2024年醫(yī)保管理制度樣本（三篇）

第1頁共1頁2024年醫(yī)保管理制度樣本依據(jù)遼勞社〔____〕____號(hào)文件中關(guān)于《遼寧省駐沈省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》的規(guī)定，特此制訂遼寧省公安廳衛(wèi)生所的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度如下：一、我們將實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，確保醫(yī)務(wù)人員對(duì)參保患者提供熱情接待，對(duì)危重病人進(jìn)行及時(shí)救治，禁止以任何借口推諉患者。二、在接診過程中，醫(yī)務(wù)人員需核實(shí)《省直單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)手冊(cè)》及ic卡，確保人、冊(cè)、卡信息一致，以防止冒名頂替的就醫(yī)行為。三、在診療過程中，醫(yī)務(wù)人員需遵循醫(yī)療保險(xiǎn)的診療項(xiàng)目、用藥范圍、服務(wù)設(shè)施規(guī)定，以及醫(yī)保就醫(yī)管理暫行辦法，實(shí)行對(duì)癥治療、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。四、門診藥物供應(yīng)量標(biāo)準(zhǔn)為：急性病____日量，慢性病____日量，對(duì)于肝炎、肺結(jié)核、精神病等特殊疾病不超過____日量。五、門診醫(yī)生需根據(jù)參保患者的實(shí)際需求開藥，優(yōu)先使用甲類藥品，非必要不得使用乙類藥品。如需使用乙類藥品，醫(yī)生需向患者或家屬明確說明因病情需要，以及患者需自付的____%或____%費(fèi)用，取得患者同意后方可開具。六、對(duì)于參保患者進(jìn)行的任何醫(yī)療設(shè)備檢查，必須有檢查結(jié)果記錄，并在申請(qǐng)單上注明“醫(yī)?！睒?biāo)識(shí)，以備查證。七、如需使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施或藥品，必須事先征得參保人員的同意，并嚴(yán)格執(zhí)行患者簽字確認(rèn)制度。八、對(duì)于急、危、重癥的參?；颊?，門診醫(yī)生有權(quán)根據(jù)本門診的醫(yī)療條件立即決定轉(zhuǎn)院治療。2024年醫(yī)保管理制度樣本（二）一、機(jī)構(gòu)管理1.設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由分管院長領(lǐng)導(dǎo)，定期或不定期召開會(huì)議，深入探討醫(yī)保工作相關(guān)議題。2.嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)部門制定的醫(yī)保政策與規(guī)定，確保政策在醫(yī)院層面的有效落地。3.對(duì)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保制度執(zhí)行情況進(jìn)行全面監(jiān)督與檢查，確保各項(xiàng)規(guī)定得到有效執(zhí)行。4.迅速響應(yīng)并妥善處理違反醫(yī)保制度的行為與人員，同時(shí)做好相關(guān)記錄工作。二、醫(yī)務(wù)管理1.中西藥品處方的書寫需包含患者姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址等基本信息，以及藥品的劑型、劑量、用量、用法和醫(yī)師簽名等關(guān)鍵信息。2.藥品使用需嚴(yán)格遵循適應(yīng)癥原則，確保用藥合理性與安全性。3.急診處方應(yīng)僅限于與急診病情相關(guān)的藥品，對(duì)于控制使用的搶救藥品，需明確注明病情并履行審批手續(xù)。4.住院用藥需符合醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，使用自費(fèi)藥品時(shí)需患者簽署自費(fèi)項(xiàng)目認(rèn)同書，檢查項(xiàng)目需與患者病情相符。5.出院帶藥需嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行，嚴(yán)禁掛牌住院等違規(guī)行為。6.特殊檢查和治療需明確指征并完備審批手續(xù)，實(shí)行自負(fù)比例的需按比例收取費(fèi)用。三、藥房管理1.藥品采購需遵循采購供應(yīng)制度，確保藥品質(zhì)量與供應(yīng)的穩(wěn)定性。2.劃價(jià)工作需準(zhǔn)確無誤，避免給患者帶來不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3.醫(yī)保用藥占醫(yī)院藥品目錄的比例需合理控制，嚴(yán)禁串換藥或無醫(yī)師簽名處方的藥品流出。四、財(cái)務(wù)管理1.認(rèn)真核對(duì)參保人員的《醫(yī)保證》、ic卡等信息，嚴(yán)把掛號(hào)、收費(fèi)關(guān)，按照市醫(yī)保中心醫(yī)療費(fèi)管理要求準(zhǔn)確無誤地輸入電腦系統(tǒng)。2.設(shè)立專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心進(jìn)行醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算與銜接工作，并按要求提供相關(guān)資料。3.新增醫(yī)療項(xiàng)目需及時(shí)以書面形式向市醫(yī)保中心上報(bào)審批。4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報(bào)制度與相關(guān)指標(biāo)控制要求，確保醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的正確執(zhí)行。5.對(duì)收費(fèi)操作中發(fā)現(xiàn)的問題需及時(shí)處理并記錄相關(guān)處理情況。6.參保人員出院結(jié)帳后如需查詢收費(fèi)情況，各醫(yī)保窗口與財(cái)務(wù)部門需耐心接待并認(rèn)真解釋相關(guān)費(fèi)用情況避免推諉現(xiàn)象發(fā)生。五、信息管理1.當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)窗口工作人員需及時(shí)通知信息科由信息科工作人員利用讀卡程序檢查卡的質(zhì)量如卡有問題則及時(shí)向市醫(yī)保中心匯報(bào)。2.當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時(shí)窗口工作人員需及時(shí)通知信息科由信息科工作人員進(jìn)行查帳確保結(jié)算的準(zhǔn)確性如發(fā)現(xiàn)問題則及時(shí)向醫(yī)保中心查詢相關(guān)情況。3.信息科機(jī)房需做好醫(yī)保前置機(jī)的數(shù)據(jù)備份工作并準(zhǔn)備好備用服務(wù)器以應(yīng)對(duì)突發(fā)情況如醫(yī)保前置機(jī)宕機(jī)則需立即手動(dòng)將備用服務(wù)器聯(lián)上網(wǎng)絡(luò)確保醫(yī)保系統(tǒng)的正常運(yùn)行不受影響。2024年醫(yī)保管理制度樣本（三）一、參保人員門診就診流程1、參保者在我院就診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需核實(shí)其身份。如發(fā)現(xiàn)證件過期或已掛失，應(yīng)及時(shí)扣留，并交由院醫(yī)保辦公室處理。2、指定診斷醫(yī)師應(yīng)根據(jù)參保人員的病情進(jìn)行適當(dāng)處理：1)若需門診治療，需使用醫(yī)?？ê蛯Ｓ锰幏剑裱?guī)定進(jìn)行用藥和治療，并完成結(jié)算。2)若需住院，應(yīng)開具入院證明。患者或家屬持證明及IC卡至住院部辦理手續(xù)，IC卡由住院部暫時(shí)保管。3)若病情復(fù)雜或治療條件有限，無法確診或治療，需轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，需由診斷醫(yī)師申請(qǐng)，填寫《轉(zhuǎn)診審批表》，并交醫(yī)療保險(xiǎn)中心審批。二、參保人員住院治療流程1、參保者住院時(shí)，需出示IC卡和診斷醫(yī)師開具的入院證明，住院部工作人員核對(duì)無誤后辦理入院手續(xù)。患者需繳納一定押金，出院時(shí)統(tǒng)一結(jié)算。2、診斷醫(yī)師需嚴(yán)格遵守入院標(biāo)準(zhǔn)，秉持“因病收治”和“合理治療”的原則，避免過度治療或延遲出院。3、住院患者入院前已進(jìn)行的檢查，除必要項(xiàng)目外，住院期間不再重復(fù)進(jìn)行。三、診斷醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄開藥，使用專用處方，并將診斷結(jié)果、藥品使用及所有檢查詳細(xì)記錄在病歷中。四、診斷醫(yī)師需根據(jù)病情合理用藥，禁止開具過大、不必要、過期或提前日期的處方，不得濫用職權(quán)開具非治療必需的藥品或進(jìn)行重復(fù)檢查。如有違規(guī)，將嚴(yán)肅處理。五、首選使用甲類藥品，如需使用乙類或目錄外藥品，需取得患者或家屬的書面同意。否則，由此產(chǎn)生的費(fèi)用由診斷醫(yī)師承擔(dān)。六、參保人員自費(fèi)費(fèi)用不得超過規(guī)定比例，超出部分由診斷醫(yī)師自行承擔(dān)。七、對(duì)參保人員的治療，應(yīng)遵循先一般檢查后特殊檢查的順序。緊急情況下可先進(jìn)行特殊檢查治療，兩日內(nèi)補(bǔ)辦批準(zhǔn)手續(xù)；一般患者需由診斷醫(yī)師申請(qǐng)?zhí)顚憽秴⒈Ｈ藛T特殊檢查(治)審批表》，經(jīng)醫(yī)保辦審核并報(bào)醫(yī)保中心批準(zhǔn)后進(jìn)行。八、住院患者實(shí)行一日清單制度，每日費(fèi)用詳細(xì)記錄在清單上，診斷醫(yī)師需提醒患者每日核對(duì)。如患者對(duì)費(fèi)用有疑問，醫(yī)生有責(zé)任詳細(xì)解釋，無法解釋清楚的應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)保辦。九、醫(yī)保辦定期對(duì)住院患者進(jìn)行查房，發(fā)現(xiàn)冒名頂替、掛床住院等現(xiàn)象，將通知患者辦理出院手續(xù)，并追究診斷醫(yī)師的連帶責(zé)任，按照相關(guān)制度進(jìn)行嚴(yán)肅處理。十、住院患者出院結(jié)算時(shí)，需持住院押金收據(jù)和病歷至住院部辦理。住院部工作人員需嚴(yán)格審核后方可辦理。十一、醫(yī)保辦與醫(yī)務(wù)科每月對(duì)參保人員的住