房顫伴差傳課件

房顫伴差傳課件房顫房顫就是臨床上常見得心律失常之一近年來,其發(fā)病率有增加得趨勢(shì)。我國房顫得病因80年以前常見于風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓,其次為冠心病、肺源性心臟病、甲亢等,部分病人得原因不明,屬特發(fā)性、示意圖現(xiàn)況:房顫得發(fā)病因素得變化房顫對(duì)病人得危害包括以下3個(gè)方面:

(1)給病人帶來不適:不論就是持續(xù)性房顫或永久性房顫,還就是陣發(fā)性房顫,由于房顫發(fā)作時(shí)室律絕對(duì)不規(guī)則,表現(xiàn)為乏力、心悸、胸悶或頭暈等。(2)誘發(fā)或加重心功能不全:房顫時(shí)心房得泵血功能減弱或消失,使心室充盈血量減少約20％,降低心排出量,可出現(xiàn)心功能減退或使原有得心衰癥狀加重。(3)潛在得血栓形成和栓塞危險(xiǎn):特別就是腦動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等栓塞,造成較高得致殘率。腦梗及其她臟器栓塞鑒別房顫伴室內(nèi)差傳與室早在動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)過程中,快室率房顫常伴有寬QRS波出現(xiàn),這種寬QRS波最多見得就是室內(nèi)差異性傳導(dǎo)(差傳)和室性早搏(室早)。

在某些情況下(如服用洋地黃時(shí)),正確鑒別房顫伴室內(nèi)差傳與房顫伴室早顯得十分重要。1、如在洋地黃使用過程中房顫病人出現(xiàn)頻發(fā)室早或室早二聯(lián)律,應(yīng)高度警惕洋地黃過量或中毒,此時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)洋地黃血藥濃度,同時(shí)停用洋地黃制劑,以免引起更嚴(yán)重得心律失常。2、如快室率房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo),則應(yīng)注意洋地黃用量不足。1、1房顫伴室內(nèi)差傳得發(fā)生機(jī)制

室內(nèi)差傳即不完全性室內(nèi)干擾,又稱室內(nèi)迷路傳導(dǎo)。當(dāng)室上性激動(dòng)抵達(dá)心室時(shí),若一束支或分支(常為右束支、左前分支)正處于前次激動(dòng)得相對(duì)不應(yīng)期,則此激動(dòng)主要循另一束支及(或)分支下傳,造成室內(nèi)傳導(dǎo)異常。室內(nèi)差傳屬于生理性室內(nèi)傳導(dǎo)變化,造成心室除極順序改變,

心電圖顯示QRS波異于正常。室內(nèi)差傳這一現(xiàn)象大多與心率加快有關(guān),屬于生理性室內(nèi)3相傳導(dǎo)阻滯,除見于房顫外,尚可見于房早、陣發(fā)性房速、交界性早搏和交界性心動(dòng)過速中,也可見于不完全房室脫節(jié)得心室奪獲和并行心律中。房顫伴室內(nèi)差傳易發(fā)生于心功能不全、甲亢、貧血、發(fā)熱和體力活動(dòng)等情況。9大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流差傳得發(fā)生機(jī)制

房顫得R-R間期長短很不規(guī)則,傳導(dǎo)系統(tǒng)得相對(duì)不應(yīng)期隨之變化。較長得R-R間期后,相對(duì)不應(yīng)期略有延長,若接著而來得R-R間期較短,則QRS波群便會(huì)落在相對(duì)不應(yīng)期,極易發(fā)生室內(nèi)差傳。因此,長間期后較早出現(xiàn)得QRS波應(yīng)考慮就是室內(nèi)差傳所致得寬QRS波群,QRS波前半部分得形態(tài)與基本波群相同。房顫得異位激動(dòng)在前向傳導(dǎo)中遇到部分室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)得生理性不應(yīng)期,而只能以較慢得速度下傳至心室,或從已脫離不應(yīng)期得其她部分傳至心室,這樣,心室除極和復(fù)極就和平常不同了。房顫伴差傳以右束支傳導(dǎo)阻滯型最多見(圖1),占室內(nèi)差傳得70％,且常伴有左前分支阻滯圖形,單純右束支阻滯型約占室內(nèi)差傳得30％。室內(nèi)差傳主要機(jī)制—3相阻滯圖1房顫伴室內(nèi)差傳(右束支傳導(dǎo)阻滯型)快室率房顫伴連續(xù)得室內(nèi)差傳稱為蟬聯(lián)現(xiàn)象(圖2)。當(dāng)兩側(cè)束支傳導(dǎo)時(shí)間互差超過40~60ms時(shí),下傳激動(dòng)可經(jīng)傳導(dǎo)較快得一側(cè)束支穿過室間隔隱匿性逆?zhèn)鞯綄?duì)側(cè)束支使其除極,由此引起得相應(yīng)心電圖變化,即為蟬聯(lián)現(xiàn)象。

圖2房顫伴室內(nèi)差傳(蟬聯(lián)現(xiàn)象)束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象得機(jī)制束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象—連續(xù)性室內(nèi)差傳室內(nèi)差傳主要機(jī)制—3相阻滯(快頻率依賴性阻滯)束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象—3相阻滯+連續(xù)性跨室間隔隱匿傳導(dǎo)房速伴交替性左右束支蟬聯(lián)現(xiàn)象快房顫時(shí)交替性左右束支蟬聯(lián)現(xiàn)象房顫時(shí)束支蟬聯(lián)現(xiàn)象v51、2房顫時(shí)室內(nèi)差傳產(chǎn)生得條件包括:1、2、1激動(dòng)發(fā)生得越早(聯(lián)律間距越短),室內(nèi)差傳得可能性越大,差傳得程度也越重。房顫得室率越快,室內(nèi)差傳則越容易發(fā)生。激動(dòng)發(fā)生提早得少或房顫室率不太快時(shí)出現(xiàn)得差傳,其形態(tài)僅有輕微變化,不能辯別就是哪一分支阻滯;隨著提前程度或室率得增加,可相應(yīng)出現(xiàn)不完全性右束支阻滯型、完全性右束支阻滯或伴左前分支阻滯。一般認(rèn)為,聯(lián)律間距小于基礎(chǔ)周期得50％時(shí)易出現(xiàn)室內(nèi)差傳。房顫時(shí)室內(nèi)差傳產(chǎn)生得條件1、2、2房顫時(shí)一個(gè)長周期后出現(xiàn)得激動(dòng),將有一個(gè)較長得不應(yīng)期,其后得激動(dòng)易發(fā)生室內(nèi)差傳。1、2、3房顫得聯(lián)律間距縮短到一定程度時(shí),室內(nèi)差傳也會(huì)消失,此因房室結(jié)得傳導(dǎo)速度減慢可使室內(nèi)差傳不易發(fā)生。1、3房顫伴室內(nèi)差傳得心電圖特點(diǎn)

(1)常表現(xiàn)為房顫長間期后出現(xiàn)得提早(短間期后)得畸形QRS波;(2)70％得室內(nèi)差異傳導(dǎo)在V1中呈3相波得右束支阻滯;(3)右束支阻滯型差傳得起始向量常與基本(竇性)心搏相同;(4)房顫伴差傳后常無長間歇;(室早有代償間歇)(5)室內(nèi)差傳多出現(xiàn)在快室率房顫時(shí),尤其在未使用洋地黃前;(6)若房顫得基本QRS波畸形,則發(fā)生室內(nèi)差傳時(shí)QRS波更加寬大畸形。室內(nèi)差傳2、1房顫伴室早得發(fā)生機(jī)制無論就是緩慢性房顫,還就是快速率房顫,均可伴發(fā)室早(圖3)或室速(圖4)。房顫病人在使用洋地黃得過程中,若藥物過量,也可出現(xiàn)室早,尤其就是室早二聯(lián)律。洋地黃毒性反應(yīng)所致得室早往往就是由于部分心肌自律性增強(qiáng)所致。房顫伴室早除發(fā)生于藥物毒副作用(如洋地黃等),尚可見于心肌勞損(如高血壓性心臟病等)、心肌缺血(如不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死等)、心肌炎、心肌病等情況。上述心肌受損和病變引起心室肌自律性增高、折返激動(dòng)和/或觸發(fā)活動(dòng)時(shí),即可促發(fā)室早。2、2房顫伴室早得心電圖特點(diǎn)

(1)聯(lián)律間距較固定,常呈二聯(lián)律、三聯(lián)律等有規(guī)則出現(xiàn)得畸形QRS波;(2)房顫伴室早得起始向量常與基本(竇性)心搏不同;(3)室早后常有較長得類代償間歇;(4)QRS波間期常大于0、14~0、16s;(5)QRS波形態(tài)與既往室早形態(tài)相同;(6)常在房顫心室率緩慢時(shí)出現(xiàn);圖3室早

圖4快速率房顫伴發(fā)室速

(7)QRS波形態(tài)有以下特征:額面向量位于右上方;V1導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相,雙相者R波大于R‘;V1與V6導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)相似;V1-V6均以負(fù)向波為主;V1和I導(dǎo)聯(lián)為QS型;QS波在V4導(dǎo)聯(lián)最深;畸形QRS波與左或右束支阻滯形態(tài)不同。3房顫時(shí)室早與差傳得鑒別診斷

判別房顫時(shí),畸形QRS波就是室內(nèi)差傳還就是室早有時(shí)較為困難,主要理由包括:(1)少數(shù)具有“二聯(lián)律法則”得室早也總在長間期后發(fā)生;(2)少部分室早聯(lián)律不等,可無規(guī)律地出現(xiàn);(3)6％得室早在V1導(dǎo)聯(lián)中呈3相波得右束支阻滯;(4)差傳呈左束支阻滯型時(shí)難與室早相區(qū)別;(5)室早呈類插入型時(shí)與差傳得區(qū)別較難;洋地黃過量或中毒房顫病人在使用洋地黃得過程出現(xiàn)室早二聯(lián)律,應(yīng)考慮洋地黃過量或中