中國成人失眠診斷與治療指南（2023版）解讀

中國成人失眠診斷與治療指南(2023版)解讀神經(jīng)內(nèi)科2024年6月01

失眠的定義02

失眠的臨床評估03

失眠的分類診斷與鑒別診斷

失眠的治療CONTENT指南

·解讀項目級別具體描述證據(jù)分級A(高級證據(jù))證據(jù)來自隨機對照研究的系統(tǒng)綜述，起始隊列研究的系統(tǒng)性綜述，普查或當時當?shù)仉S機調(diào)查B(中級證據(jù))證據(jù)來自隨機對照研究，設(shè)計良好的有巨大效應(yīng)的起始隊列研究，當?shù)卣{(diào)查的系統(tǒng)綜述C(低級證據(jù))證據(jù)來自非隨機干預(yù)性研究、起始隊列研究、回顧性隊列預(yù)后研究、當?shù)胤请S機樣本調(diào)查D(極低級證據(jù))病例報告、病例系列、病例對照研究、基于機制的推理、專家意見推薦強度強(I)明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利弱(Ⅱ)利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當指南

·解讀證據(jù)質(zhì)量與推薦強度分級OCEBM注：牛津循證醫(yī)學中心2011年的證據(jù)等級標準(OCEBM2011

版)進行證據(jù)分級失眠的定義指南

·解讀指南

·解讀失眠的定義定義■指盡管有合適的睡眠機會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時間和(或)睡眠質(zhì)量感到不滿意，并且影響日間功能或引

起軀體不適的一種主觀體驗。失眠達到一定的頻率和持續(xù)時間，并且達到影響日常生活的程度。睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少(通常少于6.5h)為入睡困難(成人入睡潛伏期超過30min)并且必須伴有日間功能障礙

或日間的痛苦體驗睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)≥2次)癥狀每周至少出現(xiàn)3次主要癥狀表現(xiàn)早醒指南

·解讀失眠的定義

疲勞

情緒低落或易激惹

失眠引起的日間功能障礙■部分人群雖然睡眠時間較短(如短睡眠者),但沒有與失眠有關(guān)的日間損害癥狀，不應(yīng)被診斷為失眠。■如果失眠是由于其他睡眠-覺醒障礙、精神障礙、其他醫(yī)學情況或某種物質(zhì)或藥物引起的，也不應(yīng)診斷為失眠，只有當失眠是臨床關(guān)注的獨立癥狀時，才診斷為失眠。失眠可能更多地作為一種與軀體或精神障礙并存的癥狀，而不是以孤立的形式出現(xiàn)。

軀體不適認知障礙、焦慮情緒等失眠的臨床評估指南

·解讀序號項目推薦意見1失眠表現(xiàn)形式入睡情況、夜間覺醒次數(shù)、早醒及睡眠中異常動作和行為情況；日間功能損害是否有精神和體力狀態(tài)、工作和

學習情況，有無日間思睡。2失眠程度平均每周失眠的次數(shù)，每晚總睡眠時間、覺醒次數(shù)、每次覺醒持續(xù)時間、最后醒來的時間等。3病程失眠持續(xù)時間及癥狀波動性。4失眠誘發(fā)和加重-緩解因素是否有心理應(yīng)激事件，如工作學習壓力、生活變故、長期情緒不好等；睡眠環(huán)境與入睡關(guān)聯(lián)因素：睡眠環(huán)境的

噪聲、床褥舒適度、頻繁變更睡眠條件等影響因素。5睡眠覺醒節(jié)律詢問和評價作息時間表，每天上床和最后覺醒、起床時間，是否午睡、倒班等。6治療情況曾接受的治療方法、藥物種類和劑量以及療效，是否存在藥物或物質(zhì)依賴。7其他系統(tǒng)回顧，明確是否存在情緒障礙、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿生殖系

統(tǒng)等疾病以及其他各種類型軀體疾病。指南

·解讀一

、病史采集和體格檢查■

了解身體狀況和精神狀態(tài)，包括常規(guī)體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和精神心理狀態(tài)的晤談。體格檢查(

病史采集■輔助失眠診斷與鑒別診斷的自評與他評量表包括：①

PSQI;②

失眠嚴重程度指數(shù)(ISI);③愛潑沃斯思睡量表(ESS);④

睡前覺醒狀態(tài)量表(PSAS);⑤疲勞嚴重程度量表(FSS);⑥

清晨型與夜晚型睡眠問卷(MEQ);⑦

簡明健康調(diào)查問卷(SF-36);⑧

睡眠信念和態(tài)度量表(DBAS);⑨情緒評估：漢密爾頓焦慮量表(HAMA),

漢密爾頓抑郁量表(HAMD),貝克抑郁量表(BDI)、狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷(STAI)、廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)?！鼋釉\醫(yī)生可根據(jù)患者具體情況選用。指南

·解讀二、主觀評估

1

睡眠日記■

患者本人或家人協(xié)助完成為期1~2周的睡眠日記，記錄每日上床時間，估計睡眠潛伏期，記錄夜間覺醒次數(shù)以及每次覺醒的時

間，記錄從上床開始到起床之間的總臥床時間，根據(jù)早晨覺醒時間估計實際睡眠時間，計算睡眠效率[(實際睡眠時間/臥床

時間)×100%],記錄夜間異常癥狀(異常呼吸、行為和運動等),記錄日間精力與社會功能受影響程度的自我體驗，記錄

午休情況、日間用藥和飲料品種。量表測評必要的影像學檢查(CT、磁共振成像)可有助于排除其他疾病，如顱內(nèi)腫瘤、腦血管疾病等，功能磁共振成像可進

行失眠的臨床研究，并可為無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療精準定位刺激部位。----------------------------------------------------------------------------------實驗室檢查是排除系統(tǒng)性疾病以及尋找失眠病因的重要工具，可根據(jù)患者情況進行血常規(guī)、甲狀腺功能、肝腎功能

血紅蛋白、鐵蛋白、維生素B12、維生素D等檢查。指南

·解讀三

、客觀評估多導睡眠監(jiān)測(PSG)、

多次睡眠

潛伏期試驗(MSLT)體動記錄儀可穿戴設(shè)備(含遠程監(jiān)測設(shè)備)神經(jīng)影像實驗室檢查◆整夜PSG主要用于失眠的鑒別診斷和療效評估，如周期性肢體運動障礙、睡眠呼吸暫停、快速眼動睡眠期行為障

礙等，尤其是對藥物或者心理治療反應(yīng)不佳的患者。◆MSLT

用于鑒別發(fā)作性睡病和其他可導致日間睡眠增多的疾病。---------------體動記錄儀佩戴簡單方便，是一種監(jiān)測身體活動和休息-活動周期的非侵入性方法。------------------------近年來新興的可穿戴設(shè)備以及遠程監(jiān)測設(shè)備改進了體動記錄儀的缺點，保留了便攜性，可進行多參數(shù)監(jiān)測。0102030405失眠的分類診斷與鑒別診斷指南

·解讀該標準將失眠≥3個月作為慢性失眠的持續(xù)時間標準，發(fā)作頻次≥3次/周失眠作為最低頻次標準，同時存在≥1項與夜間睡眠紊亂相關(guān)的日間癥狀，并排除了僅僅主訴有睡眠質(zhì)量差、醒后無恢復(fù)感的患者。國際睡眠障礙分類第三版(ICSD-3)失眠的分類指南

·解讀短期失眠慢性失眠其他失眠序號描述A患者報告，或患者的父母、照護者觀察到下列1條或多條：(1)睡眠起始困難；(2)睡眠維持困難；(3)比期望時間過早醒來；(4)在合適的作息時間點不愿上床；(5)沒有父母或照護者干預(yù)入睡困難B患者報告，或患者的父母、照護者觀察到下列與夜間睡眠困難相關(guān)的1條或多條：(1)疲勞、不適；(2)注意力或記憶損害；(3)社交、家務(wù)、職業(yè)或?qū)W業(yè)能力損害；(4)情緒紊亂/激惹；(5)日間瞌睡；(6)行為問題，如活動過度、沖動、攻擊；(7)動機、精力、工作主動性下降；(8)易發(fā)錯誤、事故；(9)關(guān)切或不滿足睡眠C單純的睡眠機會不當(沒有足夠時間用于睡眠)或環(huán)境不當(環(huán)境并非安全、黑暗、安靜和舒適)不能解釋報告的睡眠/覺醒主訴D每周至少出現(xiàn)3次睡眠紊亂和相關(guān)日間癥狀E睡眠紊亂和相關(guān)日間癥狀至少已存在3個月F睡眠/覺醒困難不能由其他睡眠障礙更好地解釋指南

·解讀慢性失眠

必須同時符合A~F

項標準

慢性失眠的診斷標準

■

符合A、B、C

和F項，而睡眠紊亂和相關(guān)日間癥狀持續(xù)不足3個月的，則診斷為短期失眠?！銎渌哌m用于具備睡眠起始困難和維持困難的失眠癥狀但不符合慢性失眠或短期失眠診斷標準的罕見情況，可臨時使用這一診斷，

但由于缺少特異性，建議謹慎使用?！鲇行┗颊呤甙Y狀反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)按照每次出現(xiàn)失眠持續(xù)的時間來判定是否屬于慢性失眠。對于失眠伴抑郁/焦慮/軀體化癥狀的患者，

失眠是患者的主要臨床診斷，控制失眠癥狀可改善上述癥狀；>對于失眠與抑郁/焦慮/軀體化癥狀共病的患

者

，失眠和抑郁/焦慮/軀體化癥狀均達到了

疾病診斷標準，失眠與上述癥狀的起病和病情演變相對獨立；對于軀體疾病等伴發(fā)的失眠與抑郁/焦慮/軀體化癥狀患者，軀體疾病相關(guān)的心理應(yīng)激及

腦功能、神經(jīng)生化、內(nèi)分泌等改變均可引起

失眠和上述癥狀。失眠鑒別診斷多數(shù)失眠患者可同時存在抑

郁、焦慮和(或)軀體化癥

狀

，且存在著密切且復(fù)雜的

關(guān)系。NO.2失

眠

與焦

慮同時存在的患

者包括：·

失眠伴焦慮癥狀、·

失眠與焦慮共病、·

軀體疾病等伴發(fā)的失眠與

焦慮；NO.1失

眠

與抑

郁同時存在的患

者包括：·

失眠伴抑郁癥狀、·

失眠與抑郁共病、·

軀體疾病等伴發(fā)的失眠與

抑郁；失

眠

與軀體化癥狀同時存在的患者包括：·

失眠伴軀體化癥狀、·

失眠與軀體化癥狀共病、

·

軀體疾病等伴發(fā)的失眠與軀體化癥狀。指南

·解讀■需要鑒別的其他睡眠障礙類型包括：①

睡眠相關(guān)呼吸障礙、②

不寧腿綜合征(RLS)、③

周期性肢體運動障礙、④

晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺醒障礙、⑤

環(huán)境性睡眠困難、⑥

睡眠不足綜合征、⑦

短睡眠者等?！龃_定失眠診斷時還應(yīng)針對可以確定的

精神或軀體障礙給予相應(yīng)的診斷。指南

·解讀失眠鑒別診斷

02.軀體疾病04.其他類型的睡眠障礙01.精神障礙03.藥物或物質(zhì)濫用鑒別診斷指南

·解讀失眠鑒別診斷優(yōu)秀實踐聲明(GPS)診斷失眠時，應(yīng)進行睡眠質(zhì)量、睡眠信念和態(tài)度、日間癥狀、情緒等量表評估，

以便全面了解患者的總體情況；如有可能，在首次系統(tǒng)評估前最好記錄睡眠日記；診斷失眠時應(yīng)關(guān)注共存的其他疾病和癥狀，并給予相應(yīng)的診斷；·鑒別其他睡眠障礙如睡眠相關(guān)呼吸障礙、周期性肢體運動障礙時應(yīng)進行PSG;·失眠患者接受合理干預(yù)后療效反應(yīng)不理想時，應(yīng)進行PSG排除其他類型睡眠

障礙；·失眠患者伴隨日間過度思睡，特別是在需要鑒別發(fā)作性睡病時，應(yīng)當同時

進行PSG

和

MSLT。失眠的治療指南

·解讀■對短期失眠患者應(yīng)該積極尋找并消除可能的誘發(fā)因素，同時積極處置失眠癥狀。短期失眠患者在無法完成CBT-I時應(yīng)早期應(yīng)用

藥物治療，藥物可能與CBT-I的療效相當?！?/p>

對慢性失眠患者首先需要進行詳細的病情評估，在建立良好睡眠衛(wèi)生習慣的基礎(chǔ)上，選擇相應(yīng)的治療方法，對于長期用藥的

患者，需要定期進行醫(yī)學評估，防范可能發(fā)生的不良反應(yīng)。①

(

總體目標①

改善睡眠質(zhì)量和(或)增加有效睡眠時間；②

防止短期失眠轉(zhuǎn)化成慢性失眠；③

減少與失眠相關(guān)的軀體癥狀或與精神疾病共病的風險；④

恢復(fù)日間社會功能，提高生活質(zhì)量；⑤

盡可能避免包括藥物在內(nèi)的各種干預(yù)方式帶來的負面效應(yīng)。指南

·解讀一

、

總

體

目

標

和

干

預(yù)

策

略■失眠的干預(yù)方式主要包括藥物治療、心理治療、物理治療和中醫(yī)藥治療等。不同類型失眠的干預(yù)策略(

干預(yù)方式2藥物名稱藥物達峰時間(h)半衰期(h)成人睡前口服劑量(mg)主要適應(yīng)證常見不良反應(yīng)妊娠分級

(FDA)哺乳分級備注證據(jù)級別推薦強度苯二氮卓類(為一類精神3.0藥品管理)艾司唑侖10.0~24.01.0~2.0入睡困難或睡眠維持障礙宿醉、口干、虛弱；高劑量可

致呼吸抑制XL3老年人0.5mg;老年人可

出現(xiàn)呼吸抑制A豇級氟西泮≤0.530.0~100.015.0~30.0入睡困難、睡眠維持障礙宿醉、頭暈、乏力、共濟失調(diào)XL3老年人15mg,注意半衰

期過長AⅡ

級夸西泮≤0.520.0~40.07.5~15.0入睡困難、睡眠維持障礙沾立不穩(wěn)、思睡、口干、頭暈、

頭痛C未知老年人減量AⅡ

級替馬西泮1.2~1.63.5~18.415.0~30.0入睡困難、睡眠維持障礙頭暈、共濟失調(diào)X未知老年人7.5~15.0mgA級三唑侖0.25~0.501.50~5.500.125~0.50入睡困難遺忘、欣快、胃部不適、頭痛

頭暈、皮膚刺痛XL3一類精神藥品，短期使用AⅡ

級阿普唑侖1.0~2012.0~15.00.4~0.8入睡困難或睡眠維持障礙撤藥反應(yīng)、呼吸抑制、頭痛、

乏力、言語不清DL3老年人半衰期約19hAⅢ級地西泮0.5~2.020.0~70.05.0~10.0入睡困難或睡眠維持障礙思睡、頭痛、乏力、共濟失調(diào)DL3主要用于焦慮伴失眠AⅢ級勞拉西泮≤2.012.0~18.02.0~4.0入睡困難或睡眠維持障礙疲勞、思睡DL3主要用于焦慮伴失眠AⅡ

級奧沙西泮2.0~405.0~12.015.0~30.0入睡困難或睡眠維持嗜睡、頭昏、乏力N/AN/A主要用于焦慮伴失眠AⅡ

級非苯二氮卓類唑吡坦0.5~3.00.7~3.510.0入睡困難或睡眠維持障礙頭暈、頭痛、遺忘CL3老年人5mgAI級佐匹克隆1.50~2.005.007.50入睡困難或睡眠維持障礙口

苦CL2老年人3.75mg;老年人

半衰期約7hAI級右佐匹克隆1.06.010~3.0入睡困難或睡眠維持、障礙味覺異常CL2老年人1~2mg;65歲以上半衰期約9hAI級扎來普隆1.01.05.0~10.0入睡困難頭暈、共濟失調(diào)CL2老年人5~10mgA

I級指南

·解讀二、失眠的藥物治療注：FDA:

美國食品藥品監(jiān)督管理局；N/A:

不適用的/無法提供的；a

妊娠分級：C:

可能有害，D:孕婦慎用，X:

孕婦禁用；b

哺乳分級：L2:較安全；L3:中等安全；15:禁用藥物名稱

藥物達峰時間(h)半衰期(h)成人睡前口服劑量(mg)主要適應(yīng)證常見不良反應(yīng)妊娠分級

(FDA)哺乳分級

備注證據(jù)級別推薦強度新型苯二氮草類受體激動劑地達西尼1.04.02.5入睡困難或睡眠維持障礙頭暈、乏力、惡心未知N/A與其他苯二氮草類藥物或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑聯(lián)合應(yīng)用AI級雙重食欲素受體拮抗劑蘇沃雷生2.0~3.512.0~15.010.0或20.0入睡困難、睡眠維持困難次日思睡未知未知老年人推薦劑量10mgAI級萊博雷生1.0~3.017.0~19.05.0或10.0入睡困難睡眠維持困難思睡、頭痛未知未知老年人推薦劑量5-mgAI級達利雷生1.0~2.08.025或50.0入睡困難睡眠維持困難思睡、頭痛和疲勞未知未知老年人推薦劑量25或50mg.思睡/疲勞、情緒和警覺/認知均得到改善AI級褪黑素類褪黑素緩釋片未知6.02.0入睡困難或睡眠維持障礙無明確描述N/AN/A適用于大于55歲的失眠

人群BI級雷米替胺0.751.00~2.608.00入睡困難乏力、頭暈、惡心嘔吐、失眠惡

化、幻覺C未知禁與氟伏沙明聯(lián)用CⅢ級阿戈美拉汀未知1.0~2.025.0~50.0抑郁癥頭痛、惡心和乏力等DL3CⅢ級抗組胺H1受體藥物多西拉敏2.0010.07.5~25.0入睡困難CL3BI級苯海拉明2.004.025.0~50.0入睡困難思睡、口干、譫妄未知未知BI級具有催眠作用的抗抑郁藥多塞平1.5~4.010.0~50.06.0睡眠維持障礙思睡、頭痛CL5老年人劑量減半BI級曲唑酮1.0~2.03.0~14.025.0~150.0抑郁癥直立性低血壓、頭暈、陰莖異

常勃起CL2適用焦慮/抑郁伴失眠BⅡ

級米氮平0.25~2.0020.0~40.03.75~15.00抑郁癥過度鎮(zhèn)靜、食欲/體重增加、抗膽

堿能作用CL3適用焦慮/抑郁伴失眠CⅡ

級指南

·解讀二、失眠的藥物治療注：FDA:

美國食品藥品監(jiān)督管理局；N/A:

不適用的/無法提供的；a

妊娠分級：C:

可能有害，D:孕婦慎用，X:孕婦禁用；b

哺乳分級：L2:

較安全；L3:

中等安金5用類別推薦意見證據(jù)級別推薦強度苯二氮草受體激動劑肝腎功能損害、重癥肌無力、路易體癡呆、中重度阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)患者禁用苯二氮草類藥物。IA非苯二氮草類藥物治療失眠安全、有效，無嚴重藥物不良反應(yīng)。IA地達西尼治療失眠的研究結(jié)果顯示，其能縮短入睡時間和增加總睡眠時間，增加N2期睡眠，改善日間思睡(短期應(yīng)用)。IA雙食欲素受體拮抗劑蘇沃雷生可治療阿爾茨海默病患者的失眠及急性腦卒中患者的主觀失眠，不引起譫妄。IB萊博雷生可以明顯提高睡眠效率，縮短睡眠潛伏期和失眠患者的睡眠后覺醒時間，安全性和耐受性良好。IA50mg達利雷生可改善夜間睡眠和日間功能，日間思睡發(fā)生比例低。IA褪黑素和褪黑素受體

激動劑褪黑素受體激動劑通過激動褪黑素受體，發(fā)揮催眠作用，其可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時間，用于

晝夜節(jié)律失調(diào)所致的以入睡困難為主要表現(xiàn)的失眠。ⅡA阿戈美拉汀同時具有激動褪黑素受體作用及5-羥色胺2C受體拮抗作用，可改善患者的入睡困難等癥狀，縮短睡眠潛伏期，

改善睡眠效率，增加N3期睡眠，無藥物依賴性且同時有抗抑郁的作用，尤其適用于失眠合并抑郁情緒的患者，但乙型肝

炎/丙型肝炎病毒攜帶者、肝功能損害者禁用。ⅡB抗組胺H1受體藥物多西拉敏作為非處方藥，對孕早期婦女進行的充分嚴格的對照研究中未見其對胎兒產(chǎn)生損害，因此可以在妊娠期使用。IB苯海拉明作為非處方H1抗組胺藥，用于妊娠嘔吐的治療，也可改善妊娠患者的失眠，推薦劑量為睡前口服25~50mgIB指南

·解讀二

、

失

眠

的

藥

物

治

療類別推薦意見證據(jù)級別推薦強度有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物小劑量多塞平(3~6mg/d)空腹服用，因其半衰期受食物影響而明顯延遲。IB曲唑酮可提高患者主觀睡眠質(zhì)量，失眠患者耐受性良好。ⅡA米氮平3.75~15.00mg能快速鎮(zhèn)靜，改善睡眠，增加慢波睡眠，有助于睡眠持續(xù)，對REM睡眠潛伏期及REM睡眠持

續(xù)時間影響較小，適用于淺睡眠增加、早醒及失眠伴焦慮抑郁的患者。ⅡC抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合

用多塞平、小劑量米氮平具有鎮(zhèn)靜作用，

一般不需要聯(lián)用BZRAs類藥物。ⅡB抗精神病藥抗精神病藥物不建議無精神疾病的失眠患者使用此類藥物。ID在具有鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥物中，首選小劑量喹硫平，其鎮(zhèn)靜效果較好，安全性高。IB麻醉類藥物鼻吸右美托咪定可縮短入睡時間、延長睡眠時間，改善焦慮，但該藥物治療失眠目前還屬于超適應(yīng)證用藥。不推薦B異丙酚輸注可能通過增強GABAA和甘氨酸受體的功能，抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體的功能，調(diào)節(jié)體內(nèi)的睡眠平衡，

增加慢波睡眠和改善抑郁。ⅡD指南

·解讀二

、失眠的藥物治療苯二氮草類和非苯二氮草類根據(jù)睡眠需求“按需”服藥的標準如下：01預(yù)期入睡困難時，建議就寢前5~10min服用；020304根據(jù)夜間睡眠的需求，上床后30min仍不能入睡時，立即服用；夜間醒來無法再次入睡，且距預(yù)期起床時間>5h,可以服用短半衰期藥物；根據(jù)次日日間活動的需求于睡前服用?！魧β允呋颊咄扑]使用non-BZDs間歇治療。具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑和褪黑素受體激動劑于睡前服用。抗抑郁劑一般不采用間歇給藥或按需用藥的方式。指南

·

解讀二

、失眠的藥物治療-推薦方案

■鎮(zhèn)靜催眠藥物每晚睡前口服1次，稱為連續(xù)治療。若非每晚服用，比如每周選擇數(shù)晚服藥而不是連續(xù)每晚用藥則稱為間歇治療。推薦間歇給藥治療的頻率為每周3~5次，“按需”服用。

給藥方式指南

·解讀二、失眠的藥物治療-推薦方案

②(

療程◆少數(shù)藥物，如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具備長期應(yīng)用的臨床證據(jù)，但考慮到潛在的成癮問題，仍建議盡可能短期使用，

一般不超過4周，超過4周需重新評估，必要時變更干預(yù)方案或者根據(jù)患者睡眠改善狀況采用間歇治療?！舢敾颊吒杏X能夠自我控制睡眠時，可考慮逐漸停藥?！羧缡吲c其他疾病(如抑郁癥等)或生活事件相關(guān)，當病因去除后，應(yīng)考慮停用鎮(zhèn)靜催眠藥物。需要注意，長期接受失眠藥物

連續(xù)治療的患者應(yīng)當避免突然終止藥物治療，否則導致失眠反彈和嚴重的精神癥狀?！舫Ｓ玫臏p量方法包括逐步減少用藥量(每2周減少1/4)和變更連續(xù)治療為間歇治療。(1)推薦的治療劑量無效；(2)產(chǎn)生耐受性；(3)不良反應(yīng)嚴重；(4)與治療其他疾病的藥物有相互作用；(5)成癮的高危人群?！舢斠?guī)范的藥物治療無法獲得滿意效果時，應(yīng)將認知行為干預(yù)和物理治療(TES

和TMS)

作為添加或替代治療手段。藥物治療無效時的處理方案(

變更藥物指征(

終止治療43序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1首選non-BZDs/新型BZRAs,如唑吡坦、右佐匹克隆、扎來普隆、地達西尼；如首選藥物無效或無法

依從，更換為另一種non-BZDs或褪黑素受體激動劑IA2首選雙食欲素受體拮抗劑(蘇沃雷生/萊博雷生/達利雷生),食欲素受體拮抗劑由于其非成癮性，已

成為失眠治療的新靶點藥物。IA3非處方藥如抗組胺藥常被失眠患者用于自我調(diào)節(jié)失眠，但臨床上并不推薦使用。不推薦4添加具有鎮(zhèn)靜催眠作用的抗抑郁藥物(如曲唑酮、米氮平或多塞平等),尤其適用于伴隨焦慮和抑郁

癥狀的失眠患者。IB5抗精神病藥不作為首選藥物使用，僅適用于某些特殊情況和人群。IC6對長期應(yīng)用BZRAs的慢性失眠患者至少每4周進行1次臨床評估。IA7推薦慢性失眠患者在醫(yī)師指導下采用間歇治療或按需治療方式服用non-BZDs。IC指南

·

解讀二

、失眠的藥物治療-推薦方案二

、失眠的藥物治療-推薦方案

藥物治療失眠流程圖BZRAs:

苯二氮草受體激動劑；non-BZDs:

非

苯二氮草類藥物；SSRI:選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑；SNRI:5-

羥色胺去甲腎上腺素再攝

取抑制劑失眠BZRAs(首選non-BZDs)/新型BZRAs

雙食欲素受體拮抗褪黑素受體激動劑/褪黑素緩釋劑(>55歲)抗H1受體拮抗劑支解讀變更另一種BZRAs

再次診斷評估合并焦慮抑郁及軀體化癥狀合并其他睡眠障礙麻醉類藥物(其他治療無效、多學科評

估、麻醉科實施的情況下酌情應(yīng)用)癥狀改善逐步停藥療效評估(4周)癥狀無改善認知行為治療經(jīng)顱電/磁刺激治療

光照療法中藥治療鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥/SSRI/SNRI按睡眠障礙類型進行治療非典型抗精神病藥內(nèi)容描述推薦意見睡眠衛(wèi)生衛(wèi)生教育。提出與促進良好睡眠的環(huán)境因素、生理因素、行為和習慣相關(guān)的一般建議。具體包括關(guān)于改善臥室環(huán)境，避免查看時鐘；有規(guī)律的睡眠安排，避免長時間的日間睡眠；減少限制酒精、咖啡因和尼古丁的攝入；避免夜宵等I級推薦刺激控制法行為指導。重建一種睡眠與床之間積極聯(lián)系，通過減少臥床期間的覺醒時間，以消除患者臥床時產(chǎn)生非睡眠的消極聯(lián)系，從而使患者迅速入睡。具體措施包括：

避免在臥室里進行非睡眠活動；只有困了才上床睡覺；如在5~20min無法入睡時離開臥室，只有在困倦時才回到床上I級推薦睡眠限制法行為指導。限制臥床時間，以增加睡眠驅(qū)動力，并通過減少在床上覺醒時間以增加睡眠持續(xù)的感知力。允許在床上的時間最初被限制為每晚平均睡眠時間，然后

逐步增加以確保睡眠效率保持在85%以上Ⅱ級推薦認知矯正改變認知。旨在識別和取代關(guān)于睡眠和失眠的功能失調(diào)的信念和態(tài)度。這種錯誤觀念可能包括對睡眠不切實際的期望，擔心難以入睡，放大睡眠不好的后果等

心理調(diào)節(jié)。任何有效的放松技術(shù)都可以用來限制認知覺醒和減少肌肉緊張以促進睡眠?？墒褂玫木唧w技巧包括冥想、正念、漸進肌肉放松、引導想象和呼吸技巧I級推薦正念放松級

推

薦矛盾意向行為指導。通過患者在就寢時進行相反的意念控制，即努力讓自己保持清醒、避免睡著的方法，轉(zhuǎn)移患者對于迫切入睡的過度關(guān)注，從而降低患者試圖入睡時經(jīng)歷的擔憂和焦慮，減少內(nèi)源性喚醒Ⅱ級推薦強化睡眠再訓練行為干預(yù)。通過首夜睡眠限制在5h以內(nèi)，增加睡眠驅(qū)動力。次日患者每30分鐘嘗試入睡，并在入睡后3min被喚醒，以促進患者形成正確的睡眠感知力Ⅱ級推薦音樂療法心理調(diào)節(jié)。通過輕柔舒緩的音樂/白噪音可以使患者交感神經(jīng)興奮降低，轉(zhuǎn)移患者對失眠的關(guān)注，從而緩解焦慮情緒和應(yīng)激反應(yīng)級推薦催

眠

療

法心理調(diào)節(jié)。催眠療法可以增加患者放松的深度，并通過放松和想象的方法，減少與焦慮的先占觀念有關(guān)的過度擔憂以及交感神經(jīng)興奮五級推薦廣義心理治療認知模塊

行為模塊

情感調(diào)節(jié)模塊

運動模塊指南

·解讀三、失眠的心理行為治療睡眠衛(wèi)生教育、認知矯正；睡眠限制方法、刺激控制方法；正念放松、矛盾意念法、冥想、八段錦、太極、慢跑、揮拍類運催眠等；

動等。一失眠的心理行為治療主要干預(yù)措施

一慢性失眠失眠3P模型分析誘發(fā)因素負性生活事件、遺傳因素誘因/事件認知偏差睡前焦慮在床上娛樂/工作臥床時間過長作息時間不規(guī)律運動過少指南

·解讀三、失眠的心理行為治療

失眠的心理治療技術(shù)選擇策略強化睡眠再訓練音樂療法冥想催眠矛盾意念法正念放松刺激控制方法睡眠限制方法認知矯正睡眠衛(wèi)生教育刺激控制方法認知矯正睡眠衛(wèi)生教育改善不利環(huán)境因素處理負性生活事件認知矯正睡眠衛(wèi)生教育認知矯正睡眠衛(wèi)生教育易感因素維持因素尋找維持因素，

可能單一/綜合遺傳因素、

性格特征運動鍛煉方法推薦意見推薦類別證據(jù)水平TMSTMS可作為單一療法或輔助療法改善失眠癥狀。IBTESTES可通過增加慢波改善睡眠質(zhì)量。IB經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)

刺激(ta-VNS)ta-VNS可作為輔助治療方式改善失眠。不推薦C生物反饋生物反饋治療可聯(lián)合其他療法改善失眠，療效尚不明確。ⅡC光照治療光照治療作為輔助療法，用于改善睡眠質(zhì)量可能有用，但最佳參數(shù)尚未確定。ⅡC聲音治療音樂治療對失眠患者睡眠質(zhì)量有中到大的有益影響。IA噪聲治療對失眠的療效有待進一步研究。ⅡC指南

·解讀四

、

失

眠

的

物

理

治

療方法推薦意見推薦類別證據(jù)水平中成藥和其他植物療法對于失眠患者，可考慮中成藥單用或聯(lián)合其他治療改善睡眠質(zhì)量，建議根據(jù)所屬

證型選用中藥及中成藥。正C對于失眠患者，可考慮植物藥療法單用或聯(lián)合其他治療改善睡眠質(zhì)量，建議根據(jù)

具體情況結(jié)合患者意愿決定選用植物提取藥。ⅢC中醫(yī)非藥物治療對于失眠患者，可考慮針灸療法或聯(lián)合其他中醫(yī)外治法改善睡眠質(zhì)量，建議根據(jù)

具體情況結(jié)合患者意愿選用針灸療法。ⅡC其他中醫(yī)療法多項臨床試驗對于失眠患者，可考慮其他中醫(yī)療法或聯(lián)合其他治療改善睡眠質(zhì)量，建議根據(jù)具體情況結(jié)合合適的外治法輔助治療失眠。ⅡC◆中醫(yī)治療失眠在常用的中醫(yī)證候及治療方藥臨床使用廣泛，但臨床研究文獻數(shù)量有限?！舨糠盅芯抠|(zhì)量欠佳，存在一定的異質(zhì)性和偏倚，需要設(shè)計嚴謹、大樣本、多中心的RCT

來進一步驗證中

醫(yī)治療的療效和安全性，亟待更多的高質(zhì)量臨床試驗提供循證依據(jù)。指南

·解讀五

、失眠的中醫(yī)治療特殊人群推薦意見推薦類別證據(jù)水平老年人群的治療老年失眠患者首選非藥物治療，尤其強調(diào)進行CBT-I。IA藥物治療推薦選擇non-BZDs、食欲素受體拮抗劑、褪黑素受體激動劑、褪黑素緩釋劑和小劑量多塞平。IA鎮(zhèn)靜催眠藥物采用最低有效劑量，盡可能短期應(yīng)用，密切觀察藥物不良反應(yīng)。IA長期用藥時推薦間歇療法。ⅡD妊娠期和哺乳期女性妊娠期和哺乳期失眠患者首選睡眠衛(wèi)生教育，推薦CBT-I。IACBT-I不滿意或者難以依從時可以選擇non-BZDs。ⅢD圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期女性對圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者的失眠除了與普通成人進行相同的處理之外，須關(guān)注激素水平，雌激素替代治療需

多學科共同制訂治療方案。IB兒童及青少年對兒童及青少年失眠，首先嘗試CBT-IIACBT-I效果不佳時，考慮藥物治療作為整體治療方案的一部分，須注意藥物說明書的年齡限制，權(quán)衡風險/獲

益。Ⅱ