女性全因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素，高尿酸血癥對男性和女性冠心病的發(fā)生及預(yù)后影響不同，女性更大，可能與雌激素水平有關(guān)。4.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。貉蛩崴脚c神經(jīng)系統(tǒng)疾病關(guān)系復(fù)雜，高尿酸血癥促進(jìn)了缺血性卒中的發(fā)生，并與預(yù)后不良相關(guān)；但生理濃度的血尿酸水平對神經(jīng)系統(tǒng)同時有一定的保護(hù)作用，血尿酸水平過低則有可能增加神經(jīng)退行性疾病發(fā)生的風(fēng)險。輔助檢查02常規(guī)檢查包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白及泌尿系超聲檢查等。痛風(fēng)急性發(fā)作期，多數(shù)患者紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白升高。慢性尿酸鹽腎病時，尿常規(guī)示低比重尿、小分子蛋白尿、白細(xì)胞尿、輕度血尿及管型尿。此外，應(yīng)根據(jù)患者的器官受累情況進(jìn)行其他相應(yīng)的輔助檢查。血尿酸測定正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測血尿酸>420μmol/L（7mg/dl）時，診斷高尿酸血癥。由于血尿酸受多種因素影響會有波動，應(yīng)多次測定。HLA-B*5801基因檢測HLA-B*5801基因陽性與別嘌醇嚴(yán)重不良反應(yīng)，如Steven-Johnson或中毒性表皮壞死松解癥等重癥藥疹密切相關(guān)。我國人群中HLA-B*5801基因陽性率為11.51%，以華南地區(qū)最高，可達(dá)20.19%。在有條件的地區(qū)應(yīng)用別嘌醇前應(yīng)進(jìn)行基因檢測，以減少嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。尿尿酸測定檢測24h尿液中尿酸總量。正常飲食情況下，24h尿尿酸排泄量小于800mg為腎臟尿酸排泄減少，但該項檢查目前不作為常規(guī)檢查。影像學(xué)1.關(guān)節(jié)X線片可見由于MSU晶體沉積導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為偏心性圓形或卵圓形囊性變，甚至呈蟲噬樣、穿鑿樣缺損，骨缺損邊緣可呈懸掛邊緣征。晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄甚至消失，形成纖維性強(qiáng)直，亦可出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位或脫位，甚至病理性骨折。2.超聲對疑診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎患者的診斷更有意義。最重要的四種超聲征象是痛風(fēng)石、聚集物（關(guān)節(jié)積液內(nèi)聚集的點狀高回聲，后方不伴聲影，又稱暴風(fēng)雪征）、軟骨表面的雙軌征（doublecontour，DC）和骨侵蝕，其中雙軌征是尿酸沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)特異性很高的表現(xiàn)，其診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的敏感度為78%，特異度為97%。3.雙能CT：能特異性識別尿酸鹽結(jié)晶，診斷痛風(fēng)的敏感度為84%（81%~87%），特異度為93%（93%~96%）。對早期或無痛風(fēng)石的患者，雙能CT的敏感性要低一些，同時亦有假陽性的情況。關(guān)節(jié)腔穿刺/痛風(fēng)石抽吸物MSU結(jié)晶檢查偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為2~20μm負(fù)性雙折光的針狀或桿狀MSU晶體。但即使是痛風(fēng)發(fā)作期該檢查亦可陰性。痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)03痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)目前應(yīng)用較廣泛的是1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)、2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟共同制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)［3］。1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)：滿足下述第1條、第2條或第3條中任意一條即可診斷為痛風(fēng)。（1）關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶；（2）化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶；痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)（3）符合下述標(biāo)準(zhǔn)中的6條或6條以上：

①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次；

②炎癥反應(yīng)在1d內(nèi)達(dá)高峰；

③單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次；

④可見關(guān)節(jié)發(fā)紅；

⑤第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；

⑥單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累；

⑦單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；

⑧可疑痛風(fēng)石；

⑨高尿酸血癥；

⑩不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線片證實）；

11無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線片證實）；

12關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)2018年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟推薦三步診斷痛風(fēng)（表1）：第一步，關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)MSU晶體。如果第一步不可行，第二步通過臨床診斷（建立在存在高尿酸血癥和痛風(fēng)相關(guān)臨床特征的基礎(chǔ)上），滿足下列特征時考慮臨床診斷（高度懷疑但非特異性表現(xiàn)）：足部（特別是第一跖趾關(guān)節(jié)）或踝關(guān)節(jié)單關(guān)節(jié)受累，之前類似的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作史，關(guān)節(jié)快速開始的劇烈疼痛和腫脹（24h內(nèi)達(dá)峰），皮膚發(fā)紅，男性并存在相關(guān)的心血管疾病和高尿酸血癥。第三步，當(dāng)痛風(fēng)的臨床診斷不確定且不能證實MSU晶體時，建議尋找晶體沉積的影像學(xué)證據(jù)，特別是超聲或雙能CT。治療方案及原則04非藥物治療痛風(fēng)非藥物治療的總體原則是生活方式的管理，首先是飲食控制、減少飲酒、運動、肥胖者減輕體重等；其次是控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。飲食方面需限制高嘌呤的動物性食品，如動物內(nèi)臟、貝殼和沙丁魚等，減少中等量嘌呤食品的攝入。除了酒類，含有高果糖漿（high-fructosecornsyrup，HFCS）的飲料亦會導(dǎo)致血尿酸升高，應(yīng)限制飲用。無論疾病活動與否，不推薦痛風(fēng)患者補(bǔ)充維生素C制劑，并且需強(qiáng)調(diào)的是，飲食控制不能代替降尿酸藥物治療。降尿酸藥物治療1.降尿酸治療的指征：發(fā)作≥2次；或發(fā)作1次且同時符合以下任意一項：年齡<40歲、血尿酸>480μmol/L、有痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積證據(jù)、尿酸性腎石癥或腎功能損害（eGFR<90ml/min）、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，應(yīng)立即開始降尿酸治療。2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)管理指南強(qiáng)烈推薦：皮下痛風(fēng)石≥1個，有痛風(fēng)引起的影像學(xué)損害，或痛風(fēng)頻繁發(fā)作（≥2次/年）。有條件推薦：曾經(jīng)發(fā)作>1次但不頻繁（<2次/年）；首次發(fā)作且合并中重度慢性腎臟?。–KD3期及以上）、血尿酸>540μmol/L或尿路結(jié)石。有條件反對：首次發(fā)作且無癥狀高尿酸血癥患者（血尿酸>420μmol/L，無痛風(fēng)發(fā)作或皮下痛風(fēng)石）起始降尿酸治療。

降尿酸藥物治療2.降尿酸治療的時機(jī)：因血尿酸波動可導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作，既往大多數(shù)痛風(fēng)指南均不建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期開始時使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用。亦有部分痛風(fēng)指南提出，在足量抗炎、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用下，允許在痛風(fēng)急性期進(jìn)行降尿酸治療，但該建議的依據(jù)來自小樣本的隨機(jī)對照研究，推薦級別弱，尚未被國內(nèi)外學(xué)者普遍接受。如果在穩(wěn)定的降尿酸治療過程中出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，則無須停用降尿酸藥物，可同時進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛治療。3.降尿酸治療的目標(biāo)和療程：痛風(fēng)患者降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<360μmol/L，并長期維持；若患者已出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作，降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<300μmol/L，直至痛風(fēng)石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標(biāo)改為血尿酸<360μmol/L，并長期維持。因人體中正常的尿酸水平有其重要的生理功能，血尿酸過低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的風(fēng)險。因此建議，降尿酸治療時血尿酸不低于180μmol/L。降尿酸藥物治療4.降尿酸治療：降尿酸藥物的選擇需個體化。目前國內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬?。﹥深悺e嘌醇和非布司他均是通過抑制黃嘌呤氧化酶活性，減少尿酸合成，從而降低血尿酸水平；而苯溴馬隆則通過抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運蛋白-1，抑制腎小管尿酸重吸收而促進(jìn)尿酸排泄，降低血尿酸水平。（1）別嘌醇：是一線治療的藥物選擇。成人初始劑量50~100mg/d，每4周左右監(jiān)測血尿酸水平1次，未達(dá)標(biāo)者每次可遞增50~100mg，最大劑量600mg/d，分3次口服。腎功能不全者需謹(jǐn)慎，起始劑量每日不超過1.5mg/eGFR，緩慢增加劑量，嚴(yán)密監(jiān)測皮膚改變及腎功能。eGFR為15~45ml/min者推薦劑量為50~100mg/d；eGFR<15ml/min者禁用。由于HLA-B*5801基因陽性是應(yīng)用別嘌醇發(fā)生不良反應(yīng)的危險因素［

8

］，建議如條件允許，治療前行HLA-B*5801基因檢測。降尿酸藥物治療（2）非布司他：初始劑量20~40mg/d，每4周左右評估血尿酸水平，不達(dá)標(biāo)者可逐漸遞增劑量，最大劑量80mg/d。輕中度腎功能不全（eGFR≥30ml/min）者無須調(diào)整劑量，重度腎功能不全（eGFR<30ml/min）者慎用。基于非布司他和別嘌醇用于合并心血管疾病痛風(fēng)患者中的心血管安全性（CARES）研究，非布司他可增加合并心血管疾病的痛風(fēng)患者的死亡風(fēng)險，雖然目前尚無定論，但對有心血管疾病病史或新發(fā)心血管疾病者，需謹(jǐn)慎使用并隨訪監(jiān)測，警惕心血管事件的發(fā)生。（3）苯溴馬?。撼扇似鹗紕┝?5~50mg/d，每4周左右監(jiān)測血尿酸水平，若不達(dá)標(biāo)，則緩慢遞增劑量至75~100mg/d?？捎糜谳p中度腎功能異常或腎移植患者，eGFR為20~60ml/min者推薦劑量不超過50mg/d；eGFR<20ml/min或尿酸性腎石癥患者禁用。對使用促尿酸排泄藥物是否需要堿化尿液仍有爭議，2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)管理指南不建議堿化尿液治療。國內(nèi)專家建議視個體情況而定，若患者合并尿酸性腎結(jié)石，和/或尿pH值小于5，依然建議給予適當(dāng)堿化尿液治療，并且需要監(jiān)測尿pH值。降尿酸藥物治療（4）其他降尿酸藥物：對難治性痛風(fēng)、其他藥物療效不佳或存在禁忌證、血液系統(tǒng)惡性腫瘤或放化療所致的急性血尿酸顯著升高，可考慮使用尿酸酶，包括拉布立酶（rasburicase）和普瑞凱希（pegloticase），目前國內(nèi)均未上市，不建議將其作為一線用藥。新型降尿酸藥物RDEA594（lesinurad），通過抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運蛋白-1和有機(jī)酸轉(zhuǎn)運子發(fā)揮作用，用于單一足量使用黃嘌呤氧化酶抑制劑治療仍不能達(dá)標(biāo)的痛風(fēng)患者，可與黃嘌呤氧化酶抑制劑聯(lián)合使用。目前該藥尚未在國內(nèi)上市。急性期治療急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢，最好在發(fā)作24h內(nèi)開始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥，當(dāng)存在治療禁忌或治療效果不佳時，亦可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。若單藥治療效果不佳，可選擇上述藥物聯(lián)合治療。對上述藥物不耐受或有禁忌時，國外亦有使用白細(xì)胞介素（IL）-1受體拮抗劑作為二線痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療。目前無證據(jù)支持弱阿片類、阿片類止痛藥物對痛風(fēng)急性發(fā)作有效。1.秋水仙堿：建議應(yīng)用低劑量秋水仙堿，首劑1mg，1h后增加0.5mg，12h后按照0.5mg，1~3次/d。最宜在痛風(fēng)急性發(fā)作12h內(nèi)開始用藥，超過36h效果明顯下降。當(dāng)eGFR為30~60ml/min時，秋水仙堿最大劑量0.5mg/d；eGFR為15~30ml/min時，秋水仙堿最大劑量每兩天0.5mg；eGFR<15ml/min者或透析患者禁用。該藥可能出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，如腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐，同時可能出現(xiàn)肝、腎損害及骨髓抑制，應(yīng)定期監(jiān)測肝腎功能及血常規(guī)。使用強(qiáng)效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素A或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿。急性期治療2.非甾體抗炎藥：痛風(fēng)急性發(fā)作應(yīng)盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX-2抑制劑。非特異性COX抑制劑需注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風(fēng)險；特異性COX-2抑制劑的胃腸道風(fēng)險較非特異性COX抑制劑降低50%左右，但活動性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。此外，非甾體抗炎藥亦可出現(xiàn)腎損害，注意監(jiān)測腎功能；腎功能異常者應(yīng)充分水化，并監(jiān)測腎功能，eGFR<30ml/min且未行透析者不宜使用。特異性COX-2抑制劑亦可能增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險，高風(fēng)險人群應(yīng)用須謹(jǐn)慎。常用非甾體抗炎藥見。急性期治療3.糖皮質(zhì)激素：主要用于急性痛風(fēng)發(fā)作伴全身癥狀、或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或使用禁忌、或腎功能不全者。一般推薦潑尼松0.5mg·kg-1·d-1連續(xù)用藥5~10d停藥，或用藥2~5d后逐漸減量，總療程7~10d，不宜長期使用。若痛風(fēng)急性發(fā)作累及大關(guān)節(jié)時，或口服治療效果差，可給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)或肌肉注射糖皮質(zhì)激素，如復(fù)方倍他米松和曲安奈德，但需排除關(guān)節(jié)感染，并避免短期內(nèi)反復(fù)注射。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素注意高血壓、高血糖、高血脂、水鈉潴留、感染、胃腸道出血、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防治療降尿酸治療期間易導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀，可給予預(yù)防治療。在初始降尿酸治療的3~6個月，口服小劑量秋水仙堿0.5mg，1~2次/d。當(dāng)秋水仙堿無效或存在用藥禁忌時，考慮低劑量非甾體抗炎藥作為預(yù)防性治療。上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時，亦可應(yīng)用小劑量潑尼松（5~10mg/d）預(yù)防發(fā)作，但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用的副作用。目前有研究認(rèn)為，采用小劑量起始、緩慢滴定的藥物降尿酸方案，明顯減少痛風(fēng)發(fā)作，可代替藥物預(yù)防治療其他治療1.慢性尿酸鹽腎?。阂坏┐_診即開始非藥物治療，療效不佳者根據(jù)尿酸水平及合并癥開始藥物治療。出現(xiàn)