醫(yī)院外科系統(tǒng)醫(yī)療技術操作規(guī)程

醫(yī)院外科系統(tǒng)醫(yī)療技術操作規(guī)程胸腔閉式引流術1適應癥(一)急性膿胸及部分慢性膿胸仍有胸腔積膿者。(二)胸部開放或閉合性損傷，肺及其它胸腔大手術后。2術前準備(一)根據體征或胸部X線、超聲檢查，確定胸腔積液積氣部位，并在胸壁上予以標記，以利于術中定位。(二)術前應向病友介紹手術概要，爭取配合，危重病人應向家屬說明病情。(三)術前應給予適量鎮(zhèn)靜劑。3手術注意點：(一)患者取斜坡或側臥位，局麻。(二)在原胸壁標記處作胸腔穿刺，確定位置后，一般取6—8肋間或合適的最低位引流，單純氣胸應在鎖骨中線第二肋間放引流管，置引流管于胸腔后，將其固定于皮膚上，末端接水封瓶。(三)引流管放入胸腔之長度一般不超過45cm。(四)術中應取胸腔積液作常規(guī)檢查、細菌培養(yǎng)并測定藥物敏感度。4術后處理(一)保持引流管通暢。(二)首次排液排氣量應適量，如發(fā)現(xiàn)病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困難等縱膈擺動征時立即停止，并予以適當處理，待情況穩(wěn)定后再分次排液排氣，以保證充分引流。(三)逐日記錄引流的數(shù)量和性質，鼓勵病人深呼吸及咳嗽，促進肺擴張，幫助病人變換體位，以利引流。(四)定期胸透，了解胸腔引流情況。胸腔減壓術

1適應癥：(一)外傷性張力氣胸，胸腔大量積氣，引起呼吸困難者。(二)自發(fā)性張力性氣胸，經胸穿不能緩解癥狀者。2手術注意點：(一)急救時可末端有瓣膜裝置(橡皮手指套)，一端用線扎于針頭，盲端剪一小孔，或連接置于水封瓶中之排氣管的針頭，于鎖骨中線第二肋間刺入胸腔并固定之，進行排氣。(二)情況許可時應作胸腔置管閉式引流。氣管導管吸引術

1適應癥：凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者，均可行氣管導管吸痰，以保持呼吸道通暢，防治肺部并發(fā)癥。2方法：使患者頭部稍向后仰，用適當?shù)南緦蚬苡杀强撞迦?，經咽喉進入氣管，并上下移動，開動連接導管的吸引器吸除分泌物，每次以3—5分鐘為宜。心臟按摩術

1適應癥：各種創(chuàng)傷、電擊、窒息、麻醉手術、心導管術、心血管造影術及休克所致的循環(huán)驟停(如心室纖顫、反射性心跳驟停、心縮失效)，應立即作人工呼吸，爭取時間作氣管內插管術，同時進行心臟按摩。2方法：(一)胸外心臟按摩術：患者平臥，術者雙手加壓于胸骨，使之下陷3—5cm，隨之放松，每分鐘60—70次，至心跳恢復為止。(二)胸內心臟按摩術：患者平臥或稍向右側臥位，經第四肋間常規(guī)進胸，必要時切開心包。用單手或雙手以80次/分的速度按壓心臟。在按摩的同時用“三聯(lián)針”心內注射，亦可以配合使用心臟電擊起搏除顫。待心搏恢復，血壓回升后即可停止按摩，心電圖提示竇性心律后常規(guī)關胸。在上腹部手術中，如遇到循環(huán)驟停時，可以從膈下按摩心臟，維持循環(huán)，并適時開胸按摩心臟。3注意事項：(一)心臟按摩必須及時、有效。因此開胸按摩的時間應在心音消失后3—5分鐘內進行。(二)開胸按摩心臟應力求用力均勻，不應過分牽動心臟。有病變的心臟慎防擠破。(三)電擊傷忌用腎上腺素。4術后處理：嚴密觀察血壓、脈搏。使用抗菌素預防感染。糾正水電解質失衡，但輸液量應控制。給氧吸入。記出入水量。腦室穿刺術

1適應癥：1)主要應用于作腦室造影。2)測量腦室內壓力和腦脊液成分的變化。3)用于搶救由后顱凹或中線結構占位性病變引起的腦疝。2方法1)手術前剃頭，當日晨禁食。2)依照病人情況給予鎮(zhèn)靜劑。3)一般應用于側腦室前角穿刺，小兒可用前囟穿刺，緊急情況下可用經眶穿刺。3側腦室前角穿刺：1)仰臥位，劃線，一般取右側。位置在矢狀縫外2-5cm與冠狀縫(眉間上13cm)前2-5cm交點處，消毒、鋪巾、局麻。2)縱切口直達骨膜，牽開，鉆孔，電凝硬腦膜并“十”字切口。3)電凝蛛網膜后，腦針垂直刺向雙外耳孔連線的方向，進針4—6cm，獲清楚的突破感即為進入腦室，記錄進針深度。4)拔出腦針后，放入“8”號尿管或硅膠管(注意不要快速放出腦脊液)進入腦室部分不超過3—4cm，腦脊液引流通暢后，自切口旁另切一小口自皮膚引出、固定，縫合原切口。5)也可用顱錐穿刺法。6)導管連接腦室引流瓶，置于腦室上方10cm，嚴密觀察病情變化。腦室造影術

1適應癥：疑中線或后顱凹占位性病變，腦血管造影為腦積水癥者。2禁忌癥：無急診開顱的手術條件及技術者。3方法及注意事項：1)術前禁食，作碘過敏試驗。2)患者取仰臥位，頭低15—30°(眶耳線)，經腦室引流管注入Conray5cc和空氣(可酌情增減)，緩緩搖頭3—5次，使碘油均勻彌散入左右側腦室。然后，中立位，將頭部緩慢抬起，充盈導水管和四腦室。3)仰臥后，于注藥5分鐘內投照正側位照片二張。4)若疑為三腦室前部占位病變，加攝頭低、俯臥側位片一張。5)注藥前要仔細區(qū)分引流物是否在腦室內，若不能抽出腦脊液，或不通暢呈活塞狀者，不能注藥。以防藥物進入腦內或蛛網膜下腔。6)術后開放引流管，嚴密觀察病情變化。頸總動脈造影術

1適應癥1)幕上占位病變。如：額葉、顳葉、頂葉、鞍區(qū)占位病變。2)腦血管疾?。喝顼B內動脈瘤、動靜脈畸形和腦血管栓塞等。2禁忌癥1)碘過敏及嚴重心腎機能不全者。2)出凝血機能不良者。3)腦出血、蛛網膜下腔出血、腦栓塞的急性期，以及明顯動脈硬化為相對禁忌癥。3方法及注意事項：1)術前作碘過敏試驗。2)一般局麻，小兒及不合作者全麻。3)仰臥，肩下微墊高，頭稍后仰。4)頸部消毒鋪無菌巾，常規(guī)用直接穿刺導管法。5)右側造影者，術者站在患者右側，左側者則站在頭端。穿刺部位選擇在胸鎖乳突肌內緣甲狀軟骨下緣水平處，左手食、中指固定頸總動脈，右手持穿刺針刺入皮膚皮下，穿刺針連接塑料管和20cc注射器，并充滿生理鹽水。針頭對準血管下壓，在血管搏動完全消失時，說明頸總動脈在穿刺針頭之下右手持針迅猛穿刺，將針尖內的軟組織沖擊。在左手壓迫下，右手緩慢旋轉退針，有鮮紅色血液呈搏動狀自穿刺針經導管涌入注射器時，為針端正在血管腔內，將穿刺針再向血管內續(xù)入2—3cm，壓迫、固定。6)保持導管及注射器內無血，隨時觀察穿刺針尾部的沖擊血流，注意防止穿刺部位出血或凝血。不要過多地注入鹽水，以防腦水腫。7)用1%普魯卡因05cc稀釋至5cc，緩慢注入，防止血管痙攣。8)將60%或76%的泛影葡胺10cc稀釋至14cc，于2秒鐘內加壓注入，并在推至10cc時，發(fā)出信號立即攝影為頸動脈造影之動脈期，正側位各一張。必要時，于注藥后6秒鐘或8秒鐘攝影為靜脈期及靜脈竇期。(分次完成，有自動換片裝置時可一次完成)。9)攝影滿意后，拔出穿刺針，壓迫穿刺部位止血5—10分鐘。10)每次造影劑的總劑量，不得超過60cc，濃度不能大于50%。術后血腫壓迫氣管時，要妥善處理。椎管造影術

1適應癥與禁忌癥：經腦脊液檢查和動力學檢查，所有椎管內梗阻或部分梗阻者，都是適應癥，(估計手術治療可能性不大者不應濫用)。椎管內出血及碘過敏者禁忌。2方法及注意事項：1)術前作碘過敏試驗。2)腰椎穿刺成功后，將碘苯酯3cc一次連續(xù)注入蛛網膜下腔，不要分散成點滴狀。3)變換體位，在透視下觀察碘油在椎管內的流動情況，發(fā)現(xiàn)梗阻部位時，攝正側位片各一張。4)當日觀察不滿意時，次日或數(shù)日后可重復透視或攝片。5)造影后，不需手術者，目前造影劑質量已提高，不需要重新穿刺抽出。尿道探桿檢查及尿道擴張術

1操作方法1)探查前先讓病員排尿，觀察其尿線粗細、有無分叉、射程遠近及尿程長短等，初步估計有無排尿困難、尿道有無梗阻。2)尿道檢查前局部消毒準備與導尿術同。術者帶無菌手套，由尿道口注入表面麻醉劑10ml左右，保留10分鐘即可，尿道狹窄后期反復擴張時，多不用麻醉。3)術者應于病員左側，以左手提起陰莖，使之伸直，并分開尿道口，右手持涂有石臘油的金屬探桿，輕輕放入尿道，一般用F15號探桿。當?shù)诌_尿道球部，探桿漸呈直立方向，當探桿繼續(xù)進入抵達尿道膜部時，稍遇有阻力，可請病員深呼吸使肌肉放松，隨將探桿與陰莖一起朝向兩腿間倒下，探桿就順著后尿道向膀胱內推進。退出探桿時和放入的順序相反。4)尿道擴張，與其手法相同。一般先從F15號開始，漸次調粗，如探查時遇有狹窄阻擋，不能強用暴力，而應記錄其所在部位，并改用較細的金屬探桿或絲織探條。嚴重狹窄病例，應采用細軟的探絲引導后進行擴張。2注意事項：1)尿道探查或尿道擴張都不宜用過細的探扦，因細探扦頂端太尖，容易損傷尿道。也不宜使用暴力強力通過。應用探絲時尤須耐心細致，認真負責，往往需多次試探才能成功。2)尿道擴張術，每次探扦徑度只宜調增2個號碼，否則容易造成尿道損傷出血。3)擴張的間隔時間至少5—7日，以使尿道狹窄段粘膜經擴張后所發(fā)生的水腫和充血反應逐漸消退。經多次擴張后，尿道漸次增寬，擴張間隔時間也可逐漸延長。如F24號能通過(女性F26號)則可按1月、2月、3月、半年間隔，定期擴張。除非有特殊需要，否則不宜用更粗的探桿。4)每次擴張后給予抗菌素一到二日，并應適當休息，多飲水，觀察有無尿道出血。如出血嚴重，或有發(fā)熱等反應，應隨即復診。5)如擴張后出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛，嚴重出血等反應者，則在2—4周內暫停擴張。下次擴張前應仔細檢查，證實急性炎癥確已消退，方可再行擴張。膀胱鏡檢查術

1適應癥：1)泌尿系統(tǒng)的病變用其它檢查方法不能明確診斷其病變性質、部位和范圍，且需要了解和觀察膀胱內部情況者。2)需要進行輸尿管插管，以備逆行性尿路造影，或收集腎盂尿液，測定一側腎功能，或盆腔手術的手術前準備。3)需經膀胱進行治療操作者，如取出異物、碎石、電灼、電切、輸尿管擴張、向腎盂內灌注藥物、采取膀胱內活體組織標本等。2禁忌癥：1)泌尿生殖系有急性感染時。2)包莖、尿道狹窄、尿道內結石嵌頓等，無法插入膀胱鏡者。3)由于骨關節(jié)疾病、體位異常，不能進行檢查者。4)以下情況屬于相對禁忌：如妊娠三個月以上，體質衰弱，腎功能嚴重減退而有尿毒癥征象，高血壓而心臟功能不佳，以及膀胱容量小于60ml時。3操作方法：(一)膀胱鏡檢查法：1)病員截石位，兩髖屈曲外展，兩腿放在檢查臺的下肢架上，臀部和檢查臺邊緣平，如過于突出臺面，易使尿道緊張。2)檢查者常規(guī)刷手戴無菌手套，如需進行插管術或作其它膀胱手術操作者，應穿無菌手術衣。3)病員外陰部尿道口先后用肥皂水、溫開水，然后用硝甲酚汞酊或1/1000新潔爾滅溶液消毒，消毒時以尿道口為中心，男性遇有包皮過長，應將其翻轉暴露陰莖頭，并清洗包皮積垢。4)用無菌巾分別鋪在臀下，兩側下肢和下腹部，男性暴露陰莖，女性只暴露外陰部。5)一般采用尿道粘膜表面麻醉，男性常用1%地卡因、1%重碳酸鈉溶液各10ml等量混合，注入尿道，并以陰莖夾夾住陰莖頭下方約10分鐘。女性則用小棉簽蘸地卡因后，插入尿道約10分鐘。6)復查并拭擦膀胱鏡及各項零件，接配沖洗裝置，調節(jié)光源亮度，由弱而強，至燈泡出現(xiàn)適當亮度為止。7)先用尿道探桿探查尿道有無阻塞及狹窄，而后如用尿道探子檢查術一樣，輕柔地借助膀胱鏡本身重力順利到達尿道球部。接著用左手托起會陰，使膀胱鏡鞘前端通過尿道膜部，再用右手將膀胱鏡鞘朝水平方向倒下，順后尿道推入膀胱。8)膀胱鏡鞘進入膀胱后，就可自由旋動。抽出閉孔器，排空殘余尿，用量杯盛好，測其量。觀察其混濁度，有無血塊或壞死組織等。注入沖洗液，反復沖洗至澄清為止。當注入膀胱內的液量達到病員感覺膀胱脹滿有尿意時，就表示膀胱的容量。9)插入觀察鏡，鏡面應和鏡鞘開窗的示向標一致，鎖住鏡身，接上電源。沖洗液一般注入200ml為宜。10)進行系統(tǒng)地、全面觀察：先將膀胱鏡推向三角區(qū)盡端，然后沿鏡的軸心，邊旋轉邊觀察，經旋轉360度一周，將膀胱鏡逐漸拉出，每拉出一定距離，再旋轉360度一次，也同時觀察一周，一直檢查到膀胱頸部，要所有部位都觀察到。(二)輸尿管插管術：1)膀胱鏡常規(guī)窺察后找到兩側輸尿管開口，即換用手術鏡，附裝兩根輸尿管導管，循輸尿管間嵴找到輸尿管開口，借升降板旋轉以調節(jié)導管方向，使之對準輸尿管開口，將導管緩緩插入。2)一般先插健側，后插患側，插導管時，膀胱鏡軸應與輸尿管的方向一致。但輸尿管開口有成角畸形時，往往須將膀胱鏡前端作各個方向轉動試探，同時將導管邊旋轉邊推送，方能插入。3)導管前進過程中如遇有阻擋，應記錄其阻擋部位，并注視導管是否盤曲在膀胱內。4)為了避免導管后端被檢查者面部接觸而沾污，可由助手將后端提起。如不嚴格執(zhí)行無菌操作，可引起上行感染。5)正常成年男性插至27cm，女性插至25cm，導管進入腎盂，就可見有腎盂尿間斷滴出。如導管內尿液持續(xù)不斷很快流出，則表示有腎盂積水。但也可能導管未插至腎盂而盤曲存留于膀胱內，應注意觀察核實。6)如需留置導管，則先后退出插導管手術鏡和鏡鞘時，注意防止將導管帶出。注意標明左右側別，如需收集腎盂尿，可由導管末端各接無菌試管，以備檢驗。7)即使輸尿管開口易于辨認，為觀察兩側腎功能應在插管前先靜脈注射04%青霉胭脂5ml，待噴出藍色后再進行插管。泌尿系外科X線檢查術

1攝片前的一般準備：1)攝片前二天進行清淡飲食，禁服碘、鉍等藥。2)攝片前一天晚8點服蓖麻油20—30毫升。3)攝片當日不進早餐，并于攝片前2小時用生理鹽水1500ml-2000ml灌腸。盡量排空大便。4)攝片前二天服藥用炭心片09克，一日三次。檢查前一日，番瀉葉3克、青皮6克沖服(400ml)不用灌腸。排泄性尿路造影術(IVP)

1術前準備1)按常規(guī)作腸道準備2)碘過敏試驗①口服試驗：10%碘化鉀10毫升，一日三次，連服三天。②靜脈試驗：以造影劑1毫升作靜脈注射，10—15分鐘內發(fā)生胸悶、咳嗽、氣短、嘔吐、惡心、蕁麻疹，甚至休克者為陽性。2造影劑用量：成人一般用60—70%造影劑20ml，如7分鐘、15分鐘顯影不良時，可再注射20毫升。3操作方法：1)常規(guī)排泄性尿路造影①病員仰臥在X線檢查臺上。②在恥骨上、下腹部兩側壓迫輸尿管，以阻止造影劑流入膀胱內。③靜脈注射造影劑后7分鐘、15分鐘各攝片一張，以觀察腎盂、腎盞顯影情況。如顯影滿意，則解除壓迫再攝一張包括全尿路的照片，如顯影不滿意，攝片時間可延長到30分鐘、60分鐘、90分鐘，最長的到120分鐘，直到顯影滿足診斷要求為止。④如懷疑腎下垂者，攝全尿路片時應將X線檢查臺呈直斜坡位后，才解除壓迫，攝片，好觀察腎臟位置情況。⑤如嬰幼兒靜注有困難時，可將造影劑以N·S稀釋四倍，分兩肩胛部皮下注射，注射后30、60及90分鐘各攝一片。2)大劑量靜脈滴注尿路造影①50%泛影鈉100毫升(2ml/kg)，最大劑量不得超過140毫升加等量5%葡萄糖液，快速靜脈滴注，于10分鐘內滴完。②造影劑滴完后，5、10、20及30分鐘攝片，最后攝全尿路片。必要時2、7、12或24小時后延遲攝片。逆行性腎盂造影術(RGP)

1適應癥：1)與排泄性尿路造影相同2)因腎功能不良排泄性尿路顯影效果欠佳者2禁忌癥：1)尿路狹窄或急性炎癥者。2)膀胱感染，嚴重攣縮者。3)全身情況衰竭者，腎功能衰竭者。3操作方法：1)病員仰臥X線檢查臺上。2)用125%碘化鈉，由兩側輸尿管導管分別注入，注入量一般為8—10毫升，造影劑內加入1%普魯卡因1—2毫升，可減輕碘化鈉對腎盂的刺激。造影劑注入一定量時，患者感覺兩腎區(qū)脹痛時，速度減慢，此時讓患者暫停呼吸立即攝片。3)待片洗出初讀后考慮是否需要重新攝片，并斟酌增減劑量。4)注入造影劑時壓力不宜過高(不超過30毫米汞柱)，速度不宜過快，劑量也不宜過多，以免造影劑從腎乳頭外溢至腎直管、靜脈或淋巴管，引起逆流影響診斷。腎盂穿刺造影術

1適應癥：1)經排泄性腎盂造影，尚不能肯定診斷，或發(fā)現(xiàn)一側腎功能嚴重障礙，可疑為腎盂積水或積膿，而不能作逆行腎盞造影時。2)腎盂積水患者，需要確定梗阻性質、部位；需要顯示全部積水情況，而排泄性或逆行性造影失敗或禁忌者。3)腸管代膀胱術后梗阻，不能作逆行造影者。4)幼兒腎盂積水，排泄性尿路造影顯影不清晰，而逆行性造影有困難者。2禁忌癥：1)全身情況不佳或有尿毒癥者。2)腎區(qū)局部皮膚有感染者。3操作方法：1)術前準備與一般排泄性尿路造影相同。2)病人取側或坐位。兩側穿刺者，取伏臥位。3)常規(guī)消毒皮膚，局部麻醉。4)用15厘米長的18號穿刺針，于12肋緣下肋脊角處，相當于1—2腰椎棘突旁開6—9厘米的范圍內，并根據X線平片作好定位，穿刺深度為5—65厘米，抽尿15—30毫升，作涂片培養(yǎng)，檢查結核桿菌或癌細胞。然后慢慢注入10—15毫升造影劑后攝片。如果顯影不佳，可重行注入造影劑。在造影滿意后，才能拔去穿刺針。5)造影完畢后，必須抽出腎盂內的造影劑，以免刺激或造影劑從針孔外溢而引起腎周圍感染。膀胱及尿道造影術

1膀胱造影操作方法：1)術前灌腸以排除腸內的糞便和積氣。2)在無菌操作下插入導尿管，測定膀胱容量。3)如有必要時可先攝片。4)經尿管注入6%碘化鈉液150—200毫升，兒童酌減。在透視下定位并攝片。5)膀胱腫瘤、憩室等攝片后放出造影劑，再注入氧氣100—150毫升，行膀胱充氣造影。6)膀胱腫瘤，還可施行膀胱周圍充氣造影。方法是從恥骨上注氧氣于膀胱前間隙。氣量以500—800毫升為宜。轉變體位使氣體均勻彌散于膀胱周圍。如與膀胱內充氣造影相結合，并斷層攝片，以觀察膀胱壁厚度及腫瘤浸潤范圍等，提高診斷價值。7)造影完畢后，排出造影劑，并用生理鹽水沖洗以減少刺激。2尿路造影操作方法：1)在無菌操作下插入導尿管，將6%碘化鈉液100毫升，注入膀胱內，拔除尿管，在排尿狀態(tài)下，攝取尿道X線片。如用陰莖夾或手夾住尿道外口，阻止造影劑流出，讓患者排尿，尿道充盈后攝片，此法適用于檢查后尿道病變。2)在無菌操作下，用甘油注射器緊抵尿道口，將造影劑緩慢注入尿道內，防止外溢。注入約15毫升時攝片。此法后尿道充盈較差，所以只適用于插尿管困難的或前尿道狹窄者。輸精管及精囊造影術

1術前應備皮、灌腸，并排空膀胱。2仰臥在X線檢查臺上，皮膚消毒、局麻后，切開陰囊游離輸精管1—2厘米，向精囊側插入針頭或塑料管，徐徐注入造影劑2—3毫升，攝取前后位，矢狀15度斜位，右前或左前斜位片。3顯影滿意后，才拔出針頭，縫合切口。4造影前先攝平片，以排除前列腺、后尿道結石或鈣化陰影，以免與造影劑混淆。腹膜后充氣造影術

1適應癥：1)腎上腺增生或腫瘤2)腎臟腫瘤3)腹膜后腫塊2操作方法：1)術前灌腸及備皮2)病員頭低位，俯臥或側臥，常規(guī)消毒皮膚及鋪洞巾。3)局麻，術者左手食指伸入肛門，右手執(zhí)20號腰穿針，由肛門與尾骨尖之間皮膚刺入，在直腸與骶骨間隙前進約6—7厘米。4)拔出針芯，抽吸無回血，接上三通針頭，側方接氧氣瓶，后方接100毫升注射器，檢查各處勿使漏氣，開始注氣。開始稍有阻力，以后阻力消失。5)注氣量：按15—20毫升/公斤體重計算。注氣后，可有腰酸及輕度腹脹感。6)拔出針頭，透視查看氣體彌散情況，必要時可讓病人起坐3分鐘。待兩腎區(qū)充氣良好時，攝前后位、側位或斜位片。7)腹膜后充氣與腎盂造影聯(lián)合應用，如采用斷層攝片，診斷價值更高。8)術后臥床3天，以防氣體升入縱膈壓迫引起呼吸困難。肝穿刺膽道造影術

對阻塞性黃疸病人的原因，部位及程度的診斷較為困難，因這類病人多數(shù)屬于肝功能不良或肝外膽道異常的病例，故排泄性膽道造影受到一定限制，如膽紅質大于3mg%的人，排泄性膽道造影基本上不能顯影，而膽管下端括約肌功能失調(松弛)特別是已經作過Oddis括約肌切開或成形術的病人，或膽總管十二指腸吻合的病人，因不能使造影劑保留于膽道內，很難獲得清晰的影像。膽囊造影不能顯影時，只能判斷膽囊無功能或膽囊管有梗阻，難以肯定病變的原因和性質。而經肝穿刺膽道造影，可不受這些條件的限制，顯示清晰和完整的膽道影像。如果多次穿刺失敗則提示膽管不擴大，從而直接或間接地提供了有肝膽疾患的診斷證據，可協(xié)助非外科性肝膽疾病的診斷。經皮肝穿刺膽道造影術(PTC)

1適應癥：1)膽總管、肝內膽管的先天性畸形。2)肝內、外膽道結石。3)膽道內、外腫瘤阻塞或壓迫。4)多次膽道手術后綜合癥或有膽管損傷、狹窄引起肝內膽管的擴張。5)原因不明的膽絞痛。6)排泄性膽道造影或逆行胰管造影失敗或影像模糊不能確診者。7)對一些病史上有過黃疸，而現(xiàn)在已基本或完全消退，但仍懷疑其膽道有不完全梗阻者。2禁忌癥：1)有出血傾向者，或凝血酶元時間低于12%者。2)對碘及造影劑過敏者。3)高熱或持續(xù)發(fā)熱38℃左右，(因膽道感染而發(fā)熱的病人則并非絕對禁忌，但在作PTC或OTC時需考慮置管引流)。4)一般情況太差或嚴重貧血。5)心、肝、腎功能有嚴重損害者。6)極度黃疸，合并有腹水者(有少量腹水并非絕對禁忌)。7)嚴重的絞痛發(fā)作，剛停止者。8)不準備和不能耐受手術者。3術前準備1)測定凝血時間和凝血酶元時間。2)碘過敏試驗。3)普魯卡因過敏試驗。4)術前兩天肌注止血劑，維生素K１及安絡血各10mg，一日2次。5)術前兩天使用抗菌素，(青霉素80萬U鏈霉素05g或慶大霉素8萬U)，一日兩次。6)訓練病人暫停呼吸。7)檢查當天禁食。8)檢查當天灌腸。9)術前半小時肌注巴比妥鈉01g或安定10mg。4造影方法：經皮肝穿刺膽道造影的途徑可分三類，即前徑路、后徑路及側徑路，目前從側徑路使用者較多，成功率較前兩者為高。患者平臥于X線診斷臺上，右側胸部常規(guī)消毒及鋪巾，取右腋中線與第6、8肋間交界處為穿刺點，取何肋間視肝臟的位置高低而定，用1%普魯卡因局部麻醉，囑病人暫停呼吸片刻，以PTC針7號腰穿針(長8cm)代替，針向劍突方向水平刺入肝組織，其深度視病人的胸圍寬度而定，一般8—10cm已足夠，接上5ml注射器，邊吸邊向后退，如進入膽管即可抽出膽液，膽液的顏色可分為深綠色、黃色、無色或稍帶血性，取少許作細菌培養(yǎng)，然后可緩慢地注入造影劑20—40ml，(25%膽影葡胺或30—38%泛影葡胺)拔除穿刺針后，在X線平臺上將病人向左移動一周攝正位和左前斜位X線相。如未穿刺到膽管可變換穿刺點再穿刺，經多次改變方向及穿刺后仍未能刺入膽管，則宜中止操作，必要時可待3—5天后再穿刺。5術后處理1)術后臥床休息一天。2)術后禁食一天，可給靜脈輸液。3)繼續(xù)使用抗菌素和止血劑3—5天。4)嚴密觀察血壓、脈搏和體溫的變化。5)注意腹部情況，有無內出血或膽汁性腹膜炎的發(fā)生。6)如內出血或膽汁性腹膜炎發(fā)生后應立即施行手術。經腹小切口開放性肝穿刺膽道造影術(OTC)

1術前準備，術后處理及適應癥同PTC。2造影方法：患者平臥于X線檢查臺上，上腹部皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，1%普魯卡因局部麻醉于上腹劍突下正中線作一長約3cm的縱切口，切開腹白線及腹膜，顯露肝右外葉之下部，選用長度為25cm，外徑15mm，內徑1mm配有鋼絲連接針芯，(長15cm)的聚氟乙烯導管，以30°—45°角度刺入肝左外葉，針刺方向應指右肝中央區(qū)域，刺入深度10—12cm，拔出針芯接上5ml注射器，邊吸邊退，如抽得血液可退出少許，當進入膽管即可抽出膽液，或聚乙烯管內為血性膽液(色澤較血性液稍淡)，混有血液的膽汁帶有粘絲特性，滴于紗布上可見血跡周圍呈黃色，用生理鹽水沖洗后再抽吸，可吸出為黃色膽汁，此時退管時血液進入膽道所致，此時注入造影劑(25%—50%，膽影葡胺20—40ml)，即取正位，左前或右前斜位攝片，閱片后認為造影滿意，盡量抽出造影劑以減低膽道內壓避免術后藥物刺激反應，最后拔出導管，肝表面穿刺孔處用4號絲線縫合一針，可防止出血及膽汁外漏，如果需要肝臟組織學診斷，可在直視下采取活檢，創(chuàng)面應予縫合，如造影確診為膽道或胰頭部惡性腫瘤，則可考慮同時進行經胃右網膜靜脈插管作門靜脈造影，借以了解門靜脈系統(tǒng)有無累及。造影完畢切口逐層縫合。血管造影術

血管造影是項復雜、對病人有一定痛苦及危險性的檢查方法，因此要求術前充分準備，以求得造影的成功。1術前準備1)對造影的用具作仔細檢查，以防臨時失誤。2)對病人的準備：①對病人解釋造影過程，解除病人顧慮，取得合作。②術前3—4小時禁食。③造影穿刺或切開區(qū)的皮膚準備。④造影前半小時口服魯米那01克或肌注苯巴比妥鈉01克。⑤如果作腹部血管造影應先服瀉藥或清潔灌腸。⑥造影前應作造影劑之過敏試驗，常用1ml的造影劑靜脈注入，如有面色蒼白、盜汗、惡心、嘔吐、皮疹、心動過速等癥狀出現(xiàn)應視為過敏反應，不可作造影。2適應癥：1)血管病變，如狹窄、血栓形成、動脈瘤、動靜脈瘺、血管瘤等。2)血管發(fā)育上的改變：如畸形、缺如、異常分枝等。3)血管外傷。4)軟組織病變或器官病變：如軟組織腫塊的診斷和鑒別診斷，某些器官的病變如肺隔離癥、腎動脈狹窄、腫瘤、肝內腫瘤等的診斷。5)手術前對病變血管近端和遠端、側枝循環(huán)情況的了解，以作血管結扎切除，或移植的準備。手術后隨防觀察血管的通暢度等。3禁忌癥：1)對造影劑有過敏反應者。2)嚴重的腎功能衰竭，血尿素氮過高，中等度蛋白尿或尿少、尿閉等。3)嚴重的肝臟功能衰竭。4)毒性甲狀腺腫。5)心臟功能代償不全，有心力衰竭而臨床表現(xiàn)嚴重者。6)出血素質(血友病)或在抗凝血治療中。7)其它禁忌癥，如穿刺部位有炎癥等。8)嚴重的高血壓病。4造影劑的選擇造影劑種類很多，目前應用的有76%、60%泛影葡胺。大動脈造影時一般用50—70%濃度的造影劑40—60ml(1ml/kg)四肢血管造影時為了減輕局部疼痛和防止動脈痙攣，因此采用30—50%的濃度，上肢用20-30ml，下肢用30—40ml。5造影方法動脈造影：1)經皮穿刺(或切開)股動脈造影：股動脈在腹股溝韌帶下方的最淺部位，且易固定。2)仰臥、肢體稍外展、外旋，將膠片置于拍攝部位下面，病變部位為X線照射中心。3)局麻后，手指壓于動脈搏動的兩側以固定血管，用動脈穿刺針與肋下角成60°角，沿股動脈走向，推進針頭至觸及動脈搏動時，快速刺入動脈(必要時可貫穿動脈)，如果穿刺針已在動脈腔內，則有搏動性鮮血涌出，(如無血出來，可能已貫穿動脈，則可將針套緩慢退出到有鮮血涌出為止)，然后將已在動脈內的套針裝上針芯，使接頭放低，接近皮膚，向前推進1—2毫米固定。4)先注射1%普魯卡因5—10ml然后在2—4秒內將造影劑全部注入，在注入容量的2/3后立即攝片一張，快速換片攝第二張。5)注射完畢后，再用1%普魯卡因溶液10ml左右緩慢注入，等待洗片，如顯影不佳，可重復造影一次(重復造影的間隔時間至少在30分鐘以上)。如造影滿意，即可拔出套針，在穿刺部位加壓5—10分鐘以免形成血腫。6經皮穿刺肱動脈造影：除以下幾點外，基本上和經皮穿刺股動脈造影相同。1)上肢外旋，掌心向上。2)在肘以上10—15cm處上臂內側肱二頭肌與肱三頭肌之間，以捫診法定出肱動脈位置。3)針頭方向可向近心端或遠心端，注射造影劑時，壓迫穿刺點近端動脈。4)由于肱動脈較難固定，附近又有重要神經因而不易成功，有時造成神經損傷，為避免上述情況發(fā)生，可采用切開