神經(jīng)外科病人麻醉常規(guī)

神經(jīng)外科病人麻醉常規(guī)5、繼發(fā)病變后果嚴(yán)重腦組織功能受損酸堿失衡電解質(zhì)紊亂腦水腫腦栓塞腦移位、腦疝顱內(nèi)壓的改變（主要升高）內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功障礙并發(fā)心肺功能障礙腦血管痙攣神經(jīng)外科手術(shù)對麻醉得基本要求1、基本理解神經(jīng)外科疾病或損害得癥狀、診斷、主要得病理變化和麻醉要點(diǎn)2、正確認(rèn)識(shí)ICP升高得危害及對評估麻醉危險(xiǎn)性、麻醉前準(zhǔn)備麻醉選擇、術(shù)中麻醉處理等方面重要性3、正確認(rèn)識(shí)血腦屏障與腦水腫之間關(guān)系4、正確認(rèn)識(shí)CPP與ICP之間關(guān)系以及對CBF和CMR得影響5、正確認(rèn)識(shí)不同類型中樞病變CPP和ICP得變化及術(shù)中CBF得保證和降低ICP之間得關(guān)系術(shù)中監(jiān)測1、血壓監(jiān)測可用無創(chuàng)或有創(chuàng)監(jiān)測2、心電圖持續(xù)監(jiān)測心率、心律、心肌有無缺血3、脈搏氧飽和度判斷肺換氣功能及氧合4、呼末二氧化碳分壓(PECO2)指導(dǎo)過度通氣5、體溫監(jiān)測就是否有高熱6、尿量判斷循環(huán)狀態(tài)7、中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)充血容量8、動(dòng)脈血?dú)馀袛嗨狎?yàn)失衡9、腦電圖監(jiān)測術(shù)中癲癇誘發(fā)10、誘發(fā)電壓監(jiān)測腦干視覺、聽覺和外周神經(jīng)通路得功能完整性11、經(jīng)顱多普勒可監(jiān)測腦血流;心前區(qū)多普勒可監(jiān)測空氣栓塞12、腦氧飽和度監(jiān)測可反映腦氧供需平衡13、顱內(nèi)壓監(jiān)測可準(zhǔn)確測得顱內(nèi)壓值術(shù)前訪視術(shù)前或麻醉前訪視就是麻醉工作得第一步、就是麻醉計(jì)劃制定及風(fēng)險(xiǎn)評估得基礎(chǔ),十分重要1、準(zhǔn)確掌握病變得部位,功能癥狀,體征,病理生理學(xué)變化及相關(guān)并發(fā)癥,甚至遺傳學(xué)2、一般體格檢查及全身狀況評估3、重要器官功能狀況檢查及評估4、神經(jīng)系統(tǒng)功能能狀況檢查及評估5、了解手術(shù)部位、種類、手術(shù)方式、入路,手術(shù)難度,術(shù)中可能出血多少,可能得并發(fā)癥及意外,力求做到“心中有數(shù)”術(shù)前訪視重點(diǎn):1、小腦幕上病變手術(shù)多注意病變大小病程長短ICP增高程度營養(yǎng)狀況水電解質(zhì)失調(diào)等11大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流2、小腦幕下病變手術(shù)多注意病變位置、血供來源侵犯程度與重要神經(jīng)和比鄰血管關(guān)系顱神經(jīng)受累得情況就是否心內(nèi)間隔缺損3、腦血管病變手術(shù)

起始發(fā)病得時(shí)間癥狀、體征與危險(xiǎn)性評估得關(guān)系急性期與非急性期癥狀、體征就是否血管痙攣及處理措施就是否腦梗塞、部位、程度有無貧血及心、肝、腎等重要臟器功能損害近期就是否有心衰、心梗史有無遺傳學(xué)其她相關(guān)疾病:主動(dòng)脈縮窄、鐮狀細(xì)胞貧血、肌一纖維不良征等實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)關(guān)注心電圖得變化、電解質(zhì)紊亂體溫得不穩(wěn)定常提示丘腦受累4、腦垂體病變手術(shù);腫瘤大小、位置以及對顱內(nèi)循環(huán)影響氣管插管就是否困難手術(shù)方式、入路受累及得內(nèi)分泌器官功能變化,激素變

化種類,病理

就是否有潛在高血糖？嗜鉻細(xì)胞分泌異

常？冠心病

術(shù)前用藥得種類與麻醉藥物相互影響5、功能神經(jīng)手術(shù)抗癲癇藥物種類、副作用及與麻醉

藥物得相互影響就是否有骨髓抑制？低血糖術(shù)前用藥:原則:以不抑制呼吸,不影響意識(shí)為原則目得:鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、緩解緊張情緒減少副交感、交感神經(jīng)過度興奮降低顱內(nèi)壓、減少腦血管意外常用藥物苯二氮類:咪達(dá)唑侖0、05~0、1mg/kg術(shù)前肌注地西泮0、15mg/kg術(shù)前口服。阿片類鎮(zhèn)痛藥:嗎啡0、1mg/kg術(shù)前肌注哌替啶0、6～1、2mg/kg術(shù)前肌注卓艸神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛藥:氟芬合劑(氟哌啶2、5~5mg與芬太尼0、05~0、1mg組成)術(shù)前肌注異丙嗪25~50mg術(shù)前肌注催眠藥巴比妥類:戊巴比妥鈉1~2mg/kg術(shù)前肌注抗膽堿能藥

阿托品或東莨蓉堿0、3~0、5mg術(shù)前肌注其她:

抗高血壓藥止酸藥β-受體阻滯藥腦血管擴(kuò)張藥麻醉實(shí)施

病情得全面掌控手術(shù)得方式:入路、體位麻醉儀器與器具得準(zhǔn)備詳細(xì)麻醉計(jì)劃書麻醉同意書得鑒定麻醉前準(zhǔn)備

全麻藥物得選擇

靜脈藥:硫噴妥鈉、咪唑安定、異丙酚、依托咪酯等吸入劑:異氟醚、七氟醚、氧化亞氮、恩氟醚肌松藥:維庫溴銨、阿曲溴銨、泮庫溴銨、羅庫溴銨等鎮(zhèn)痛藥:芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼麻醉要點(diǎn)

麻醉前用藥以不影響呼吸、不增加顱內(nèi)壓為原則。麻醉誘導(dǎo)應(yīng)平穩(wěn)無嗆咳,無顱內(nèi)壓增高。麻醉藥物應(yīng)選擇以能降低顱內(nèi)壓和腦血流為準(zhǔn),術(shù)后無清醒延遲和呼吸抑制。保持氣道通暢,防治氣管導(dǎo)管堵塞,扭曲,避免缺氧和二氧化碳蓄積。術(shù)中避免嗆咳、支氣管痙攣,徹底清除氣道分泌物,控制呼吸,潮氣量為8～10m1/kg,呼吸頻率10～14次/分,保持P2CO2在30mmHg左右。保持適當(dāng)麻醉深度,保持循環(huán)功能穩(wěn)定,避免血壓過高或過低。對于較大得顱內(nèi)腫瘤,腦膜瘤,動(dòng)靜脈畸形,為減少術(shù)中出血,可行控制性降壓顱內(nèi)高壓病人麻醉手術(shù)中應(yīng)用脫水藥有助于減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓坐位手術(shù)得病人應(yīng)警惕空氣栓塞和腦缺血、缺氧脫水顱骨鉆孔時(shí)快速滴注甘露醇1～

2mg/kg,可于10分鐘起效,持續(xù)1～2小

時(shí)限制液體人量:輸液以平衡液或生理鹽水

為主,依有無高熱、脫水、血濃縮及病

情,掌握液體人量。一般不輸糖,因糖代

謝產(chǎn)生水,可加重腦水腫。輸血視失血量

而定。失血量在20％以下,血紅蛋白高

于80g/L可輸血漿代用品皮質(zhì)激素在缺血時(shí)能抑制毛細(xì)血管通滲性得增加,有穩(wěn)定溶酶體酶得作用。并能改善腦代謝,對腦水腫有一定防治作用。但大劑量應(yīng)用可導(dǎo)致感染率增加,消化道潰瘍出血等并發(fā)癥術(shù)畢應(yīng)保持一定麻醉深度,以免血壓升高,顱內(nèi)壓升高拔管時(shí)應(yīng)避免明顯嗆咳,憋氣,故在有一定麻醉深度時(shí)清除氣道分泌物,拔除氣管插管,放置口咽通氣道,面罩給氧。有條件應(yīng)送人麻醉后恢復(fù)室,待各項(xiàng)生理指標(biāo)正常后送回病房術(shù)終血壓過高可用壓寧定,硝酸甘油適當(dāng)降壓。無麻醉后恢復(fù)室時(shí),拔管后應(yīng)觀察10～20分鐘,病人呼吸循環(huán)穩(wěn)定,喚之睜眼,呼吸空氣時(shí),PaO2在90％以上方可送回病房;或帶氣管插管回病房小腦幕上腫瘤手術(shù)1、合適得麻醉深度、理想得血流動(dòng)力學(xué)(MAP、CVD、HR)2、適合需求得過度通氣3、皮質(zhì)類固醇類藥物運(yùn)用4、利尿劑:甘露醇、速尿5、避免過度脫水、維持正常血容量6、頭高位利于腦靜脈回流7、硫噴妥鈉,過度通氣就是緊急處理顱內(nèi)壓得主要措施8、對于ICP升高,順應(yīng)性降低得患者,術(shù)中應(yīng)避免吸入高濃度得異氟烷9、蘇醒力求平穩(wěn),避免嗆咳小腦幕下腫瘤手術(shù)維持腦灌注壓和供氧、確保穩(wěn)定得血流動(dòng)力學(xué),創(chuàng)造一個(gè)“相對靜止”得手術(shù)空間密切注意,心血管系統(tǒng)得穩(wěn)定性,防止因中樞干擾引發(fā)得心律失常,循環(huán)波動(dòng)積極預(yù)防和處理空氣栓塞坐位手術(shù)全麻藥物避免選擇氧化亞氮電生理監(jiān)測期間應(yīng)保證足夠麻醉深度和鎮(zhèn)痛,以免病人出現(xiàn)體動(dòng)。體位變換之前可適量補(bǔ)充血容量,變換應(yīng)緩慢,預(yù)防低血壓發(fā)生術(shù)前顱神經(jīng)已經(jīng)受累或術(shù)中手術(shù)累及顱神經(jīng),術(shù)畢可建議呼吸機(jī)支持或保留管插管術(shù)前意識(shí)水平和手術(shù)中