墮胎責(zé)任協(xié)議書(shū)范本模板

墮胎責(zé)任協(xié)議書(shū)范本模板

甲方（患者）：________________________

身份證號(hào)：___________________________

地址：________________________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：___________________

地址：________________________________

鑒于甲方因個(gè)人原因，決定進(jìn)行墮胎手術(shù)，乙方作為具有合法資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，愿意為甲方提供該項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)。為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特訂立本協(xié)議，以資共同遵守。

第一條服務(wù)內(nèi)容

1.1乙方應(yīng)根據(jù)甲方的要求，為甲方提供墮胎手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。

1.2乙方應(yīng)確保提供服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程。

第二條甲方權(quán)利與義務(wù)

2.1甲方有權(quán)了解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、可能的并發(fā)癥及術(shù)后注意事項(xiàng)。

2.2甲方應(yīng)如實(shí)告知乙方其健康狀況、既往病史、過(guò)敏史等，以便乙方做出正確的醫(yī)療判斷。

2.3甲方應(yīng)按照乙方的要求，配合完成術(shù)前檢查、簽署知情同意書(shū)等相關(guān)手續(xù)。

2.4甲方應(yīng)按照約定的時(shí)間接受手術(shù)，并支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。

第三條乙方權(quán)利與義務(wù)

3.1乙方有權(quán)要求甲方支付手術(shù)費(fèi)用。

3.2乙方應(yīng)保證手術(shù)的安全性和有效性，采取必要措施預(yù)防和控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.3乙方應(yīng)在術(shù)前向甲方充分說(shuō)明手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、可能的并發(fā)癥及術(shù)后注意事項(xiàng)，并取得甲方的書(shū)面同意。

3.4乙方應(yīng)妥善保管甲方的醫(yī)療資料，并在甲方要求時(shí)提供相關(guān)服務(wù)。

第四條費(fèi)用及支付

4.1甲方應(yīng)支付的手術(shù)費(fèi)用為人民幣（大寫）：__________________。

4.2甲方應(yīng)在手術(shù)前支付上述費(fèi)用。

4.3若因乙方原因?qū)е率中g(shù)失敗或出現(xiàn)醫(yī)療事故，乙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況退還甲方已支付的費(fèi)用。

第五條保密條款

5.1雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及相關(guān)醫(yī)療信息保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向第三方披露。

第六條違約責(zé)任

6.1若甲方未按約定支付手術(shù)費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金，違約金為未支付費(fèi)用的__%。

6.2若乙方未按約定提供服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。

第七條爭(zhēng)議解決

7.1本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

第八條其他

8.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

8.2本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商確定。

甲方簽字：________________________

日期：____年__月__日

乙方簽字：______________