醫(yī)學教材 《內(nèi)科護理學》甲亢病人的護理

第四節(jié)

甲狀腺功能亢進的護理hyperthyroidism內(nèi)容要求掌握甲亢的主要護理措施熟悉甲亢的臨床表現(xiàn)甲亢危象的主要誘因、臨床表現(xiàn)甲亢診斷依據(jù)甲亢治療要點了解甲亢病因、發(fā)病機制病例分析患者女，37歲，于2月開始感疲乏無力、夜間失眠、怕熱多汗、易饑多食。2周后出現(xiàn)低熱、眼球突出，經(jīng)醫(yī)院門診多項檢查，診斷為“甲狀腺功能亢進癥”。予以硫脲類藥物治療，癥狀漸趨好轉(zhuǎn)。同年6月24日因家庭糾紛與愛人爭吵后情緒不佳，次日出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁不安，心動過速，發(fā)熱，大汗，即來我院就診。體檢：T：39.3℃,R：24次/分，P：150次/分，BP：180/100mmHg，神志清、急性面容，鞏膜無黃染，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結未觸及。頸軟，甲狀腺腫大，眼球突出。兩肺無異常。心律齊，無病理性雜音。腹部體檢陰性，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。問：（1）目前患者發(fā)生了什么情況？是什么原因而誘發(fā)？（2）該患的護理診斷有哪些？（3）如何進行搶救配合？概念甲狀腺毒癥：

指血循環(huán)中甲狀腺激素（TH）過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）：

指甲狀腺本身分泌甲狀腺激素（TH）過多所致的甲狀腺毒癥。最常見的是Graves病Graves?。℅ravesdisease，GD），又稱為彌漫性毒性甲狀腺腫，是一種器官特異性自身免疫病。此病以女性多見，男:女=1:4-6,各個年齡均可發(fā)病，以20-50歲多見。一、病因及發(fā)病機理1、遺傳因素2、免疫反應3、環(huán)境因素臨床上可見家族性GD，原因不明，最近發(fā)現(xiàn)GD與特定HLA的遺傳易感性有關最明顯的體液免疫特征是在病人血清中可檢出甲狀腺特異性抗體-TSH受體抗體（TRAb）精神刺激、感染、創(chuàng)傷等作用于免疫系統(tǒng)而發(fā)病TSH受體抗體（TRAb）TSH受體刺激抗體（TSAb）TSAb作用于TSH受體后，激活腺苷環(huán)化酶信號系統(tǒng)，而產(chǎn)生與TSH一樣的生物學效應。甲狀腺細胞增生，TH合成、分泌增加甲狀腺細胞萎縮，TH產(chǎn)生減少TSH受體阻斷型抗體（TSBAb）TSBAb與TSH受體結合則阻斷TSH與TSH受體結合，并抑制TSH受體后的信息傳遞。二、臨床表現(xiàn)

甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺腫眼癥典型癥狀：1、高代謝綜合征

表現(xiàn)為疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、多食善饑、體重減輕、消瘦。2、精神神經(jīng)系統(tǒng)

病人神經(jīng)過敏、易于激動、煩躁多慮、失眠緊張、多言多動、思想不集中檢查發(fā)現(xiàn)：舌和手平舉向前伸展時有細震顫，腱反射亢進。（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)3、心血管系統(tǒng)病人訴心悸、胸悶、氣促，活動后加劇。檢查：心率增快、搏出量增多，收縮壓上升，舒張壓下降，脈壓差增大，可出現(xiàn)周圍血管征，嚴重時出現(xiàn)甲亢性心臟病。4、消化系統(tǒng)食欲亢進，但體重減輕是本病特征。腸蠕動增快，大便次數(shù)增多，慢性腹瀉重者可有肝大、肝功能異常，偶有黃疸5、運動系統(tǒng)6、生殖系統(tǒng)7、造血系統(tǒng)周期性麻痹：多見于青年男性（伴低鉀血癥）甲亢性肌?。杭∪何s，軟弱無力，行走不便。骨質(zhì)疏松女性常月經(jīng)減少、后移、甚至閉經(jīng)男性陽萎，偶有乳房發(fā)育。淋巴細胞比例增加，單核細胞增多，但外周血白細胞總數(shù)減少

呈彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地不等，無壓痛。

左右葉上下極可觸及震顫及血管雜音，為本病的重要體征。（二）甲狀腺腫大單純性突眼（非浸潤性突眼）主要與交感神經(jīng)興奮和TH的?腎上腺素能樣作用致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關。浸潤性突眼（惡性突眼）與眶后組織的自身免疫炎癥反應有關（三）眼征

單純性突眼：①眼球前突，一般在19mm-20mm；②上眼瞼攣縮，眼裂增寬；③Stellwag征：瞬目減少，眼神炯炯發(fā)亮；④vonGraefe征：雙眼向下看時，上眼瞼不能隨眼球下落。⑤Joffroy征：向上看時，前額皮膚不能皺起；⑥Mobius征：看近物時眼球輻輳能力不良；

VonGyaefe征Stellwag征Mobius征Joffroy征浸潤性突眼：由于高度突眼，眼瞼不能閉合，眼球活動度受限，甚至固定，高度突眼→不能閉合→睡不瞑目→感染，有明顯癥狀，病人訴怕光、復視、視力明顯減退，甚至發(fā)生失明。甲亢診斷要熟記，女性病人把心留。眼突頸粗長得丑，好吃懶做不長肉。手顫多汗易發(fā)熱，夜晚睡覺常數(shù)數(shù)。好事不來心憂憂，吃碘基代記心頭。甲亢診斷口訣1、甲狀腺危象（四）特殊臨床表現(xiàn)應激狀態(tài)嚴重軀體疾病口服過量TH制劑手術中過度擠壓甲狀腺嚴重精神創(chuàng)傷誘因臨床特征1）高熱：T>39℃以上2）心動過速：140-240次/分，常伴房顫與心律失常；可伴心力衰竭，肺水腫3）煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓4）厭食、惡心、嘔吐、腹瀉5）嚴重者嗜睡或譫妄，休克，終至昏迷。2、甲狀腺毒癥性心臟病主要表現(xiàn)為心房顫動和心力衰竭3、淡漠型甲亢多見于老年人，表現(xiàn)為起病隱蔽，神志淡漠，嗜睡乏力癥狀多不典型4、T3型甲狀腺毒癥多見于碘缺乏地區(qū)和老年人4.亞臨床型甲狀腺功能亢進癥T3、T4正常，TSH降低，不伴或伴有輕微的甲亢癥狀5.妊娠期甲狀腺功能亢進癥6.脛前粘液性水腫自身免疫性疾病，多見于白種人。水腫常見于脛骨前下1/37.Graves眼病男性多見。異物感、腫脹、畏光、流淚等三、實驗室檢查1、血清甲狀腺激素測定①FT3、FT4測定：FT4與FT3是甲狀腺激素的生物活性部分，能直接反映甲狀腺功能。首選

甲亢患者FT3、FT4顯示升高②TT3、TT4測定：TT3：早期GD、治療效果觀察及停藥后復發(fā)的敏感指標TT4：反映甲狀腺功能的基本篩選指標甲亢患者TT4與TT3均可升高；2、TSH測定：反映甲狀腺功能最敏感指標甲亢患者TSH顯示降低3、TRH興奮試驗：TRH能促進TSH的合成與釋放。甲亢患者T3、T4增高，反饋抑制TSH的分泌，故TSH的分泌不受TRH興奮。

甲亢攝碘率曲線示意圖正常人：攝碘率的高峰是在24h甲亢患者：總攝取量增高，攝碘率出現(xiàn)“高峰前移”4、甲狀腺碘131攝取率測定：5、三碘甲狀腺原氨酸（T3）抑制試驗6、TRAb測定：陽性率75%-96%TSAb測定：陽性率85%-100%四、治療甲狀腺功能亢進癥的治療1.抗甲狀腺藥物

2.放射性碘

3.手術治療1、抗甲狀腺藥物（ATD）治療①硫脲類：甲硫氧嘧啶（MTU），丙硫氧嘧啶(PTU)②咪唑類：甲巰咪唑(他巴唑，MMI)，卡比馬唑(甲亢平，CMZ)適應癥作用原理：阻止甲狀腺激素合成。副作用：主要有粒細胞減少與藥疹

2、復方碘口服液：用于術前準備、甲狀腺危象3、放射性碘131治療并發(fā)癥：甲狀腺功能減退、放射性甲狀腺炎

甲狀腺危象、加重浸潤性突眼4、手術治療并發(fā)癥：甲狀旁腺功能減退喉返神經(jīng)損傷處理原則：（1）抑制TH合成：首選PTU（2）抑制TH釋放：復方碘口服液（3）普萘洛爾：口服，抑制外周組織T4向T3轉(zhuǎn)化（4）糖皮質(zhì)激素：氫化可的松，靜滴（5）降低和清除血漿TH：血液透析、腹膜透析（6）對癥治療：包括抗感染、降溫、抗心律失常、抗休克等甲狀腺危象的治療Graves眼病1.輕度GO：控制甲亢+局部治療2.中度和重度GO：糖皮質(zhì)激素眶放射治療眶減壓手術妊娠期甲狀腺亢進癥ADA治療：首選PTU手術禁用131I治療甲狀腺毒癥心臟病ADA治療131I治療普萘洛爾五、護理診斷（1）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與代謝率增高、消化吸收障礙有關（2）活動無耐力與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性肌病有關（3）有組織完整性受損的危險與浸潤性突眼有關（4）潛在并發(fā)癥甲狀腺危象（5）焦慮

與神經(jīng)系統(tǒng)功能改變有關1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（1）體重監(jiān)測（2）飲食護理高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以補充消耗，滿足高代謝需要。避免食用含碘的食物：海帶、紫菜六、護理措施（3）藥物護理

粒細胞減少：若白細胞低至3×109／L或粒細胞低于1.5×109／L，應立即停藥藥疹：嚴重皮疹應停藥。2、活動無耐力3、應對無效4、有組織完整性受損的危險（1）眼部護理：突眼的護理帶深色眼鏡涂抗生素眼膏睡覺或休息時抬高頭部（2）用藥護理（3）病情觀察5、潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象（1）避免誘因（2）病情監(jiān)測：原有甲亢癥狀加重，出現(xiàn)嚴重乏力、煩躁、發(fā)熱（39oC以上）、多汗、心悸、心率達140次／分以上，伴納差、惡心、腹瀉等應警惕發(fā)生甲狀腺危象。（3）緊急處理配合：①立即吸氧：半臥位，吸氧，②及時準確給藥：迅速建立靜脈通路，及時準確給予各種藥物。③病情監(jiān)測：生命體征等④對癥護理：降溫、口腔護理、皮膚護理

七、健康指導1.疾病知識指導：2.用藥指導與病情監(jiān)測：遵醫(yī)囑按劑量、療程給藥，不可隨意減量或停藥

脈搏減慢、體重增加是治療有效的標志3.生育指導:

妊娠者宜用ATD，禁用131I治療，慎用普萘洛爾；產(chǎn)后如繼續(xù)服藥，不宜哺乳4.社區(qū)-家庭支持八、預后經(jīng)經(jīng)積極治療預后較好，少數(shù)可自行緩解。66%的GO病人可自行減輕；20%無變化；14%繼續(xù)惡化甲亢危象病死率在20%以上。1.甲狀腺功能亢進癥的主要表現(xiàn)（）A.新陳代謝旺盛B.心臟負荷過重C.消化功能減低D.體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)2.甲狀腺功能亢進癥患者確診的依據(jù)是（）A.睡眠時心率仍快B.易饑多食C.FT3、FT4升高D.突眼3.抗甲狀腺藥物治療時，外周白細胞數(shù)不應低于（）A.4.0×109/LB.2.5×109/LC.3.0×109/LD.2.0×109/L4.甲亢的典型表現(xiàn)（）A.心動過速B.甲狀腺彌漫性腫大C.眼球突出D.黏液性水腫ACCD5.甲亢患者的飲食不正確的是（）A.高蛋白B.高熱量C.高纖維素