宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧課件

宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧臨床診斷準確的重要性病理診斷是金標準。臨床分期的特殊性和重要性。三合診是臨床分期的金標準。對宮頸癌發(fā)展和轉移特點的了解。人性化選擇、制定治療方案。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌病理診斷是金標準是否是宮頸癌，依靠病理診斷。排除一些非癌癥疾病。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧臨床分期的特殊性和重要性三合診是臨床分期的金標準。通過三合診檢查，癌是否侵犯骶韌帶和主韌帶。宮旁的侵犯程度就是臨床分期。本項檢查雖然不是很準確，然而請記住，這是國際通行標準。淋巴的轉移目前不介入宮頸癌的分期。子宮腔有無侵犯也不列入分期標準。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧準確的臨床分期（１）

了解子宮頸癌浸潤、轉移的規(guī)律：沿韌帶間隙、宮旁、陰道直接浸潤盆腔淋巴引流走向盆腔淋巴結和腹主動脈旁淋巴結轉移的意義宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧準確的臨床分期（２）臨床分期的依據(jù)：宮頸癌灶浸宮頸旁組織和陰道的程序而定；淋巴受累、轉移均不納入分期；盆腔檢查為絕對金標準。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧盆腔檢查的注意事項三合診檢查的重要性兩人同時檢查，一人婦科腫瘤醫(yī)師必要時在麻醉情況下檢查宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧三合診的重要性了解宮旁韌帶的受累情況。確定準確的臨床分期。再根據(jù)分期制定治療方案。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧FIGO婦癌委員會

對宮頸癌臨床分期的規(guī)定

FIGO臨床分期委員會強調：子宮頸癌的臨床分期一經確定就不能改變，以治療前盆腔檢查為準，即使手術后發(fā)現(xiàn)與術前不一致，也以術前檢查為準，不能改變原定分期。這是全世界統(tǒng)一的標準。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌發(fā)展的特點直接浸潤為主，向宮旁韌帶和陰道擴散。淋巴侵犯由低向高，有規(guī)律性。早期緩慢，中晚期加快。絕大多數(shù)病例局限在盆腔，很少至腹或遠處。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧了解各種治療方法的特點放射治療手術治療化學治療其他治療宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧放射治療的特點對鱗狀細胞癌和腺細胞癌中度敏感。宮頸解剖特點和在盆腔的位置有利于放射治療。盆腔器官對放射的耐受：小腸45Gy乙狀結腸65Gy膀胱70Gy宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧放射治療新技術的發(fā)展三維定位技術。適形放療技術。放療增敏技術（放化療技術）。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧放射治療的優(yōu)缺點臨床各期病例及不適應手術者均可應用。沒有多少危險，效果是好的。破壞卵巢、陰道若能。只要達到16Gy就破壞卵巢功能；陰道瘢痕化喪失性功能。設備昂貴，需特殊技術人員。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧手術治療的優(yōu)缺點切除子宮、宮頸、骶主韌帶和陰道部分，徹底清除病灶。系統(tǒng)清掃盆腔淋巴，必要時腹主動脈旁淋巴。不同期別，A、B、C三種不同類型的廣泛手術。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧手術治療的優(yōu)缺點原則上對早期病例，配合新化療后可對Ⅱb、Ⅲa-b施行手術手術有一定危險性?？杀Ａ袈殉埠完幍拦δ?。需臨床經驗豐富的術者，不需特殊設備，一般醫(yī)院都可以開展。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧手術的變遷時間縮短、損傷下降、出血少、手術恢復快、效果也更好了，但年輕人上升。注意生活質量術后家庭、社會生活恢復。年輕患者保留卵巢、延長陰道的問題。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧手術指針90年代前，主要是Ⅰb。90年代后，新輔助化療，擴大手術指針Ⅱa~Ⅲb。年輕、絕經前首選手術治療。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧化學治療的優(yōu)缺點臨床各期均可應用?？蓵簳r縮小癌灶，降低臨床期別（２~３周內）。需２～３個療程，較長時間。有一定的毒副作用。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧子宮頸癌治療方案的選擇臨床期別早期：Ⅰa1：局部治療，子宮全切或次廣泛子宮切除術Ⅰa2：次廣泛子宮切除術。Ⅰb1：子宮廣泛切除，盆腔淋巴清掃。

Ⅰb2：化、放療聯(lián)合治療后，子宮廣泛切除A，盆腔淋巴清掃術。Ⅱa：化、放療聯(lián)合治療后，子宮廣泛切除B，其余同Ⅰb2。年輕患者術前選用化療，如需術后放療，術中行卵巢移位手術宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌治療時對年齡的考慮手術年齡不限。老年患者一般預后較差。45歲以前首先考慮手術治療，保留卵巢和陰道功能。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧全身情況對手術的影響營養(yǎng)和健康狀況。有心、肝、肺、腎合并癥以放療為主。肥胖酌情手術或放療。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧確定正確治療方案的依據(jù)正確的臨床分期。對各種治療方法透徹的了解。關心病人家庭、社會生活背景?？紤]患者治療（治愈）的生活質量。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧廣泛子宮切除術手術技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧保留卵巢

絕經前患者應保留卵巢。如雙側卵巢正常，可保留卵巢。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧淋巴清掃開腹逆行式，用解剖剪刀分離解剖，從髂總→髂外、內、深腹股溝，上下兩端結扎或電灼。閉孔窩淋巴結（淺組），盆腔閉孔（深組）

現(xiàn)在一個變化是：不需要每處結扎，只是把髂總最上端和腹股溝深淋巴結的最下端這兩個地方用電火灼一下。在閉孔頂端和深部的底端電灼一下。封閉淋巴，這樣可以較好的預防淋巴囊腫。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧清除閉孔淋巴結暴露閉孔窩，上端結扎或電灼。解剖、分離閉孔神經，以此為界，不得深入。盆側壁閉孔淋巴結深組。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧解剖、切斷子宮動脈直角鉗在髂內動脈分離子宮動脈，橫跨輸尿管，沿根部切斷結扎。注意同時結扎子宮靜脈。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧游離輸尿管從后腹膜游離輸尿管，從子宮動脈平面向下，不需要太長。剪開后腹膜至骶韌帶。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧切除足夠韌帶和陰道５個窩，２組韌帶。子宮直腸陷窩，直腸旁窩，膀胱側窩。直腸兩側與骶韌帶內側的分離。骶韌帶淺、深兩組分別切斷。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧膀胱側窩的解剖髂內動脈內側、輸尿管外側、膀胱內下方與與直腸側窩之間，顯露扇形主韌帶。主韌帶必需是一次鉗夾、切斷、縫扎。因為它里邊含有比較大的血管，千萬不能漏掉。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧輸尿管隧道用解剖剪刀分離輸尿管隧道，直接剪開，不再縫扎。輸尿管長約２cm，向內方向行走即已進入膀胱。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧膀胱宮頸韌帶輸尿管外側、膀胱角與主韌帶交錯處，在膀胱角外側鉗夾、切斷、縫扎。至此膀胱和輸尿管可任意推下。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧延長陰道

將膀胱腹膜縫于陰道斷端前壁，直腸漿膜縫于陰道斷端后壁，然后在一定的高度縫合膀胱腹膜和直腸漿膜，封閉延長部分的陰道斷端，完成陰道延長手術。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧卵巢移位或移植

考慮到某個年輕患者，手術后可能需要放療，同時對其內分泌功能的保留，在手術中可行卵巢移位或移植術。移位是游離卵巢血管后，將卵巢向上外側固定在雙側結腸旁溝外側，并用銀夾作標記。此種術式多用。移植則需將卵巢血管吻合其它相似管徑的血管。此種術式少用。目前的做法是，一般不做游離或移植，盡可能的做化療，才能保全卵巢功能。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧陰道斷端的處理陰道斷端電灼止血，不需縫合。后腹膜牽引線打結，或置管準備化療。放置分叉引流條，或T型管經陰道引流。手術后保留尿管２周，等待膀胱恢復。建議如果病人同意，最好是做膀胱造瘺。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧存在的問題新化學治療與放療的關系。前哨淋巴（+）的處理。骶叢神經的保護。手術后淋巴（+）的處理。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧子宮頸癌的化學治療

CHEMOTHERAPY子宮頸癌的新輔助化學治療。NEOADJUVANTCHEMOTHERAPY宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧化學治療方案（鱗癌）

DDP50mg/m21dBIPBLM15mg1d3WIFO1mg/m21~5d

DDP50mg/m21dPVBBLM20mg1~3d3W

VCR1mg/m21d

DDP50mg/m21dPAM

MTX30mg/m21d3W

ADM50mg1d宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧化學治療方案（腺癌）PM

DDP50mg/m21~22divMMC1mg/m21div6W

DDP90mg/m2FIP

IFO38mg/m2

分３d用4W

5-FU1500mg宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧宮頸癌幾種特殊情況的考慮子宮頸殘端癌。子宮頸癌合并妊娠。常規(guī)切子宮后發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌。子宮頸癌治療后復發(fā)。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術技巧子宮頸癌治療后復發(fā)的處理治療后6~12個月再發(fā)現(xiàn)新病灶者。放療后復發(fā)：先化療，如為中心性復發(fā)，可考慮盆腔廓清術（PelvicExenterating），盆腔淋巴和腹主動脈旁淋巴清掃術。