肺栓塞的診斷和治療課件

肺栓塞的診斷和治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺栓塞的診斷和治療名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞癥

（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深靜脈血栓形成

（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE

（venousthromboembolism，VTE）肺動脈原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis）我國肺栓塞防治的形勢肺血栓栓塞癥與深靜脈血栓形成（PTE-DVT,VTE)—已成為國際性醫(yī)療保健問題—國際上發(fā)表多個DVT-PTE診療指南—國內(nèi)診療存在嚴重問題，漏誤診達7成以上

—醫(yī)學界認識不足，以為少見病

—醫(yī)生診斷意識不足

—醫(yī)生診斷技能不足（急診/心內(nèi)/呼吸/影像）

—醫(yī)生治療嚴重不規(guī)范，甚至幾無概念流行病學-1發(fā)病率美國：DVT1‰，PTE0.5‰，年發(fā)病60萬人法國：年發(fā)病數(shù)>10萬英國：住院PTE6.5萬/年阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位臨床誤診與漏診情況漏診率67％假陽性率63％正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國外報道本病生前診斷率不到50%國內(nèi)兩組尸檢報告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）據(jù)國外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過診流行病學-2靜脈血栓形成的危險因素創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上手術(shù)、制動、妊娠與分娩、肥胖某些疾?。耗z元?。ò兹　LE）、白液病（真性紅細胞增多癥）、代謝?。ㄌ悄虿。?yīng)加強預(yù)防和及時識別DVT和PTE的意識，特別對于心臟介入治療術(shù)后的患者！肺栓塞的診斷和治療DVT與PTEPTE致死者的尸檢中常見下肢DVT肺栓塞的診斷和治療病理與病理生理-1肺栓塞的診斷和治療PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔病理與病理生理-2肺栓塞的診斷和治療PTE及肺梗死癥候群肺高壓和右心衰癥候群體循環(huán)低灌注癥候群病理與病理生理-3123機械阻塞對肺動脈壓的影響阻塞20-30%:PAP開始升高阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP開始升高阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持續(xù)的嚴重肺動脈高壓阻塞>85%:出現(xiàn)“斷流”征，猝死病理與病理生理-4肺栓塞的診斷和治療PTE的病理轉(zhuǎn)歸血栓溶解8-180天機化關(guān)于慢性栓塞性肺動脈高壓再通復(fù)加血栓形成肺梗死肺組織的三重/四重氧供出血性肺不張肺栓塞的轉(zhuǎn)歸肺梗塞區(qū)出血、水腫、壞死，1～2周肉芽增生，壞死吸收繼而纖維化肺栓塞的吸收即機械因素與纖溶的結(jié)果

在一份1～7年隨診（10例尸檢，33例肺掃描），完全吸收占65%，部分吸收（少量殘余）23%，持續(xù)未吸收12%。肺栓塞未經(jīng)治療者33%出現(xiàn)再發(fā)，而18%為致死性再發(fā)肺栓塞的診斷和治療臨床征象與診斷癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）肺栓塞的診斷和治療

栓子的大小和數(shù)量

多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔

基礎(chǔ)心肺貯備功能

個體反應(yīng)差異

血栓溶解快慢

——影響臨床過程與結(jié)果肺栓塞的診斷和治療臨床征象與診斷體征呼吸急促（70％）心動過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動（12%）哮鳴音（5%），細濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進，三尖瓣區(qū)收縮期雜音肺栓塞的診斷和治療PTE的臨床表現(xiàn)分型“不能解釋”的呼吸困難型急性肺原性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動脈高壓型臨床征象與診斷肺栓塞的診斷和治療臨床征象與診斷疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛

——注意測量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重肺栓塞的診斷和治療臨床征象與診斷動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除價值!核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA）確診方法!!!動脈血氣分析低氧血癥低碳酸血癥P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢查血氣的時機對結(jié)果的影響肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg>50%<50mmHg一組CPA確診肺栓塞

PaO2<50mmHg占13%50～59mmHg19%60～80mmHg55%

>80mmHg13%一組43例CTPA證實者14%PaO2≥85mmHg

尚有10%大塊肺栓塞,PaO2>80mmHg

結(jié)論：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞Cvitanic發(fā)現(xiàn)肺栓塞76%有低氧血癥，93%低碳酸血癥，86～95%P（A-a）O2增大，后兩者正常是診斷肺栓塞的反指征

胸部X線平片異常率約占84%，但無特異性肺血管紋理變細、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大肺栓塞的診斷和治療超聲心動圖排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動脈、心包填塞等對中央型肺動脈栓塞診斷有一定價值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動脈和左、右肺動脈，敏感性和特異性可達80～90%主肺動脈或肺動脈分叉處可見栓子屬少見情況栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓右心室壁局部運動幅度降低右心室和（或）右心房擴大室間隔左移和運動異常近端肺動脈擴張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴張超聲心動圖肺栓塞的診斷和治療血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物敏感性92%-10%，特異性40%-43%檢測結(jié)果與檢測方法有關(guān)，ELISA：500ug/L溶栓治療過程中，DD升高－療效判斷指標陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷觀點：陰性結(jié)果對除外急性肺栓塞有價值，如臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進行其它檢查，對臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀Biello’s評價標準：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺掃描多段的灌注缺損并與通氣不匹配正常肺掃描：結(jié)合正常X線胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ荒茉\斷性肺掃描需要進行進一步檢查是否必需都做通氣掃描？V/Q掃描復(fù)查問題通氣掃描本身并無診斷價值，但有利于對灌注掃描價值的判定，在胸片正常，無呼吸道病史等可免，特別是對臨床低度懷疑者對有復(fù)發(fā)高危因素的病人應(yīng)復(fù)查時間最好在急性肺栓塞后的三個月，這對以后評估復(fù)發(fā)有好處

肺栓塞的診斷和治療臨床常見假陽性情況血管腔外受壓（腫瘤、氣胸、胸腔積液）支氣管—肺動脈吻合（慢性肺部炎癥、支氣管擴張等）局部肺泡低氧引起的肺血管收縮（慢性阻塞性肺疾?。┓窝茏枇υ黾樱ㄗ笮某溲孕牧λソ撸┓谓M織纖維化（肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核）肺切除術(shù)后肺栓塞的診斷和治療螺旋CT、電子束CT敏感性70-100%，特異性76-100%可顯示肺血管和栓子對段以下PE檢出率低（1）直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動脈纖細，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。（2）間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全肺栓塞的診斷和治療肺栓塞的診斷和治療CTA：肺動脈造影敏感性98%，特異性95-98%主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管樹修剪征造影劑排空延遲間接征象造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲肺栓塞的診斷和治療肺栓塞的診斷和治療肺栓塞的診斷和治療肺栓塞的診斷和治療肺血栓栓塞癥有關(guān)的影像學問題影像學檢查對PTE-DVT診斷的極端重要性臨床醫(yī)生眼中影像學檢查所存在的問題PTE-DVT相關(guān)影像學檢查的操作規(guī)范PTE需要急診影像學檢查（24hrsavailable）PTE與DVT治療、轉(zhuǎn)歸的動態(tài)評價體系慢性栓塞性肺動脈高壓的影像學診斷問題肺栓塞的診斷和治療肺動脈造影的局限性CTPA與V/Q所獲取信息的對比超聲診斷對PTE-VTE的價值MRPA/MRV的價值肺血栓栓塞癥有關(guān)的影像學問題DVT的影像學診斷下肢靜脈超聲：對于有癥狀的近端DVT，敏感性95%，特異性98%肢體阻抗容積圖（IPG）：北美普遍應(yīng)用，國內(nèi)較少使用下肢靜脈造影：DVT診斷的金標準，適用于無創(chuàng)檢查不能確定診斷時。CTVMRI核素靜脈造影肺栓塞的診斷和治療ATS推薦的決策樹模型診斷策略

PTE的診斷策略肺栓塞的診斷和治療

力求以流程圖的形式歸納肺栓塞的診斷步驟主要內(nèi)容:

臨床疑似診斷、排除診斷、DVT的診斷核素通氣灌注掃描為核心肺動脈造影作為確診PTE的“金標準”

缺點：

診斷思維簡單化，易使思路混淆模糊了不同檢查手段的目的及其在PTE確診過程中的地位形式刻板，當一個程序脫節(jié)，易導致臨床操作上的混亂ATS的決策樹模型特點肺栓塞的診斷和治療中華醫(yī)學會呼吸病學分會推薦的診斷步驟：

臨床疑似診斷（疑診）確定診斷（確診）致病因素的診斷（求因）特點：

科學評價每個步驟中所包含的不同檢查手段的診斷價值各單位可根據(jù)各自設(shè)備條件的不同，合理安排檢查程序思維框架簡單明了，可操作性和實用性強適用范圍廣

——比較適合國內(nèi)情況的診斷策略

肺栓塞的診斷和治療根據(jù)臨床情況疑診PTE

存在危險因素，特別是并存多個危險因素有臨床癥狀、體征

不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克

伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛行心電圖、Ｘ線胸片、動脈血氣分析等基本檢查盡快常規(guī)行D－二聚體檢測（ELISA法）超聲心動圖檢查+下肢靜脈超聲檢查

迅速得到結(jié)果并可在床旁進行

提示診斷和排除其他疾病肺栓塞的診斷和治療對疑診病例合理安排進一步檢查以明確PTE診斷四項確診手段：

-核素肺通氣/灌注掃描（V/Qscan）

-螺旋CT（SCT）肺動脈造影/電子束CT（CTPA/EBCT）

-磁共振成像肺動脈造影（MRPA）

-肺動脈造影（PAA）

上述四項檢查均可同時進行下腔靜脈系檢查檢查措施的選擇

-有賴于操作、閱片者的經(jīng)驗和醫(yī)院的具體情況

-必要時需要多種確診措施的相互結(jié)合

-針對不同檢查措施的敏感性與特異性

-各種檢查的應(yīng)用定位還需進一步的臨床研究證實

肺栓塞的診斷和治療尋找PTE的成因和危險因素成因

超聲檢查、核素或X線靜脈造影、CTV、MRV等

——積極明確是否并存DVTVTE危險因素

進行臨床評估并安排相關(guān)檢查盡可能發(fā)現(xiàn)危險因素，并據(jù)以采取相應(yīng)措施

——危險因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類肺栓塞的診斷和治療ECG示SIQIIITIIIRBBBI導II導III導肺栓塞的診斷和治療ECG示V1－V4導T波倒置V1V3V2V4肺栓塞的診斷和治療臨床征象與診斷DVT的輔助檢查——與PTE檢查同時進行靜脈超聲檢查CTVMRV肢體阻抗容積圖（IPG）放射性核素靜脈造影X-線靜脈造影肺栓塞的診斷和治療診斷方案根據(jù)臨床情況疑診PTE危險因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進行確診檢查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險因素（求因）肺栓塞的診斷和治療急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（massivePTE）

病理生理標準：SBP＜90mmHg

或較平時下降≥40mmHg，持續(xù)時間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學標準：血栓阻塞≥2個肺葉或≥7個肺段鑒別診斷：心外梗阻性休克…非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE（submassivePTE）UCG標準：右室壁運動幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑

肺栓塞的診斷和治療關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)”—何為PTE診斷的“灰區(qū)”(grayzone)

-臨床高度懷疑

-缺乏確診依據(jù)—處理原則

-“寧信其有，勿信其無!!!”-沒有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證肺栓塞的診斷和治療關(guān)于慢性栓塞性肺動脈高壓的診斷病史：隱匿，緩慢，長期,進行性肺動脈高壓幅度：常為重癥肺動脈高壓右心肥厚與進行性右心功能不全肺動脈內(nèi)血栓形態(tài)學表現(xiàn)與非血栓性肺動脈阻塞鑒別肺栓塞的診斷和治療急性PTE的治療一般處理

監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療

吸氧呼吸支持無創(chuàng)；勿做氣管切開血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺

液體負荷療法肺栓塞的診斷和治療急性PTE的治療——溶栓溶栓治療適應(yīng)證：大面積PTE。次大面積PTE±溶栓時間窗：14天，30天并發(fā)癥的預(yù)防和處理：出血，過敏，復(fù)栓禁忌證：

絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血，2月內(nèi)自發(fā)顱內(nèi)出血

相對禁忌證：2周內(nèi)大手術(shù)，15天內(nèi)嚴重創(chuàng)傷，…肺栓塞的診斷和治療急性PTE的治療——溶栓具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)

靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)

靜滴24h。SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。r-tPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓中的護理：靜脈留置針，易出血部位壓迫溶栓結(jié)束后的監(jiān)測：出血，APTT，再通情況肺栓塞的診斷和治療急性PTE的治療——抗凝抗凝治療抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林肝素推薦用法：靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，

繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h。使用肝素的時機疑診PTE時，即開始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達正常上限的2倍時加用rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。肺栓塞的診斷和治療急性PTE的治療——抗凝肝素的監(jiān)測指標：APTT，有效血漿肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的調(diào)整方法APTT 初始劑量及調(diào)整劑量 APTT測定時間（h）測基礎(chǔ)APTT 見前 4-6APTT<35s（<1.2） 80IU/kg靜注,增加4IU/kg/h靜滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg靜注,增加2IU/kg/h靜滴6APTT46~70s(1.5-2.3)無需調(diào)整劑量 6APTT71~90s(2.3-3.0)減少靜滴劑量2IU/kg/h 6APTT>90s (>3.0) 停藥1h，減少靜滴劑量3IU/kg/h6肝素的副反應(yīng)：出血，HIT肺栓塞的診斷和治療急性PTE的治療——抗凝抗凝治療低分子肝素推薦用法：根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素劑量不同。名稱 使用方法alteparin鈉 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉 1mg/kg皮下注射，1次/12h（克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單