醫(yī)院護(hù)理核心制度

護(hù)理核心制度

目錄

一、護(hù)理文件書寫制度.................................2

二、護(hù)理安全管理制度.................................4

三、護(hù)理預(yù)警管理制度.................................5

四、分級(jí)護(hù)理制度.....................................7

五、護(hù)理值班、交接班制度.............................10

六、緊急情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度.......................12

七、模糊醫(yī)囑澄清制度................................13

八、安全輸血制度.....................................14

九、輸液管理制度....................................17

十、患者身份識(shí)別制度和程序...........................19

十一、服藥、注射、輸液查對(duì)制度......................20

十二、輸血查對(duì)制度..................................22

十三、手術(shù)輸血查對(duì)制度..............................23

十四、標(biāo)本采集、送檢查對(duì)制度........................24

十五、電子醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程........................25

十六、電子醫(yī)囑查對(duì)制度..............................27

十七、危重患者搶救制度..............................28

十八、臨床危急值管理報(bào)告制度........................30

十九、手術(shù)室安全核查制度............................32

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護(hù)理核心制度

護(hù)理核心制度2015年6月制訂試行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部2015年7月修訂①2015年8月執(zhí)行

護(hù)理文件書寫制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《病歷書寫規(guī)范》及《沈陽市護(hù)理

文件書寫規(guī)范》相關(guān)要求。

2、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

3、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，記錄者需

簽全名。見習(xí)、進(jìn)修與未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫的護(hù)

理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱簽名,

簽名格式為：實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士/注冊(cè)護(hù)士。

4、護(hù)理文件書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工整、語句通

順、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用準(zhǔn)確。

5、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式

中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

6、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上，重

新書寫，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的

字跡，保持原記錄清晰可辨。

7、病歷書寫數(shù)字時(shí)除特殊情況外均使用阿拉伯?dāng)?shù)字，時(shí)間

采用24小時(shí)制記錄。

8、護(hù)士需填寫或書寫的護(hù)理文件包括：體溫單、醫(yī)囑單、

病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄。

9、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)出院患者的護(hù)理文件進(jìn)行全面審閱，按要求做

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護(hù)理核心制度

護(hù)理核心制度2015年6月制訂試行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部2015年7月修訂①2015年8月執(zhí)行

好相關(guān)記錄和簽署全名。

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護(hù)理核心制度

2012年1月制訂試行

護(hù)理核心制度

2012年2月修行①2012年3月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部

2015年6月修訂@2015年7月執(zhí)行

護(hù)理安全管理制度

1、建立健全護(hù)理安全管理體系，專人管理，職責(zé)明確。

2、貫徹預(yù)防為主的管理原則，定期對(duì)各級(jí)各類護(hù)理人

員進(jìn)行安全知識(shí)培訓(xùn)，參加醫(yī)院組織的職業(yè)安全與職業(yè)暴露

相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化安全意識(shí)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。

3、有公共突發(fā)事件和院內(nèi)意外事件應(yīng)急預(yù)案，對(duì)護(hù)理

人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其識(shí)別能力，掌握處理流程。

4、有健全的各級(jí)各類護(hù)理人員崗位職責(zé)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)

操作規(guī)范，各種疾病護(hù)理常規(guī)等，內(nèi)容完善，實(shí)用，操作性

強(qiáng)。

5、有符合規(guī)范要求的護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格執(zhí)行。

6、有完善的護(hù)理不良事件管理制度及防范措施。

7、使用統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)，各種警示牌醒目、清晰、規(guī)范、易懂。

8、各級(jí)各類護(hù)理人員必須持證上崗，并不斷進(jìn)行專科

技能培訓(xùn)，確保醫(yī)療護(hù)理安全。

9、各級(jí)管理者應(yīng)運(yùn)用適當(dāng)?shù)墓芾矸椒ê凸ぞ?，結(jié)合具

體案例進(jìn)行剖析、講評(píng)，引以為戒，避免事件再次發(fā)生。

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護(hù)理核心制度

2011年1月制訂試行

護(hù)理核心制度

2011年2月修訂①2011年3月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部

2015年6月修訂@2015年7月執(zhí)行

護(hù)理預(yù)警管理制度

1、根據(jù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估值實(shí)施三級(jí)預(yù)警管理，填寫危險(xiǎn)因素

評(píng)估表。

一級(jí)預(yù)警：早期干預(yù)，加強(qiáng)宣教及管理，懸掛警示標(biāo)識(shí)，每

周至少跟蹤評(píng)價(jià)1次。

二級(jí)預(yù)警：采取相應(yīng)措施，每周至少跟蹤評(píng)價(jià)2次。

三級(jí)預(yù)警：持續(xù)觀察和檢測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，每周跟蹤評(píng)價(jià)2次以上,

并上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部或質(zhì)量委員會(huì)每周隨訪或指導(dǎo)。

2、通過護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系，對(duì)可能造成不良預(yù)后的疾病，

或可能引發(fā)的護(hù)理安全隱患事件，實(shí)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)

估、控制和監(jiān)察。達(dá)到提前警示和積極干預(yù)的效果，為護(hù)理

安全提供保障。

3、實(shí)行三級(jí)或二級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)。三級(jí)為護(hù)理部，以質(zhì)量管理

委員會(huì)的形式在全院范圍內(nèi)隨機(jī)抽查科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)

士對(duì)患者相關(guān)危險(xiǎn)因素管理的情況。二級(jí)為科護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)

監(jiān)控本科系患者相關(guān)危險(xiǎn)因素管理的情況。一級(jí)為護(hù)士長(zhǎng),

負(fù)責(zé)監(jiān)控本病區(qū)患者相關(guān)危險(xiǎn)因素的情況。

4、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)重點(diǎn)患者必須24小時(shí)內(nèi)檢查存在危險(xiǎn)因素

的護(hù)理情況；科護(hù)士長(zhǎng)每周對(duì)所負(fù)責(zé)病區(qū)存在危險(xiǎn)因素的患

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護(hù)理核心制度

2011年1月制訂試行

護(hù)理核心制度

2011年2月修訂①2011年3月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部

2015年6月修訂@2015年7月執(zhí)行

者進(jìn)行隨機(jī)抽查督導(dǎo)；護(hù)理部或質(zhì)量委員會(huì)每月對(duì)全院管理

情況實(shí)施監(jiān)控抽查，對(duì)存在問題的科室提出限期整改意見,

直至復(fù)查合格。

5、新入院患者2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行入院護(hù)理評(píng)估，搶救患者可延

至6小時(shí)內(nèi)完成，有相關(guān)危險(xiǎn)因素時(shí)隨時(shí)記錄。

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2012年1月制訂試行

護(hù)理核心制度

2012年2月修訂①2012年3月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部

2015年6月修訂@2015年7月執(zhí)行

分級(jí)護(hù)理制度

護(hù)理級(jí)別是患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和

(或)自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的，分為特、一、二、三級(jí)

護(hù)理四個(gè)級(jí)別，并做出統(tǒng)一標(biāo)記，在患者一覽表和床頭卡上

顯不。

【特級(jí)護(hù)理】

1、符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：

(1)維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者。

(2)病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶

救的患者。

(3)各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

2、護(hù)理要求

(1)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。

(2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，防差錯(cuò)事故發(fā)

生。

(3)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。

(4)根據(jù)患者病情正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理，?？谱o(hù)理和生活護(hù)

理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理、管路護(hù)理等，嚴(yán)防

護(hù)理并發(fā)癥，實(shí)施安全措施。

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2012年1月制訂試行

護(hù)理核心制度

2012年2月修訂①2012年3月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部

2015年6月修訂@2015年7月執(zhí)行

（5）保持患者的舒適和功能體位。

（6）實(shí)施床旁交接班。

【一級(jí)護(hù)理】

1.符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：

（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

（2）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

（3）手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。

（4）自理能力重度依賴的患者。

2.護(hù)理要求

（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者的病情變化。

（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理，如口

腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施，

協(xié)助患者生活護(hù)理。

（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

【二級(jí)護(hù)理】

1.符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：

（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需繼續(xù)觀察且自理

能力輕度依賴的患者。

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2012年1月制訂試行

護(hù)理核心制度

2012年2月修訂①2012年3月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部

2015年6月修訂@2015年7月執(zhí)行

（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者。

（3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。

2.護(hù)理要求

（1）每?jī)尚r(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施，協(xié)助

或指導(dǎo)患者生活護(hù)理。

⑸提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

【三級(jí)護(hù)理】

1.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無須依賴

的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理。

2.護(hù)理要求

（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

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2012年1月制訂試行

護(hù)理核心制度

2012年2月修訂①2012年3月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部

2015年6月修訂。2015年7月執(zhí)行

護(hù)理值班、交接班制度

1、值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確

及時(shí)進(jìn)行。

2、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前5T0分鐘到病房，清點(diǎn)物品，

閱讀交班提示本及護(hù)理記錄，了解患者病情。

3、交班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，與接班者共同做好交接

班工作方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，以便于夜班工作。

4、交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、護(hù)理及物品不符時(shí)，應(yīng)立即查問。接

班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后發(fā)現(xiàn)問題，由接班者負(fù)責(zé)；遇

有特殊情況必須做詳細(xì)交待，與接班者交接清楚后方可離去。

5、交班內(nèi)容及要求：

（1）床頭交接前應(yīng)交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死

亡人數(shù)、手術(shù)、特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理。交清新入院、手術(shù)前、手術(shù)

日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等患者的診斷、病情、治療、護(hù)

理及留送各種標(biāo)本完成情況。

（2）床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，

如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？?/p>

護(hù)理措施執(zhí)行情況。

（3）交、接班者共同巡視、檢查病房整潔、安靜、安全的情況。

（4）常備、貴重、毒、麻、精神藥物及搶救藥品、器械、儀器的

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護(hù)理核心制度

2012年1月制訂試行

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2012年2月修訂①2012年3月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部

2015年6月修訂。2015年7月執(zhí)行

數(shù)量、狀態(tài)等，接班者查對(duì)后簽名，若不符應(yīng)及時(shí)與交班者核對(duì)。

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2012年1月制訂試行

護(hù)理核心制度

2012年2月修訂①2012年3月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部2015年6月修訂②2015年7月執(zhí)行

緊急情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度

1、緊急搶救情況下，護(hù)士方可執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

2、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請(qǐng)下達(dá)醫(yī)囑者再次核對(duì)

藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。護(hù)士執(zhí)行時(shí)

需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查無誤后方可執(zhí)行。

3、搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)醫(yī)生應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)

囑，護(hù)士簽署全名及給藥時(shí)間。

4、搶救時(shí)保留用過的空安吾瓦，須兩人核對(duì)、據(jù)實(shí)補(bǔ)記

護(hù)理記錄后方可棄去。

5、對(duì)違規(guī)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的護(hù)士，發(fā)現(xiàn)后根據(jù)具體情況

酌情處理。

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護(hù)理核心制度

2012年1月制訂試行

護(hù)理核心制度

2012年2月修訂①2012年3月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部2015年6月修訂②2015年7月執(zhí)行

模糊醫(yī)囑澄清制度

1、護(hù)士在接到模糊不清或存有疑問醫(yī)囑未經(jīng)確認(rèn)不可

執(zhí)行。

2、對(duì)于模糊醫(yī)囑，護(hù)士須與下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)生當(dāng)面進(jìn)行

核實(shí)，并提出疑問。醫(yī)生重新下達(dá)后，醫(yī)護(hù)雙方當(dāng)面確認(rèn)醫(yī)

囑無誤，護(hù)士方可執(zhí)行。

3、對(duì)違規(guī)執(zhí)行模糊醫(yī)囑的護(hù)士，發(fā)現(xiàn)后根據(jù)具體情況

酌情處理。

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護(hù)理核心制度

2012年12月制訂試行

護(hù)理核心制度

2013年1月修訂①2013年2月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部2015年6月修訂②2015年7月執(zhí)行

安全輸血制度

1、申請(qǐng)輸血前由主治醫(yī)師填寫“臨床輸血申請(qǐng)單'，患

者或家屬簽訂“輸血治療知情同意書”，由兩名護(hù)士持輸血

申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管（試管標(biāo)簽上應(yīng)注明科室、姓名、

床號(hào)、住院號(hào)、血型）共同核對(duì)患者姓名、性別、年齡、科

室、住院號(hào)、床號(hào)、血型和臨床診斷并簽名，核對(duì)無誤后為

患者采集血樣（嚴(yán)禁在患者輸液處采集交叉配血用標(biāo)本），

于輸血前一天送輸血科（急癥除外）。

2、醫(yī)護(hù)人員持取血單取血，取血時(shí)，應(yīng)與輸血科（血

庫(kù)）工作人員共同核對(duì)：患者姓名、性別、年齡、科室、住

院號(hào)、床號(hào)、血型、血液種類、供血者編號(hào)、采血日期、采

血量、交叉配血結(jié)果是否相符，并檢查血袋標(biāo)簽是否填寫完

整、血袋有無破損漏血、血液有無異常等。

3、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋

標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏、血液有無異常，填

寫輸血登記后方可輸血。

4、輸血時(shí)，兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁進(jìn)行

“三查九對(duì)”，（三查：血液有效期、輸血裝置是否完整無破

損、血液質(zhì)量。九對(duì)：姓名、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、血袋號(hào)、

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護(hù)理核心制度

2012年12月制訂試行

護(hù)理核心制度

2013年1月修訂①2013年2月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部2015年6月修訂②2015年7月執(zhí)行

血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類、血量。）同時(shí)讓患者

及其家屬自訴姓名、血型、既往輸血史和不良反應(yīng)史，核對(duì)

腕帶信息，有疑問時(shí)應(yīng)再次核對(duì)，無誤后，使用符合標(biāo)準(zhǔn)的

輸血器進(jìn)行輸血，做好記錄。

5^全血、成分血和其他血液制品應(yīng)從血庫(kù)取出后30分

鐘內(nèi)輸注，臨床科室不得自行貯血，血液內(nèi)不得加入其它藥

物，輸血前應(yīng)將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻（避免劇烈震蕩）。

6、輸血前后靜脈輸入0.9%氯化鈉沖洗輸血管道，連續(xù)

輸入不同供血者的血液時(shí)，前一袋血液輸盡后，用靜脈輸入

0.9%氯化鈉沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。連續(xù)輸血

時(shí)，輸血器4小時(shí)更換一次。

7、輸血開始時(shí)、輸血開始后15分鐘、30分鐘、輸血過

程中每小時(shí)、輸血結(jié)束后第4小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄。

8、輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀察15分鐘無不適后再根據(jù)

患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速，1個(gè)單位

的全血或成分血應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸完。

9、輸血中嚴(yán)密觀察患者的生命體征，注意有無輸血反

應(yīng)。如發(fā)生輸血反應(yīng)立即停止輸血，更換輸血器，用0.9%

氯化鈉維持靜脈通暢，立即報(bào)告醫(yī)生配合處理，記錄反應(yīng)情

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護(hù)理核心制度

2012年12月制訂試行

護(hù)理核心制度

2013年1月修訂①2013年2月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部2015年6月修訂②2015年7月執(zhí)行

況，并做好搶救準(zhǔn)備，同時(shí)保留血袋及輸血裝置，通知輸血

科或血庫(kù)做必要的原因調(diào)查。

10、輸血完畢應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄，空血袋返回血庫(kù)。

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護(hù)理核心制度

2014年4月制訂試行

護(hù)理核心制度

2014年5月修訂①2014年6月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部2015年6月修訂日）2015年7月執(zhí)行

輸液管理制度

1、護(hù)士必須根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，如有疑問應(yīng)與醫(yī)生確

認(rèn)后執(zhí)行。

2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的作用、用法、

劑量及副作用，向患者進(jìn)行要去知識(shí)的宣傳。

3、配藥及輸液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則及查對(duì)制度，注意藥物

的配伍禁忌。

4、護(hù)士在為患者進(jìn)行輸液前要實(shí)行告知程序，評(píng)估患者，使用兩

種以上方式進(jìn)行身份識(shí)別，詢問過敏史。

5、根據(jù)病情需要和治療原則合理安排輸液順序，按急、緩及藥物

半衰期等情況合理分配藥物。

6、輸液患者不得自行離開輸液區(qū)及病室，行必要檢查者需由專業(yè)

人員陪同，對(duì)不聽勸阻擅自離開病房者應(yīng)在輸液巡視中記錄離院時(shí)間，

并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

7、護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情、年齡、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，按要

求巡視，并掌握用藥目的及藥物毒副作用，嚴(yán)密觀察輸液情況。

8、需長(zhǎng)期輸液者，要注意保護(hù)和合理使用靜脈。

9、出現(xiàn)輸液反應(yīng)或藥物過敏反應(yīng)癥狀時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理,

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護(hù)理核心制度

2014年4月制訂試行

護(hù)理核心制度

2014年5月修訂①2014年6月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部2015年6月修訂日）2015年7月執(zhí)行

并遵醫(yī)囑減慢或停止輸液，記錄反應(yīng)開始時(shí)間、癥狀、體征、處理方

法及處理后觀察結(jié)果等，必要時(shí)將剩余藥液及輸液用品按照要求封存

備查。

10、若為留置針輸液，要嚴(yán)格掌握留置針時(shí)間，外周靜脈留置針

應(yīng)72h—96h更換一次。

11、經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)導(dǎo)管的日常維護(hù)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部

頒布的靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行。

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護(hù)理核心制度

2014年4月制訂試行

2014年5月修訂①2014年6月執(zhí)行

護(hù)理核心制度2015年6月修訂日）2015年7月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部醫(yī)務(wù)科

2015年12月修訂③2016年1月執(zhí)行

2017年2月修訂④2017年3月執(zhí)行

患者身份識(shí)別制度和程序

1、對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、

身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。

2、在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用姓名、年齡、

床號(hào)等兩項(xiàng)以上方法核對(duì)患者身份，（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的

唯一依據(jù)）確保對(duì)患者實(shí)施正確的操作。

3、完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病區(qū)、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)

科之間流程）的患者識(shí)別措施、交接程序與記錄。

4、在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)

前，實(shí)施者應(yīng)請(qǐng)患者自己陳述姓名，不得直接稱呼患者姓名而獲得應(yīng)

答；對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述

自己姓名的患者，由其親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。

5、住院患者必須按規(guī)定使用“腕帶”識(shí)別患者身份，并用PDA

掃描確認(rèn)。

6、身份不明患者佩戴的“腕帶”，應(yīng)注明病歷號(hào)、姓名（無名氏）、

性別、日期，在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前認(rèn)真核對(duì)患者腕帶信息，在患者

身份被確認(rèn)后及時(shí)更換腕帶，并標(biāo)注患者真實(shí)姓名。

程序

住院患者佩戴腕帶一執(zhí)行查對(duì)制度一主動(dòng)辨識(shí)一關(guān)鍵流程身份識(shí)別一

身份不明者佩戴腕帶

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護(hù)理核心制度

2012年3月制訂試行

護(hù)理核心制度

2012年4月修訂①2012年5月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部

2014年5月修訂@2014年6月執(zhí)行

服藥、注射、輸液查對(duì)制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查八對(duì)。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和

用法。

2、使用前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)、失效，針

劑有無裂痕，如不符合要求或標(biāo)簽不清楚，不得使用。

（1）根據(jù)醫(yī)囑擺藥，嚴(yán)格檢查藥品質(zhì)量，并保證二人核對(duì)

無誤方可執(zhí)行。

（2）擺藥者根據(jù)輸液包裝采用不同方法檢查每一袋/瓶溶

液的質(zhì)量。

（3）配藥者在配藥前必須備齊所加藥品并再次查對(duì)無誤后

方可開始，配藥做到一次完成，無菌操作、劑量準(zhǔn)確。

（4）更換液體前查對(duì)前后二組液體有無配伍禁忌，更換后

仔細(xì)觀察是否有沉淀、混濁、變色等現(xiàn)象出現(xiàn)，如出現(xiàn)應(yīng)立

即更換輸液器。對(duì)兩種已知有配伍禁忌的藥液不能前后輸入,

中間應(yīng)有其他的液體間隔，如無其他補(bǔ)液，應(yīng)用生理鹽水間

隔。

3、對(duì)易致過敏的藥，給藥前詢問患者有無過敏史；使

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護(hù)理核心制度

2012年3月制訂試行

護(hù)理核心制度

2012年4月修訂①2012年5月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部

2014年5月修訂@2014年6月執(zhí)行

用毒、麻、限、劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，靜脈給藥要注意

有無變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意

配伍禁忌。

4、發(fā)藥和注射時(shí)，患者如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，核

對(duì)無誤后方可執(zhí)行。

5、觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因未能及時(shí)用藥者應(yīng)

及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中及時(shí)記

錄。

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護(hù)理核心制度

2012年3月制訂試行

護(hù)理核心制度

2012年4月修訂①2012年5月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部

2014年5月修訂@2014年6月執(zhí)行

輸血查對(duì)制度

1、查對(duì)采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋

有無破裂。

2、查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血

量是否相符，交叉配血報(bào)告有無凝集。

3、輸血前需兩人核對(duì)患者姓名、年齡、性別、床號(hào)、

住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類、血

量。同時(shí)讓患者及其家屬自訴姓名及血型，核對(duì)腕帶信息,

有疑問時(shí)應(yīng)再次查對(duì)，無誤后方可輸入。

4、輸血完畢后再次查對(duì)上述內(nèi)容，并將血袋標(biāo)簽取下

黏貼在配血單上保存。

5、輸血完將血袋返回血庫(kù)。

6、輸血過程中，如有輸血反應(yīng)，應(yīng)填寫不良反應(yīng)登記

單，交血庫(kù)保存、上報(bào)。

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護(hù)理核心制度

2015年6月制訂試行

護(hù)理核心制度

2015年7月修訂④2015年8月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部

2015年11月修訂@2015年12月執(zhí)行

手術(shù)室輸血查對(duì)制度

1、術(shù)前巡回護(hù)士根據(jù)血型檢查單與患者本人核對(duì)血型。

2、術(shù)中根據(jù)麻醉醫(yī)生或手術(shù)醫(yī)生醫(yī)囑取血，巡回護(hù)士

與血庫(kù)聯(lián)系通知取血量，并將輸血申請(qǐng)單送至血庫(kù)。

3、巡回護(hù)士與血庫(kù)人員雙方核對(duì)無誤后雙方分別在配

血報(bào)告單上簽字，核對(duì)內(nèi)容包括：血液的有效期與血液的質(zhì)

量，血液的外包裝是否完好無損，患者的姓名、年齡、性別、

床號(hào)、住院號(hào)、血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血液種類、血量。

4、輸血前巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生再次核對(duì)，無誤后方可

輸入。

5、輸血時(shí)注意觀察患者的反應(yīng)。

6、輸血完畢后空血袋立即返回血庫(kù)。

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護(hù)理核心制度

2012年3月制訂試行

護(hù)理核心制度

2012年4月修訂①2012年5月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部

2014年5月修訂@2014年6月執(zhí)行

標(biāo)本采集、送檢查對(duì)制度

1、護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。

2、標(biāo)本采集嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行并認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)單。

3、護(hù)士采集血標(biāo)本前應(yīng)確認(rèn)患者身份，核對(duì)腕帶信息，

核對(duì)床號(hào)、姓名及年齡，讓患者陳述姓名，并向患者或家屬

說明采集標(biāo)本的目的及注意事項(xiàng)，根據(jù)申請(qǐng)單所查項(xiàng)目的要

求采集相應(yīng)的標(biāo)本。

4、送檢及接受標(biāo)本，應(yīng)由雙方人員登記并簽名或進(jìn)行

條碼掃描確認(rèn)。

5、急診實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)及時(shí)送檢，護(hù)士與準(zhǔn)備中心工作

人員共同核對(duì)送檢標(biāo)本，并及時(shí)詢問實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

6、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不能在規(guī)定內(nèi)送到科室時(shí)，應(yīng)

及時(shí)查明原因，以免影響診治。

7、如標(biāo)本不能及時(shí)采集，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

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護(hù)理核心制度

2013年11月制訂試行

護(hù)理核心制度

2013年12月修訂①2014年1月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門:護(hù)理部

2015年10月修訂@2015年11月執(zhí)行

電子醫(yī)囑執(zhí)行制度

1、電子醫(yī)囑必須由具有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生在其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)

下達(dá)，注冊(cè)護(hù)士方可執(zhí)行。

2、醫(yī)生下達(dá)電子醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格校

對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)囑單滿頁打印，需雙簽的醫(yī)囑即時(shí)打印。

3、如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有疑問，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生提出，明確后方

可執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生作廢醫(yī)囑

或停囑。

4、護(hù)士要按醫(yī)囑輕重緩急執(zhí)行醫(yī)囑，即刻醫(yī)囑應(yīng)立即

執(zhí)行。

5、在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對(duì)制度。作

廢的電子醫(yī)囑，護(hù)士不用簽字。

6、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)交待清楚，并在交

班記錄中詳細(xì)注明。

7、患者出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、死亡后，應(yīng)及時(shí)執(zhí)行停止

醫(yī)囑或手術(shù)后醫(yī)囑。

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護(hù)理核心制度

2014年4月制訂試行

護(hù)理核心制度

2014年5月修訂白）2014年6月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部

2015年6月修訂@2015年7月執(zhí)行

電子醫(yī)囑執(zhí)行流程

接到醫(yī)生下達(dá)的電子醫(yī)囑后，認(rèn)真查對(duì)

查對(duì)醫(yī)囑無疑后校對(duì)醫(yī)囑。

I

打印醫(yī)囑執(zhí)行單并簽字。

I

及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。

醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)。

醫(yī)囑單滿頁打印

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護(hù)理核心制度

2014年4月制訂試行

護(hù)理核心制度

2014年5月修訂白）2014年6月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部

2015年6月修訂@2015年7月執(zhí)行

電子醫(yī)囑查對(duì)制度

1、護(hù)士執(zhí)行電子醫(yī)囑時(shí)，要認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑的全部?jī)?nèi)容,

轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑者、查對(duì)者均需簽全名，并記錄執(zhí)行時(shí)間。

2、各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護(hù)士?jī)扇诉M(jìn)行查對(duì)無誤后方可執(zhí)

行。

3、白班護(hù)士查對(duì)夜班醫(yī)囑，當(dāng)班護(hù)士下班前雙人查對(duì)

醫(yī)囑，下一班護(hù)士查對(duì)上一班醫(yī)囑，并在住院病人醫(yī)囑復(fù)核

處打J并保存，護(hù)士長(zhǎng)每周組織醫(yī)囑查對(duì)后，在醫(yī)囑核對(duì)本

上登記簽名。

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護(hù)理核心制度

2014年4月制訂試行

護(hù)理核心制度

2014年5月修訂白）2014年6月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部

2015年6月修訂@2015年7月執(zhí)行

危重患者搶救制度

1.應(yīng)按照病情嚴(yán)重程度和復(fù)雜情況決定搶救組織工作,

一般搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)；危重患者搶救應(yīng)由

科主任和護(hù)士長(zhǎng)組織搶救，遇有大批患者、嚴(yán)重多發(fā)傷等情

況時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，由醫(yī)院組織相關(guān)科室共

同搶救。

2.臨床護(hù)士遇有危重患者，應(yīng)及時(shí)通知值班醫(yī)生，做好

搶救準(zhǔn)備工作，并給予必要的處理，如吸氧、吸痰、測(cè)體溫、

血壓、脈搏、呼吸等。

3.參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)肅認(rèn)真、積極主動(dòng)，聽從指

揮，既要明確分工，又要密切協(xié)作。

4,搶救工作中遇有治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)

及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)，迅速予以解決，必要時(shí)上級(jí)護(hù)

士或護(hù)士長(zhǎng)迅速參加搶救工作。

5.一切搶救工作均要做好記錄，做到及時(shí)、準(zhǔn)確、清楚、

扼要、完整，并注明執(zhí)行時(shí)間。

6.執(zhí)行口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚，尤其是藥名、劑量、給

藥途徑與時(shí)間等，護(hù)士要復(fù)述一遍，避免有誤，搶救結(jié)束后

6小時(shí)內(nèi)醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士簽署全名及給藥時(shí)間。

7,各種急救藥物的安薇，輸液空瓶、輸血空袋等用完后

28

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護(hù)理核心制度

2014年4月制訂試行

護(hù)理核心制度

2014年5月修訂白）2014年6月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部

2015年6月修訂@2015年7月執(zhí)行

需暫行保留，以便統(tǒng)計(jì)與查對(duì)，避免差錯(cuò)。

8.一切急救用品實(shí)行“五定”管理，各類儀器要保證性

能良好，急救室搶救物品一律不外借，用后歸放原處，清理

補(bǔ)充。

9?嚴(yán)格交接班，詳細(xì)交接病情、治療、護(hù)理及注意事項(xiàng)

等情況。

10.急救中心的患者經(jīng)搶救病情穩(wěn)定或需轉(zhuǎn)入病房或需

手術(shù)室治療者，應(yīng)專人護(hù)送，病情不允許搬動(dòng)者，應(yīng)專人看

護(hù)或經(jīng)常巡視。

11.搶救工作結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真總結(jié)搶救的經(jīng)過，并做好

記錄。

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護(hù)理核心制度

2012年3月制訂試行

護(hù)理核心制度

2012年4月修訂①2012年5月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：檢驗(yàn)科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部

2015年11月修訂②2015年12月執(zhí)行

臨床科室危急值管理報(bào)告制度

1、臨床科室應(yīng)建立“危急值”管理登記本，及時(shí)做好相關(guān)記錄。

2、接到口頭或電話通知的“危急值”結(jié)果時(shí)，醫(yī)生或護(hù)士應(yīng)告知

其姓名和患者的相關(guān)信息（診斷和用藥治療情況），及時(shí)通知主管

醫(yī)生或值班醫(yī)生。

3、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生確認(rèn)該結(jié)果與患者的臨床病情是否相符，

若不符，重新留取標(biāo)本。若相符在30分鐘內(nèi)根據(jù)情況給予相應(yīng)處

理，同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。

4、接到電話的人員必須在科室“危急值”管理登記本中規(guī)范記錄。

記錄內(nèi)容為危急值項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告者的姓名、聯(lián)系時(shí)間（min）、

答復(fù)檢驗(yàn)科的內(nèi)容、復(fù)查情況等。

我院目前常用檢驗(yàn)項(xiàng)目“危急值”

項(xiàng)目名稱單位低值高值備注

白細(xì)胞X1092.030靜脈全血

血小板X109501000靜脈全血

血紅蛋白g/L50200靜脈全血

D-二聚體ng/mL5000靜脈全血

凝血酶原時(shí)間S50靜脈全血

部分凝血酶原時(shí)間S80靜脈全血

谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L500靜脈血清

谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L500靜脈血清

血糖Mmol/L2.822.0靜脈血清

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XX市第十人民醫(yī)院護(hù)理部行政檔案管理

護(hù)理核心制度

2012年3月制訂試行

護(hù)理核心制度

2012年4月修訂①2012年5月執(zhí)行

負(fù)責(zé)部門：檢驗(yàn)科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部

2015年11月修訂②2015年12月執(zhí)行

血鉀Mmol/L2.86.2靜脈血清

血鈉Mmol/L120160靜脈血清

血鈣