2024年醫(yī)院十八項核心制度范文（五篇）

第25頁共25頁2024年醫(yī)院十八項核心制度范文(二)在手術開始前，三方共同確認患者身份（包括姓名、性別和年齡）、手術方式以及手術部位的標識，并對潛在風險進行評估。手術室護士負責檢查手術物品準備情況，并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。(三)在患者離開手術室前，三方共同核查患者身份、實際執(zhí)行的手術方式，以及術中用藥和輸血的情況。同時，需要清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路及引流管，以及患者出院安排等。(四)三方確認無誤后，應在《手術安全核查表》上分別簽名。22六、手術安全核查必須按照上述順序依次進行，每一步驟的核查正確后才能進行下一步，不得提前填寫表格。七、術中用藥和輸血的核查由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)需要下達醫(yī)囑并記錄，手術室護士需與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者的《手術安全核查表》應納入病歷保管，非住院患者的相關表格由手術室保存一年。九、手術科室、麻醉科和手術室的負責人是執(zhí)行手術安全核查制度的主要責任人。十、醫(yī)療機構的相關職能部門應監(jiān)督并管理手術安全核查制度的實施，提出并實施持續(xù)改進的措施。七、利用信息技術手段，以促進抗菌藥物的合理使用。23危急值報告制度1、當醫(yī)技檢驗科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時，需首先確認設備、操作和檢驗過程的正確性。在確認無誤后，立即通過電話通知臨床科室人員，并記錄“危急值”報告。2、醫(yī)技、檢驗科需詳細記錄患者信息、報告時間、檢查結果、報告時間、接收人員姓名及檢查人員姓名等。3、對于首次出現(xiàn)的危急值，檢驗人員應及時與臨床科室聯(lián)系并告知結果。4、臨床科室接到“危急值”報告后，護士應立即通知主管或值班醫(yī)生，并詳細記錄相關信息。5、主管或值班醫(yī)生在收到報告后，應根據(jù)患者病情判斷結果的準確性。如需要，應重新留取標本進行復查。若結果與病情相符，應在規(guī)定時間內采取相應措施，并通知上級醫(yī)師或科主任。6、醫(yī)生接到報告后，應立即采取相應措施，并在《危急值報告登記本》上簽字。需要討論、會診的情況，應及時通知相關人員。醫(yī)生應在規(guī)定時間內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的措施。24抗菌藥物分級管理制度一、醫(yī)院實行抗菌藥物分級管理，分為非限制使用、限制使用和特殊使用三級。二、預防和治療輕度感染應首選非限制使用級藥物，嚴重感染或特殊情況下可使用限制使用級藥物，嚴格控制特殊使用級藥物的使用。三、醫(yī)院對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物知識和規(guī)范化管理的培訓，通過考核后授予相應處方權和調劑資格。四、使用特殊使用級抗菌藥物需嚴格控制用藥指征，經過抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由有權限的醫(yī)師開具處方。五、緊急情況下，醫(yī)師可越級使用抗菌藥物，但用量限于一天。后續(xù)使用需經過會診同意并明確使用權限。六、醫(yī)院應嚴格控制門診患者靜脈輸注抗菌藥物的比例。七、通過信息化手段促進抗菌藥物的合理應用，包括權限管理、處方審核、i類清潔切口手術抗菌藥物使用的規(guī)范，以及限制門診醫(yī)師開具特殊使用級抗菌藥物處方等。1、設定抗菌藥物使用人員權限2、建立處方審核系統(tǒng)3、對i類清潔切口手術使用抗菌藥物（預防）進行嚴格限制，規(guī)定預防用藥不超過特定比例。4、門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。2024年醫(yī)院十八項核心制度范文（二）一、嚴格遵循《醫(yī)療機構用血管理辦法》及《臨床輸血技術規(guī)范》之相關規(guī)定，積極倡導并實踐科學、合理的用血原則，堅決遏制血液資源的浪費與濫用現(xiàn)象，全力保障臨床用血的安全性與質量。二、醫(yī)院輸血科，作為輸血管理委員會領導下的核心部門，承擔著臨床用血規(guī)范化管理、技術指導、計劃申報、血液儲存以及制度執(zhí)行情況的監(jiān)督與檢查等職責，并積極參與臨床疾病的診療與科研工作。三、在實施臨床用血前，務必向患者及其家屬明確告知輸血目的、潛在輸血反應及經血液途徑感染疾病的風險，并依據(jù)輸血技術規(guī)范完成相關檢驗項目。隨后，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書，并妥善保存于病歷之中。四、對于無家屬簽字且缺乏自主意識的患者，在緊急情況下需進行輸血治療的，應報請醫(yī)務科批準并備案，同時詳細記錄于病歷中。五、臨床用血適應癥嚴格遵循《輸血技術規(guī)范》執(zhí)行，確保用血指征的明確性。其中，血紅蛋白（Hb）水平作為重要的參考指標之一。六、對于平診臨床輸全血的情況，單次用血或備血量若超過規(guī)定限額，需履行報批手續(xù)，并經科室主任簽字后上報醫(yī)務科審批。而急診或搶救用血，雖可即時申請并經主管醫(yī)師同意，但事后仍需補辦上述手續(xù)。七、在臨床用血過程中，嚴格執(zhí)行查對制度，一旦發(fā)生輸血不良反應，應立即按照輸血技術規(guī)范進行處理，并填寫《輸血不良反應報告單》進行記錄。八、輸血完畢后，應將輸血記錄單（含交叉配血報告單）粘貼于病歷之中，并將血袋送回輸血科進行妥善保存與處理。同時，做好輸血過程中的觀察記錄工作。九、鑒于成分輸血在療效、副作用、血液資源節(jié)約以及保存運輸便利性等方面的顯著優(yōu)勢，應積極推動其應用，確保成分輸血率達到既定目標以上。十、結合醫(yī)院實際情況，臨床用血需經醫(yī)務科審批后方可實施。同時，建立健全信息安全管理制度以保障醫(yī)院信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。（一）計算機安全管理1.醫(yī)院計算機操作人員必須嚴格遵守計算機使用規(guī)范進行操作，嚴禁非法使用或蓄意破壞計算機軟硬件。2.未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)；如需拆裝，應通知信息科技術人員進行。3.計算機軟件的安裝與卸載工作必須由信息科技術人員負責執(zhí)行。4.計算機的使用權限應嚴格限制在其合法授權者范圍內。5.醫(yī)院計算機原則上僅供醫(yī)院內部工作使用，不得接入互聯(lián)網；因工作需要接入互聯(lián)網的，需書面向醫(yī)務科提出申請并獲批準后，由信息科負責接入并安裝正版反病毒軟件以確保網絡安全。6.一旦發(fā)現(xiàn)或懷疑計算機病毒侵入情況應立即斷開網絡連接并通知信息科技術人員進行處理；同時向主管院領導報告?zhèn)浒浮?.醫(yī)院計算機內禁止安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件；并盡量避免使用來歷不明的移動存儲工具以防病毒傳播。（二）網絡使用人員行為規(guī)范1.禁止在醫(yī)院網絡中制作、復制、查閱和傳播違反國家法律法規(guī)的信息。2.不得在醫(yī)院網絡中進行任何違法活動。3.未經允許不得擅自修改計算機中與網絡相關的設置。4.未經允許不得私自添加、刪除醫(yī)院網絡相關軟件或更改其配置。5.未經允許不得非法進入醫(yī)院網絡或使用網絡資源。6.禁止對醫(yī)院網絡功能進行非法刪除、修改或增加操作。7.未經允許不得對醫(yī)院網絡中存儲、處理或傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應用程序進行非法刪除、修改或增加操作。8.嚴禁故意制作或傳播計算機病毒等破壞性程序以危害網絡安全。9.禁止進行其他任何危害醫(yī)院網絡安全及正常運行的活動。（三）網絡硬件管理1.各職能部門及科室應妥善保管本部門內的網絡設備、設施及通信線路以確保其正常運行。2.禁止破壞網絡設備、設施及通信線路；因事故造成網絡連接中斷的將依據(jù)情節(jié)輕重給予相應處罰或賠償。3.未經允許不得中斷網絡設備及設施的供電線路；因生產需要停電時應提前通知網絡管理人員以便采取相應措施。4.未經允許不得擅自移動、轉移、增加、減少或拆卸網絡設施及設備；特殊情況下應提前通知網絡管理人員并獲得批準后方可實施。（四）軟件及信息安全1.計算機及其外設所配備的軟件及驅動程序應交由網絡管理人員統(tǒng)一保管以便進行維護和管理。2.管理系統(tǒng)軟件的分發(fā)范圍由網絡管理人員根據(jù)使用需求進行嚴格控制；其他人員不得擅自復制、傳播此類軟件。3.網絡資源及信息的使用權限由網絡管理人員根據(jù)醫(yī)院規(guī)定進行分配；任何人均不得超越權限使用網絡資源及信息。4.網絡2024年醫(yī)院十八項核心制度范文（三）一、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構用血管理辦法》與《臨床輸血技術規(guī)范》的各項規(guī)定，倡導并實踐科學合理的用血原則，堅決抵制血液資源的浪費與濫用，確保臨床用血的安全與質量。二、醫(yī)院輸血科，在輸血管理委員會的統(tǒng)籌指導下，承擔臨床用血管理的規(guī)范化、技術化指導任務，包括臨床用血計劃的申報、血液的儲存、本單位臨床用血制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，以及參與臨床相關疾病的診療與科研工作。三、在臨床用血前，必須向患者及其家屬明確告知輸血的目的、可能發(fā)生的輸血反應及通過血液途徑感染疾病的風險，并依據(jù)輸血技術規(guī)范進行必要的檢驗項目。隨后，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書，并將其納入病歷管理。四、對于無家屬簽字且缺乏自主意識的患者，在緊急情況下需進行輸血時，應報請醫(yī)務科批準并備案，同時將此情況詳細記錄于病歷之中。五、臨床用血的適應癥嚴格遵循《輸血技術規(guī)范》執(zhí)行，明確臨床用血的指征，如血紅蛋白（Hb）水平等。六、對于平診臨床輸全血，單次用血或備血量超過規(guī)定限額時，需履行報批手續(xù)，由科室主任簽字后提交醫(yī)務科審批。而急診或搶救用血，雖可經主管醫(yī)師以上級別同意后即時申請，但事后仍需按上述要求補辦相關手續(xù)。七、臨床用血過程中，嚴格執(zhí)行查對制度。一旦發(fā)生輸血不良反應，應立即按照輸血技術規(guī)范進行處理，并填寫《輸血不良反應報告單》。八、輸血完成后，應將輸血記錄單（交叉配血報告單）粘貼于病歷中，并將血袋送回輸血科進行妥善保存與處理。同時，做好輸血過程的觀察記錄。九、鑒于成分輸血在療效、副作用、血液資源節(jié)約及保存運輸?shù)确矫娴娘@著優(yōu)勢，應積極推廣成分輸血，并確保其比例高于規(guī)定標準。十、結合本院實際情況，臨床用血需報請醫(yī)務科審批。同時，建立健全信息安全管理制度，確保醫(yī)院信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運行與數(shù)據(jù)安全。（一）計算機安全管理1.醫(yī)院計算機操作人員必須嚴格遵守計算機的正確使用方法，嚴禁非法使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。2.未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)。如需拆裝，應通知信息科技術人員進行。3.計算機的軟件安裝與卸載工作，必須由信息科技術人員負責執(zhí)行。4.計算機的使用權限應嚴格限制在其合法授權者范圍內，未經授權者不得使用。5.醫(yī)院計算機主要用于內部工作，原則上不得接入互聯(lián)網。因工作需要接入互聯(lián)網的，需書面向醫(yī)務科提出申請，經審批后由信息科負責接入，并確保接入互聯(lián)網的計算機安裝有正版反病毒軟件且實時升級。6.一旦發(fā)現(xiàn)或懷疑計算機病毒侵入，應立即斷開網絡連接，并通知信息科技術人員進行處理。同時，信息科應采取有效措施清除病毒，并向主管院領導報告?zhèn)浒浮?.醫(yī)院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，并盡量避免使用來歷不明的移動存儲工具。（二）網絡使用人員行為規(guī)范1.嚴禁在醫(yī)院網絡中制作、復制、查閱和傳播違反國家法律、法規(guī)的信息。2.不得在醫(yī)院網絡中進行國家相關法律法規(guī)所禁止的活動。3.未經允許，不得擅自修改計算機中與網絡有關的設置。4.未經允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網絡有關的軟件。5.未經允許，不得進入醫(yī)院網絡或使用醫(yī)院網絡資源。6.未經允許，不得對醫(yī)院網絡功能進行刪除、修改或增加。7.未經允許，不得對醫(yī)院網絡中存儲、處理或傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應用程序進行刪除、修改或增加。8.嚴禁故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。9.不得進行其他危害醫(yī)院網絡安全及正常運行的活動。（三）網絡硬件的管理網絡硬件包括服務器、路由器、交換機等提供網絡服務的設施及設備。各職能部門、各科室應妥善保管本部門內的網絡設備、設施及通信線路，不得破壞或擅自挪動、轉移、增加、拆卸。因特殊情況需進行上述操作時，應提前通知網絡管理人員并獲得允許。同時，未經允許不得中斷網絡設備及設施的供電線路；因生產原因必須停電的，應提前通知網絡管理人員。（四）軟件及信息安全1.計算機及外設所配軟件及驅動程序應交由網絡管理人員統(tǒng)一保管和維護。2.管理系統(tǒng)軟件的安裝范圍由網絡管理人員根據(jù)使用需求進行分配；其他人員不得擅自安裝、復制或傳播此類軟件。3.網絡資源及網絡信息的使用權限由網絡管理人員按醫(yī)院規(guī)定進行分配；任何人不得擅自超越權限使用網絡資源及信息。4.網絡使用人員應妥善保管自己的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交2024年醫(yī)院十八項核心制度范文（四）14、臨床輸血管理制度14.1《臨床輸血技術規(guī)范》為臨床輸血管理提供關鍵依據(jù)。14.2在對病人進行輸血前，需進行血型鑒定及輸血四項檢查，包括：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBCAb、Anti-HCV、Anti-HIV、RPR。檢驗報告單應附在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備后續(xù)信息反饋和查閱。14.3輸血計劃應由主治醫(yī)師根據(jù)輸血適應癥制定，并經上級醫(yī)師審批。填寫完整的《臨床輸血申請單》需經主治醫(yī)師確認簽字后，連同受血者的血樣在預定輸血日期前或每周一、三、五上午九點前由指定人員交至輸血科。每張申請單僅能預約一天的用血量，電話和口頭申請不予受理。14.4預定計劃在指定日期內有效，如需更改，需重新提交申請。14.5在決定進行輸血治療前，經治醫(yī)師需向病人或其家屬說明同種異體血輸血可能引發(fā)的不良反應和經血傳播疾病的風險，取得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。該同意書應歸入病歷。對于無自主意識且無家屬簽字的病人緊急輸血，需經醫(yī)院職能部門或主管領導同意并記錄在案。14.6AB型血、血小板、RH(D)陰性等稀有血型的血制品，需謹慎考慮用血量，輸血科不儲備此類血液。原則上預約多少，使用多少。若已備好的血制品因故取消，且在有效期內無法調配使用，導致血液報廢，相關費用將從預訂科室的收入中扣除。14.7對于急診用血和未預約的用血，申請者需先與輸血科確認庫存血情況。若無庫存血，由醫(yī)師完成相關檢查，輸血科派人取血或血液中心派人緊急送血，相關交通費用由受血者承擔。若出現(xiàn)欠費情況，將從申請者勞務費中扣除。14.8輸血后，醫(yī)護人員攜帶輸血申請單和采血試管，當面核對病人信息，采集血樣。輸血前，由醫(yī)師填寫合血單，醫(yī)護人員或指定人員將受血者血樣和申請單送至輸血科進行核對。14.9輸血科需核對申請單、受血者和供血者血樣，復查血型，并常規(guī)檢查RH(D)血型。無誤后進行交叉配血。每份合血單僅對應一袋血。交叉配血試驗結果需由雙人核對，一人值班時，需自我復核。14.10遇到交叉配血不合或特定情況，需按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行抗體篩選試驗。14.11配血合格后，醫(yī)護人員需至輸血科取血。取血和發(fā)血雙方共同核對病人信息、血型、有效期、配血試驗結果及血液外觀等，無誤后雙方簽字確認。病人家屬或陪人不得取血。14.12血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣應保存在2-6℃的冰箱中，至少保存7天，以備輸血不良反應的調查。14.13輸血前，兩名醫(yī)護人員需核對交叉配血報告單及血袋標簽內容，檢查血袋完整性及血液顏色。確認無誤后，使用標準輸血器進行輸血。14.14輸血時，醫(yī)護人員需攜帶病歷到病人床旁核對信息，確認無誤后進行輸血。輸血過程中應保持血液溫度，避免劇烈震蕩，不得隨意添加藥物。輸血前后使用生理鹽水沖洗輸血管道，更換供血者時需沖洗輸血器。14.15輸血過程中應控制輸血速度，密切觀察病人反應。如出現(xiàn)異常，需立即處理。輸血科接到輸血異常通知時，應及時到場，與醫(yī)護人員共同處理，查找原因，做好記錄，并保存好輸血反應回報單，每月上報醫(yī)務部門。14.16輸血科室應妥善回收血袋，至少保存24小時，然后集中處理。以上內容旨在確保臨床輸血的安全性和合法性，以保護病人權益。2024年醫(yī)院十八項核心制度范文（五）藥物的使用應受到嚴格控制。4.在緊急情況下，臨床醫(yī)師可越級使用高于權限的抗菌藥物，但限于一天用量，并需詳細記錄在病歷中。手術安全核查制度一、所有需手術的病患，必須在術前完成必要的常規(guī)檢查，以確立診斷（若無法在術前明確診斷，應有明確的手術目標和實際意義）。對于重大或復雜手術，科主任需組織術者、麻醉師和護理人員進行術前會診討論。特大手術、新開展手術則由分管院長主持討論。討論內容涉及：進一步明確診斷、了解病人及家屬的心理狀況、手術適應癥、指征及禁忌癥、手術方式、麻醉方法、術中及術后處理可能出現(xiàn)的問題及應對策略，并確定主刀醫(yī)師和助手。二、手術及麻醉醫(yī)師應在術前對病人進行全面檢查，熟悉各項檢查結果，充分掌握病情。三、實施手術前需取得家屬或單位負責人同意（緊急手術無法及時征求家屬和單位同意時，由主治醫(yī)師批準），并由科主任或分管院長批準執(zhí)行。四、所有術前準備工作必須及時完成。如有休克、貧血等不利于手術的狀況，需及時準確處理并糾正。五、術者或第一助手應在手術前一天開具醫(yī)囑（擇期手術），由護理人員執(zhí)行（包括備皮等）。術者需詳細檢查手術前護理工作的實施情況，使用紫藥水標記手術切口，必要時協(xié)助手術室準備特殊器械。六、除緊急手術外，手術前一天由主管醫(yī)生填寫手術通知單，交手術室統(tǒng)一安排。麻醉人員應在術前一天查看病人，了解病情，做好麻醉前準備工作，嚴格檢查核對麻醉中所需物品，并做好急救準備。對于重癥患者，術后需觀察病人蘇醒情況及給予必要處理。七、各級醫(yī)師的手術參與范圍如下：低年資住院醫(yī)師可擔任一類手術（普通常規(guī)中小手術）的術者、二類手術（中度難度較大手術）的第一助手；高年資住院醫(yī)師可擔任二類手術的術者，部分三類手術（難度較大的手術）的第一助手；總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師可擔任三類手術的術者，指導住院醫(yī)師進行一、二類手術；正、副主任醫(yī)師則負責四類手術（重大手術、新開展的手術及科研項目）的