醫(yī)院三基培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范考試試題

醫(yī)院三基培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范考試試題一、單選題:1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）A、提示疾病主要屬何系統(tǒng)B、提示疾病的急性或慢性C、指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D、指出疾病發(fā)展及預(yù)后(正確答案)E、文字精練、術(shù)語準確2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）A、癥狀及體征的變化B、體檢結(jié)果及分析C、各級醫(yī)師查房及會診意見D、每天均應(yīng)記錄一次(正確答案)E、臨床操作及治療措施3、病歷書寫不正確的是（）A、入院記錄需在24小時內(nèi)完成B、出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C、轉(zhuǎn)入記錄有接受科室醫(yī)師書寫D、轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫E、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫(正確答案)4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）A、首次由經(jīng)管或值班醫(yī)師在患者入院后12小時內(nèi)完成(正確答案)B、對病情穩(wěn)定的患者，可2-3天記錄一次病情記錄C、危重病人需每天或隨時記錄D、會診意見應(yīng)記錄在病歷中E、應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）A、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B、上級醫(yī)師查房記錄(正確答案)C、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險D、患者簽署意見并簽名E、經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）A、指具有生命危險(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救B、每一次搶救都要有搶救記錄C、無記錄者不按搶救計算D、搶救成功次數(shù):如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗(正確答案)7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A、讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(正確答案)B、不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C、應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D、文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確8、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）A、術(shù)后6小時B、術(shù)后8小時C、術(shù)后10分鐘D、術(shù)后即刻(正確答案)E、術(shù)后24小時9、問診正確的是（）A、您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B、你右上腹痛反射到右肩痛嗎C、解大便有里急后重嗎D、你覺得主要是哪里不適(正確答案)E、腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（）A、7天(正確答案)B、9天C、14天D、3天E、24小時11、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院（）小時內(nèi)完成。A、24B、48(正確答案)C、36D、72E、1212、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）A、主訴(正確答案)B、現(xiàn)病史C、既往史D、個人史E、家族史13、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）A、主訴B、現(xiàn)病史C、既往史(正確答案)D、個人史E、家族史14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）A、主訴B、現(xiàn)病史C、既往史D、個人史(正確答案)E、家族史15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成A、8小時B、24小時(正確答案)C、48小時D、72小時E、6小時16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程A、3天(正確答案)B、1天C、2天D、4天E、5天17、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。A、每月(正確答案)B、兩月一次C、由上級醫(yī)師決定時間長短D、病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)18、首次病程記錄的時間要精確到（）A、小時B、分鐘(正確答案)C、秒鐘D、不必記錄時刻19、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（）后書寫。A、1小時B、2小時C、3小時D、即刻(正確答案)20、科間急會診應(yīng)當在會診請求發(fā)出后（）內(nèi)到位。A、24小時B、48小時C、72小時D、10分鐘(正確答案)二、多選題:1、過去病史包括下列哪幾項（）A、傳染病史及接觸史(正確答案)B、手術(shù)外傷史(正確答案)C、家族遺傳病史D、局灶病史(正確答案)E、預(yù)防接種史及藥物過敏史(正確答案)2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁書寫（）A、會診記錄(正確答案)B、麻醉記錄(正確答案)C、術(shù)前討論記錄(正確答案)D、階段小結(jié)E、出院小結(jié)(正確答案)3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）A、胃大部切除(正確答案)B、胃癌手術(shù)(正確答案)C、食道癌手術(shù)(正確答案)D、患者病情較重難度大的手術(shù)(正確答案)4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）A、一級護理的病人(正確答案)B、危重病人(正確答案)C、病情可能變化的病人(正確答案)D、當天術(shù)后的病人(正確答案)E、醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）A、發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況(正確答案)B、伴隨癥狀(正確答案)C、診療經(jīng)過及結(jié)果(正確答案)D、與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果(正確答案)E、性別、年齡、職業(yè)6、住院志的書寫形式包括（）A、入院記錄(正確答案)B、再次或多次入院記錄(正確答案)C、24小時內(nèi)入出院記錄(正確答案)D、24小時內(nèi)入院死亡記錄(正確答案)E、死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（）A、名稱(正確答案)B、型號(正確答案)C、使用數(shù)量(正確答案)D、廠家(正確答案)E、地址8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）A、疾病的診斷(正確答案)B、疾病的治療(正確答案)C、死亡原因(正確答案)D、死亡診斷(正確答案)E、死亡時間9、輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）A、住院病歷號(正確答案)B、診斷(正確答案)C、輸血指征(正確答案)D、輸血前有關(guān)檢查(正確答案)E、醫(yī)師簽名并填寫日期(正確答案)10、門診病歷包含（）A、病歷首頁(正確答案)B、病歷記錄(正確答案)C、醫(yī)學(xué)影像檢查報告單(正確答案)D、檢驗報告單(正確答案)E、心電圖報告單(正確答案)三、判斷題:1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。[判斷題]對錯(正確答案)2、主訴書寫字數(shù)應(yīng)不超過18個字。[判斷題]對錯(正確答案)3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。[判斷題]對(正確答案)錯4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別。[判斷題]對錯(正確答案)5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但必須由經(jīng)治醫(yī)師審核簽名。[判斷題]對(正確答案)錯6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。[判斷題]對錯(正確答案)7、病危(重)通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。[判斷題]對(正確答案)錯